心脏猝死(精)课件

1、心脏猝死(精)第一页，共四十四页。心脏猝死(精)l是由各种心脏原因所引起的，以急性症状开始(kish)1小时内骤然意识丧失为前驱的自然死亡，即不论事前存在的心脏病已被诊断已否，死亡的特征涉及其发生的时间和方式是不可预料的、快速的，并起因于自然的病理生理过程而非人为或外伤因素造成者。在发生SCD过程中，一般可有4个组成部分，即前驱症状、终末事件的开始(kish)、心脏骤停与生物学死亡。第二页，共四十四页。心脏猝死(精)lFramingham前瞻性研究结果，以症状开始后1小时内死亡作为猝死定义，在26年间的所有死亡者中，13%为猝死，并提示约50%冠心病患者的死亡为猝死。l在美国，每年估计有30万

2、SCD（总体发病率0.1-0.2%），这代表了50%以上所有心血管病引起的死亡。由于SCD与心脏(xnzng)性死亡都以冠心病为主，总的SCD的比例和冠心病猝死的比例相似。第三页，共四十四页。心脏猝死(精)第四页，共四十四页。心脏猝死(精)l是最常见的SCD病因，预示因素包括：lLVEF降低l室性异位搏动 l非冠心病的冠状动脉结构(jigu)异常冠脉先天性异常冠脉栓塞冠脉炎冠脉机械性阻塞冠脉痉挛第五页，共四十四页。心脏猝死(精)l左室肥厚是SCD独立危险(wixin)因素，可见于高血压性心脏病及/或冠心病、瓣膜病、梗阻性或非梗阻性肥厚型心肌病、原发性肺动脉高压及某些先天性心脏病均可引起左心室及

3、/或右心室肥厚,心室严重肥厚者易引起心律失常,甚至发生猝死。第六页，共四十四页。心脏猝死(精)lSCD危险随左室功能恶化而增加。l慢性心力衰竭经治疗后症状改善并不能改变病人的长期预后,血流动力学已达稳定的心衰病人突然死去并不少见。资料表明在心衰病人死亡中47%为猝死。机理可能是心律失常与射血分数低。l急性心力衰竭 急性大块心肌梗塞(xn j n s), 急性心肌炎，大块肺梗塞、心肌梗塞(xn j n s)与感染性心内膜炎使乳头肌或腱索断裂,心房粘液瘤及人工瓣膜栓塞均可引起急性心力衰竭。由 于循环衰竭本身或继发于心律失常 , 可引起猝死。 第七页，共四十四页。心脏猝死(精)l急性心肌炎可引起传导

4、系统功能障碍,造成房室传导阻滞，并可以(ky)引起致命性室性心律失常而猝死。 l右室发育不良常发生心律紊乱，特别是室性心动过速 , 但猝死少见。心脏淀粉样变也易引起猝死 , 可达 30%, 与心室肌及传导系统广泛受累有关。 第八页，共四十四页。心脏猝死(精)l主动脉狭窄及伴有右向左分流的Eisenmenger 综合征常致猝死。法鲁四联症、大血管转位(zhun wi)及房室共同通道术后常出现致命性心律失常及猝死 , 故应严密观察。 第九页，共四十四页。心脏猝死(精)l前壁心肌梗塞伴束支阻滞在发病(f bng)30天内心室颤动危险性很大,发生率可达47%左右。心肌梗塞合并房室传导阻滞者也易致心室颤

5、动及猝死。lQ-T 延长综合征分遗传性先天性 Q-T间期延长综合征和获得性Q-T间期延长综合征,常并发严重室性心律失常,特别是扭转型室性心动过速,猝死危险很大。后天性Q-T延长当去除病因后可望治愈。 第十页，共四十四页。心脏猝死(精)l主动脉瓣狭窄最常见，其他瓣膜的狭窄、慢性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流都可引起SCD。l二尖瓣脱垂综合征是否作为(zuwi)SCD病因尚有争议。第十一页，共四十四页。心脏猝死(精)运动员猝死(c s)在剧烈运动时发生,死者多有心脏病,特别是肥厚型心肌病(阻塞性或非阻塞性)、主动脉瓣狭窄或冠状动脉疾患。但生前多未诊断出来。少数运动员尸检时既无结构改变, 也无机能异常

