安全生产标准化精选全套表格汇编

1、安全生产标准化表格汇编第一部分：目标年度安全生产目标与指标分解分布表安全生产方针审查记录表安全生产目标与指标实现检查记录安全生产目标与指标完成效果评估报告第二部分：组织、机构和职责专（兼）安全管理人员名单安全生产责任制考核表会议纪要会议签到表安全培训签到表第三部分：安全生产投入年度安全生产经费使用计划年度安全生产费用投入台账年度安全生产费用投入台账年度安全生产费用投入台账安全生产费用审批表安全认可与奖励审批表第四部分：安全生产法律法规与其他要求适用法律、法规和其他要求清单法律、法规和其他要求适用性评价表法律、法规以及其他要求符合性评价表安全生产规章制度、操作规程评审表安全生产规章制度、操作规程

2、评审、修订计划安全生产规章制度、操作规程评审、修订记录台帐安全生产文件资料记录档案归档台帐第五部分：教育培训员工安全生产培训需求调查表员工安全生产培训效果评价报告三级安全教育流转卡转岗、离岗与四新安全教育流转卡三级安全教育培训签到记录表特种作业人员安全生产培训教育台帐 特种作业、安全生产相关人员花名册 特种作业人员安全生产培训教育台帐 第六部分：生产设施设备供配电系统巡检记录表空气压缩机日常检查及运行记录设备事故调查记录设备安装、调试、验收记录表设备故障（缺陷）记录表设备报废申请单设备设施润滑记录表设备设施检查维修记录设备设施维护保养记录设备设施异常情况登记表设备设施维修申请单作业场所室内照度

3、检测记录工作场所（界）噪声测量记录灭火器点检记录表消火栓点检记录表急救箱点检记录表洗眼器/淋浴器点检记录表空气呼吸器点检记录表应急救援器材点检记录表危险化学品仓库检查记录表厂区高、低压配电系统安全点检表厂区气体供应系统安全点检表消防应急救援器材台帐外部安全投诉记录台帐第七部分：作业安全动火作业许可电气作业许可高处作业许可吊装/起重作业许可受限空间作业许可破土作业许可特种设备检修作业许可消控室交接班记录劳动防护用品领用登记表特殊标志登记申请书入厂安全须知承包商安全培训与承诺书施工安全纪律承诺书相关方作业行为风险评估表承包商进出登记表第八部分：隐患排查和治理安全检查记录表安全隐患限期整改通知书隐患

4、登记档案纠正与预防措施实施记录纠正与预防措施实施跟踪表隐患汇总登记台帐重大隐患治理情况验证及效果评估表事故隐患排查治理情况统计分析表第九部分：重大危险源危险源辨识及风险评价表重大危险源清单危险源辨识关键任务清单岗位工作任务风险单安全生产关键任务作业指导书清单安全生产关键任务观察记录表重大危险源检查记录表第十部分：职业健康职业危害因素识别记录表员工职业卫生监护档案职业健康安全检查表职业病危害因素告知书岗位作业安全分析表第十一部分：应急救援应急救预案评审表应急设备及物资清单应急演练综合记录表应急演练组织与实施过程评估表应急演习疏散情况记录表应急演习疏散集合时间记录表应急演习成绩汇总表消防应急演习人

5、员提报表消防应急演习不参加人员名单第十二部分：事故报告和调查处理事故、事件报告登记表事故、事件调查报告表事故、事件统计台帐（含工余）第十三部分：绩效评定和持续改进安全绩效监测内容与计划表安全生产责任制绩效考核评估检查表-5 -第一部分：目标年度安全生产目标与指标分解分布表iT-l、，、 , 部 门项J一财务部管理处资材处市场与 销售处信管与 生产处体系管 理处厂务处外延处芯片处 （前段）芯片处（后 段）备注较、重大工伤事故做到 “七个为零”（一票否决项）1.死亡及重伤（含交通责任）事故为零；2.重大火灾（爆炸）事故为零；3.重大设备事故为零；4.重大责任事故为 零；5.重大环境污染事故为零；6

6、.食品中毒（急性中毒） 事故为零；7.职工职业病发病率为零基础环安卫工作须做到 “四个达标”（一票否决项）1 .员工安全生产教育培训率为100尬标2 .特种作业持证上岗率为 100炕标3 .事故隐患整改率为100炮标4 .工作场所危害因素达标率为100%i标非统计上 报事故（一般事 故、伤害 事故和非 公司责任 的厂外交 通事故）一般事故制造部门 管理部门一般事故0 2起/月，5起/年；一般事故0 1起/月，& 2起/年；伤害事故制造部门 管理部门轻伤事故0 2起/月，& 5起/年；一般事故0 1起/月，3起/年治安事件小于10人的治安事件0 2起/月， 10起/年；大于10人

7、的治安事件0 1起/月，2起/年；（本项所指的治安事件为盗窃、斗殴或群体围厂等治安事 件）职业卫生事件 （非食堂）群体性（5人及以上）传染病（疫病）事故0 1起/月， 2 起/年（本项所指的职业卫生事件为传染病传播事件）每季度至少召开一次环安 卫专题会议从2015年01月01日到12月31日间，公司各部处（门） 需召开不少于4次环安卫专题会议，并保留会议和签到记 录。每月至少开展一次隐患排 除或环安卫检查从2015年01月01日到12月31日间，公司各部处（门） 需进行不少于12次隐患排查或专项检查，并保留检查记 录。环安卫责任状签署情况 （每年第一季度考核）环安卫责任状逐层签到车间班组长，新

8、进员工入职前需签阅 安全须知或相关安全告知、责任状。环安卫教育培训、考核和 宣传三级安全教育100阳施，考核通过率100%i标每年度的环安卫培训计划 100瘦施，考核通过率80炮标特殊（种）岗位：安全员/电工/叉车等人员持证上岗率 100%环安卫活动实施情况“安全生产100天（安康杯）”活动按公司统一计划实施每年度安全生产月（6月）宣传活动按公司统一计划实施-7 -“全国消防安全日”宣传活动按公司统一计划实施OOOOOOOOO“全国交通安全日”宣传活动按公司统一计划实施OOOOOOOOO-9 -安全生产方针审查记录表会议地点会议时间主持人参加会议人员情况姓名职务姓名职务姓名职务审查意见环安卫委

9、 员会负责 人意见签字：日期：今三月 日企业负责人意见签字：日期：今三月 日备注安全生产目标与指标实现检查记录指标年度检查人检查时间年月日预期目标和指标目标和指标实现情况检查 评价结论部门名称:部门负责人:安全生产目标与指标完成效果评估报告估的 评目为全面提升部门安全生产管理水平，提高部门标准化的落实、执行、监察及评价工作。提高员工认 真学习相关安全生产的法律、法规和规章，深刻理解和掌握标准化的内容和要求，验证安全生产目 标的符合性。部门评估日期年月日部门负责人评估人员一 一部门项 目说 明一二分数执行情况备注较、重大工伤事故做到 “七个为零”（一票否决项）1.死亡及重伤（含交通责任）事故为零

10、；2.重大火灾（爆炸）事故为零；3.重大设备事故为零；4.重大责任事故为 零；5.重大环境污染事故为零；6.食品中毒（急性中毒） 事故为零；7.职工职业病发病率为零1基础环安卫工作须做到 “四个达标”（一票否决项）1 .员工安全生产教育培训率为100尬标2 . 特种作业持证上岗率为100炕标3 . 事故隐患整改率为100炮标4 .工作场所危害因素达标率为100%i标1非统计上报 事故（一般 事故、伤害 事故和非公 司责任的厂 外交通事 故）一般事故制造部门：一般事故0 2起/月，& 5起/年；管理部门：一般事故0 1起/月，& 2起/年；9伤害事故制造部门：轻伤事故0 2起/月

11、，& 5起/年。管理部门：一般事故0 1起/月，& 3起/年；9治安事件小于10人的治安事件0 2起/月， 10起/年；6大于10人的治安事件0 1起/月，2起/年；3职业卫生事 件（非食 堂）群体性（5人及以下）传染病（疫病）事故0 1起/月， 2 起/年8每季度至少召开一次环 安卫专题会议从2015年01月01日到12月31日间，公司各部处（门） 内部需召开不少于4次环安卫专题会议，并保留会议和签到 记录。8每月至少开展一次隐患 排除或环安卫检查从2015年01月01日到12月31日间，公司各部处（门） 内部需进行不少于12次隐患排查或环安卫专项检查，并保 留检查记录。15