6、。 第十二页，共四十四页。心脏猝死(精)特发性心室颤动引起猝死者,心脏无任何机能或器质性改变(gibin),见于年轻健康人。在东南亚、菲律宾、日本和老挝有一种年轻男人猝死综合征,多在睡眠时死亡。 第十三页，共四十四页。心脏猝死(精)第十四页，共四十四页。心脏猝死(精)第十五页，共四十四页。心脏猝死(精)意识丧失;呼吸停止(停止前可出 现叹气样呼吸); 心音(xnyn)、脉搏消失；血压测不到。 第十六页，共四十四页。心脏猝死(精) l1015秒,皮肤发绀 , 神志不清,抽搐。l1545秒,瞳孔(tngkng)扩 大。l45秒4分, 瞳孔继续扩大,在 1分45秒瞳孔最大,如果对光反射存在,还有抢救

7、成活希望。l4分钟内抢救半数可望成活。l46分钟,抢救成活希望甚小,或者心脏可能复跳,但中枢神经发生不可逆损害。第十七页，共四十四页。心脏猝死(精)l左心室功能评估lHolter监测l信号(xnho)平均心电图l心率变异性l心内电生理检查第十八页，共四十四页。心脏猝死(精)第十九页，共四十四页。心脏猝死(精)第二十页，共四十四页。心脏猝死(精)l主要目的是保证提供最低限度的脑供血。按照正规训练的CPR手法,应该可以(ky)提供正常血供的 25%30% 。第二十一页，共四十四页。心脏猝死(精)l 1979 1979 年美国心脏病学会和年美国心脏病学会和 1985 1985 年年美国全国心肺复苏与

8、心脏急救会议的决议美国全国心肺复苏与心脏急救会议的决议文件文件, ,都主张按照都主张按照(nzho)(nzho)英文字母英文字母A A、B B、C C 、 DD等来进行。等来进行。A A 即气道即气道( (airwayairway）B B为呼吸为呼吸 ( (breathing)Cbreathing)C为循环（为循环（circulationcirculation）D D为为确切的治疗确切的治疗( (definitive treatment)definitive treatment)。第二十二页，共四十四页。心脏猝死(精)l病人体位病人平卧在平地或硬板上。 立即保持(boch)气道通畅 , 使用仰

9、头抬頦法, 使病人的口腔轴与咽喉轴约成直线 , 既可防止舌根、会厌阻塞气道口又方便气管插管。操作者一般站在病人右侧,用左手置於病人前 额上,用力向后压,同时右手手指放在病人下頜骨下缘 , 将頦部向上、前抬起 , 这样就完成了仰头抬頦法, 保持(boch)气道通畅。第二十三页，共四十四页。心脏猝死(精)l口对口呼气，撑开病人的口 , 右手的拇指与食指捏紧病人的鼻 孔 , 防止呼入的气逸出。抢救人员用自己的双唇包绕封住病人的口外部,形成不透气的密 闭状态。然后以中等力量,约用11.5 秒的速度呼入气体。应观察病人的胸腔是否被吹起。一般所需气体容量为800ml左右(zuyu),不宜超过1200ml。

10、因为如气体容量太大,呼气力太大,均易使部分气体吹入病人胃部,造成充气性胃扩张。 第二十四页，共四十四页。心脏猝死(精)l胸外按压注意点胸外按压注意点抢救人员的两臂必须伸直抢救人员的两臂必须伸直, , 压力压力来自抢救人员的双肩向下压来自抢救人员的双肩向下压, , 肘关节不曲肘关节不曲每次每次将胸骨压下约将胸骨压下约 3.54.5 3.54.5cm cm 按压一次后按压一次后, ,放松压力放松压力, ,但抢救人员的手掌不离开病人胸骨部位但抢救人员的手掌不离开病人胸骨部位按压与放按压与放松的时间松的时间(shjin)(shjin)相等每分钟按压相等每分钟按压 8 8O-100 O-100 次。次。