12、环安卫责任状签署情况 （每年第一季度考核）环安卫责任状逐层签到车间班组长，新进员工入职前需签阅 安全须知或相关安全告知、责任状。5环安卫教育培训、考核 和宣传三级安全教育100瘦施，考核通过率100炮标；保存实施 记录。8每年度的环安卫培训计划 100瘦施，考核通过率 80炮标； 保存实施记录。5特殊（种）岗位：安全员/电工/叉车/消防/危化品等人员持 证上岗率100%5环安卫活动实施情况“安全生产100天（安康杯）”活动按公司统一计划实施7每年度安全生产月（6月）宣传活动按公司统一计划实施6“全国消防安全日（11月9日）”宣传活动按公司统一计划 实施2“全国交通安全日（12月2日）”宣传活动

13、按公司统一计划 实施2不符合项（主要存在的问题）总体效果评估调整实施计划12345-11 -11 -第二部分：组织、机构和职责-13 -专（兼）安全管理人员名单序 号部门/车间班组安全责任人专（兼）安全员备注姓名职务/岗 位手机专（兼）职姓名职务/岗 位手机专（兼）职-# -安全生广责任制考核表单位名称：M：被考核人职务（职 称）所在部门职责范围考核日期责任制考核内容责任制考核情况考核结果经考核： 部门（同志）、能落实责任制内容，考核合格。考核人：年 月 日会议纪要会议主题会议时间会议地点参会人员会议主持记录人会议内容（本页/、够请附页）与会人员确认：-15 -安全培训签到表会议时间年 月日会

14、议地点主持人记录人会议主题序 号姓名部门职务序 号姓名部门职务培训时间年 月日培训地点组织部门培训讲师培训主题序 号姓名部门成绩序 号姓名部门成绩-# -18 -第三部分：安全生产投入-# -年度安全生产经费使用计划批准:会计:审核:制表:序 号费用名称1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份总计1个人安全防护用品、用具2安全设备检测费用3临时用电安全防护4设备维修保养费用5机械设备安全防护6消防设施和器材7车间现场标语横幅8安全标志标牌9车间现场急救器材及药品10事故应急预案评审、演习费用11重大危险源、重大事故隐患的评估、 整改、监控支出12环境安全监

15、测评估13安全教育培训14安全人员人工成本15其他安全专项活动费用安全生产经费总计编制单位:单位：元-21 -年度安全生产费用投入台账序 号投入 项目投入明细投入金额投入时间责任人/ 报账人1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1安全教育培 训费用主要负责人培训安全管理人员培训从业人员培训特种作业人员培训购置安全生产书籍、刊物安全教育培训器材聘请安全专家授课2劳保用品投 入情况安全帽工作服、防护服防护手套呼吸、防尘用具眼防护用具防护鞋其他3消防安全设 备维护保养 费用灭火器消防锹、消防箱消防带、阀、枪头消防栓消防系统保养、维护费用其他序 号投入 项目投入明细投入金额投入时间责任

16、人/ 报账人1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月4安全检查、检测与评价 支出防雷、防静电检测特种设备（含附件）检测安全专项、验收评价专家评审费用安全检查工具5安全设备设 施的支出费 用各种安全警示警告标志各种安全标语防雷、接地装置各类机电设备安全装置通风设备有毒有害气体检测设备安全阀、压力表等设备6应急救援器 材及应急救 援演练支出应急照明应急疏散图、疏散标识应急设备抽水泵、千斤顶等安全绳、防火毯、吸油棉等个人防护、救援器材通讯设备及器材应急药箱及器材应急救援演练支出费用序 号投入 项目投入明细投入金额投入时间责任人/ 报账人1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月1

17、2月7重大危险源 的评价及监 控支出危险源辨识与评估危险源监控支出8职业危害防 护费用通风、除尘、降噪工程费职业危害防护设备、设施购置费职业危害防护设备、设施维护费接触职业危害因素岗位员工体 检费职业危害因素检测检验费9环境保护费 用环境监测费用环境治理设备、设施购置成本环境治理设备、设施运行成本环境应急演练费用危废处置费用10其他支出费 用举办安全生产活动费用安全生产人员的物品费用安全人员工资、补贴、奖励工伤保险费用防暑降温物品的支出其他批准：会计：审核：制表:-23 -安全生产费”审批表申请部门：申请人：使用范围：计划使用金额：计划使用时间：申请部门意见：负责人：日期：年 月日环安卫课意见

18、：负责人：日期：年 月日财务部意见：负责人：日期：年 月日分管副总审核：分管副总：日期：年 月日总经理审批：总经理：日期：年 月日注：使用范围包括：1）完善、改造和维护安全防护设备、设施（如作业场所监控、监测、通风、防晒、调温、防 火、灭火、防爆、泄压、防潮、防毒、消毒、中和、防雷、防静电、防腐、防渗漏、防护围堤 或隔离操作等设施设备）支出；2）配备必要的应急救援器材、设备和现场作业人员安全防护物品支出；3）安全生产检查、检测与评价支出；4）重大危险源、重大事故隐患的评估、整改、监控支出；5）安全技能培训及进行应急救援演练支出；6）其他与安全生产直接相关的支出。安全认可与奖励审批表姓 名性别F

19、龄工 种所在单位二龄文化程度申请奖励的原因（事迹）所在班组或部门意见负责人：日期：由口 月日环安卫课意 见负责人：日期：由口 月日人力资源部意见负责人：日期：由口 月日分管副总意 见分管副总：日期：由口 月日总经理意 见总经理：日期：由口 月日-27 -第四部分：安全生产法律法规与其他要求适用法律、法规和其他要求清单序 号类别法律法规、标准及其它要求法规/标准编号生效/修订日期颁发部门来源备注批准：审核：制表:法律、法规和其他要求适用性评价表序号法律、法规及 其他要求名称适用条款适用的因素适用的岗位、工序 和区域备注批准：审核：制表:法律、法规以及其他要求符合性评价表序号适用法律、法规及 其他

20、要求名称适用条款符合性评价不符合的纠正 预防措施措施是否有效备注-31 -批准:审核:制表:安全生产规章制度、操作规程评审表制度名称评审部门主评审人评审原因口新建；口修订；口废除；口其它其他评审人 员评审意见评审人员签字：主评审人签字：日期：年 月日评审部门意 见签字：日期：年 月日分管副总意 见签字：日期：年 月日企业负责人意见（总经理）签字：日期：年 月日-# -安全生产规章制度、操作规程评审、修订计划厅P文件名称年度评 审日期计划评审日 期评审结论是否列入 修订修订情况 （条款、内容）负责部门/人安全生产规章制度、操作规程评审、修订记录台帐厅P文件名称旧版本号新版本号修订日期是否计划 内

21、修订负责部门/人备注安全生产文件资料记录档案归档台帐归档日期文件/档案编号文件/档案名称密级类别报送单位/人备注注：1.密级指“秘密、机密、绝密” ；2.类别指“发文、记录、资料、设计、图纸”等。-35 -第五部分：教育培力员工安全生产培训需求调查表部门： 姓名： 工种（职务）：序 号员工 类别需求 识别 Vx认同方式培训需求内谷课堂 授课现场座谈 提问其它 方式1一线 员 工1、操作规程2、应急程序3、工作场所特定的安全要求4、事故、事件报告程序5、岗位职责6、特定风险7、相关的法律法规要求8、个体防护用品配备和使用9、人身安全的有美知识10、防止伤害的纠正行为11、变化的要求12、风险评价

22、结果13、用工的连续性14、其它需求2管 理 层1、事故调查分析技术2、危险源辨识、风险评价和风险控制技术3、沟通技巧4、检查、审核技术5、法律依从性管理6、应急管理7、职业卫生管理8、变化管理9、其它需求3对安全 生产可 能能重 大影响 的员工1、工作中潜在的风险2、事故预防及应急响应中的职责3、依从标准化系统的重要性4、偏离制度可能的后果5、操作程序、工作说明6、其它需求说 明1、全体员工按需求填序号 1内容。2、管理层按需求填序号 1、2内容。3、对安全生产可能后重大影晌的员工按需求填序号1、3内容。4、需求回V,小需求回X。根据员工培训需求调查表识别的员工需求进行汇总，并进行分析，查找

23、出员工培训需求的原 因，然后根据员工需求制定员工培训计划。员工安全生产培训效果评价报告评价内容评价对象评价时间 及地点主持人参加人员评价标准1、适用性、实用性；2、符合性、广泛性；3、肩效性、可操作性评价方式评价结论：记录人：年 月日评价小组小组组长备 注三级安全教育流转卡姓 名：性 另IJ ：年 龄：文化程度：计划岗位：入厂时间：公司级教育内谷：得分合格情况：口合 格口不合格授课人：时间：车间级教育内容：得分合格情况：口合 格口不合格授课人：时间：班组级教育内容：得分合格情况：口合 格口不合格授课人：时间：安 全 教 育 承 诺1 .本人已接受公司系统全面的三级安全教育，学习掌握了国家生产安

24、全法、公司的安全规章制 度、岗位安全操作规程，“四不伤害”、“三违”等安全名词，已熟悉本岗位所涉及的有害因素 及危害程度，本岗位所必须遵守的各项安全制度，本岗位安全事故应急处置办法，本岗位安全 防护设施的正确使用方法。2 .本人保证在公司今后工作岗位中将严格遵守公司安全规章制度，严格按照岗位安全操作规程规 范操作，履行岗位安全职责，服从管理，认真工作做到：不伤害自已、不伤害他人和不被他人 伤害及他人不伤害他人。承诺人（签字）：年 月日环安卫管理部门确认注：1.如任何一级出现不合格情况，需重新进行对应级别的培训，请另附一张流转卡登记教育记录;2.此安全记录表由人力资源管理部门及时归入个人档案保存

25、。转岗、离岗与四新安全教育流转卡安全培训类型：口转岗培训口离岗培训口四新岗位培训口关键岗位培训姓 名：性 另：年 龄：文化程度：入厂时间：原安全教育情况：原岗位：新岗位：转/离/上岗时间：公司级教育内容：得分合格情况：口合 格口不合格授课人：时间：车间级教育内容：得分合格情况：口合 格口不合格授课人：时间：班组级教育内容：得分合格情况：口合 格口不合格授课人：时间：安 全 教 育 承 诺3 .本人已接受公司系统全面的三级安全教育，学习掌握了国家生产安全法、公司的安全规章制 度、岗位安全操作规程，“四不伤害”、“三违”等安全名词，已熟悉本岗位所涉及的有害因素 及危害程度，本岗位所必须遵守的各项安

26、全制度，本岗位安全事故应急处置办法，本岗位安全 防护设施的正确使用方法。4 .本人保证在公司今后工作岗位中将严格遵守公司安全规章制度，严格按照岗位安全操作规程规 范操作，履行岗位安全职责，服从管理，认真工作做到：不伤害自已、不伤害他人和不被他人 伤害及他人不伤害他人。承诺人（签字）：年 月日环安卫管理部门确认注：1.如任何一级出现不合格情况，需重新进行对应级别的培训，请另附一张流转卡登记教育记录;2.此安全记录表由人力资源管理部门及时归入个人档案保存。三级安全教育培训签到记录表培训日期：年 月 日序号姓名部门岗位二级安全教育签到情况备注公司级车间级班组级特种作业人员安全生产培训教育台帐序 号作

27、业种类持证人资格证书证书编号初训 时间最近复训时 间下次复训时 间-41 -特种作业、安全生产相关人员花名册序 号证件类别姓名性 别持证情况备注大 项小项证书名称证件 类别证件编号发证机构有效期取证日期复训日期特种作业人员安全生产培训教育台帐1 丁 P作业种类持证人 姓名资格证书证书编号初训时间最近复训时 间下次复训时 间备注-43 -第六部分：生产设施设备供配电系统巡检记录表系统编号巡查日期年 月日项目检查内容检查结果低压 配电 柜检 查配电屏是否清洁电器仪表是否清洁、显示正常、固定可.靠继电器、交流接触器、断路器、闸刀开关是否止常控制回路是否压接良好、标志清晰、绝缘无变色老化指示灯、按钮转换开关是否清洁、转动灵活、标志清晰、固定可靠电容无功补偿是否二相平衡、电容器温度正常、接触良好母线排是否压接良好、色标清晰、绝缘良好配电屏接地是否止常高压 配电 柜检 查操作机构是否灵活隔离开关是否触头正常、开合正常高压油开关油位是否止常母线排是否压接良好、色标清晰、绝缘良好配电屏接地是否止常变压 器检 查外观整体是否完好无损、色标清晰绝缘电阻值是否止常、绝缘良好零地接线端子是否压接良好、牢固可靠母线排含压接良好、牢固可靠绝缘子是否整体完好无损干燥剂是否有效附属 设施 的检 查门窗及防小动物设施是否止常、无严重锈蚀通风照明设施是否止常绝缘工具是否止常