11、第二十五页，共四十四页。心脏猝死(精)应尽可能早开始,如人力足够,BLS与ALS应同时分组进 行, 可取得(qd)较高的疗效。 ALS 包括 运用辅助设备和特殊技术,以促使 心搏和自主呼吸尽早恢复,包括气管插管、直流电非同步除颤以及使用各种抢救药物。第二十六页，共四十四页。心脏猝死(精)l气管内插管应尽早进行, 插入的通气管要适合病人体型,并且管壁外必须有气 囊。插入后, 即将气囊充气, 避免漏气(lu q) , 并可防止呕吐物流入气管。插入通气管后,可立即联接非同步定容呼吸器或麻醉机。每分钟通气1215次即可。第二十七页，共四十四页。心脏猝死(精)l直流电非同步除颤直流电非同步除颤 因为心脏

12、骤停的直接因为心脏骤停的直接原因最常见的是心室颤动原因最常见的是心室颤动 , , 约占约占 80% 80% 的的 病例。所以有人主张病例。所以有人主张 盲目除颤盲目除颤 , ,即不经即不经气管气管(qgun)(qgun)插管等措施插管等措施, ,一经判定为心脏骤停一经判定为心脏骤停, ,立即除颤。立即除颤。第二十八页，共四十四页。心脏猝死(精)l 70 70 年代在我国盛行一时的年代在我国盛行一时的 三联三联针针, , 和以后经改变的和以后经改变的 新三联针新三联针, ,虽然虽然至今还有临床医师在应用至今还有临床医师在应用, ,但事实已但事实已 证明证明(zhngmng)(zhngmng)这样

13、联合使用肾上腺素、这样联合使用肾上腺素、去甲肾上腺素和异丙基肾上腺去甲肾上腺素和异丙基肾上腺 ( (三联三联针针) )或肾上腺素、异丙基肾上腺素和阿或肾上腺素、异丙基肾上腺素和阿托品或利多卡因托品或利多卡因( (新三联针新三联针) )既无充分既无充分的理论根据的理论根据, ,亦无肯定疗效。而且其亦无肯定疗效。而且其中有的药物中有的药物, ,现在己因弊多利少现在己因弊多利少, ,被建被建议不用于复苏。应该按实际需要给药。议不用于复苏。应该按实际需要给药。第二十九页，共四十四页。心脏猝死(精) 在临床实践中在临床实践中, ,可以把复苏时可以把复苏时使用的药物分两部分使用的药物分两部分: :BLS-

14、CPR BLS-CPR 时的首选药和时的首选药和ALSALS或或CPRCPR已获初步已获初步(chb)(chb)疗效后使用的药物。疗效后使用的药物。 第三十页，共四十四页。心脏猝死(精) BLS-CPR BLS-CPR 时的第一线药时的第一线药( (一一) ) 肾上腺素为肾上腺能肾上腺素为肾上腺能 受体和受体和 受体的兴奋剂受体的兴奋剂, ,对两种对两种受体几乎具有相同程度的作用。肾上腺素可以加速心率受体几乎具有相同程度的作用。肾上腺素可以加速心率, ,中中等程度地加强心肌收缩等程度地加强心肌收缩, ,并增强周围血管阻力。心脏骤停后并增强周围血管阻力。心脏骤停后, ,肾上腺素是第一个经静脉注射

15、肾上腺素是第一个经静脉注射( (或稀释后或稀释后, ,由气管内注入由气管内注入) )的的药物。因为它有助于增加心肌和脑组织的血流量药物。因为它有助于增加心肌和脑组织的血流量, ,并可以改并可以改变变(gibin)(gibin)细室性颤动为粗室性颤动细室性颤动为粗室性颤动, ,以利电除颤。无论是室以利电除颤。无论是室性颤性颤 动、心室停搏或心电动、心室停搏或心电- -机械分离机械分离, ,均适用。均适用。 剂量：肾上腺素剂量：肾上腺素0.510.51mgmg静注静注, ,己作气管插管己作气管插管, ,可可用用1010mlml等渗盐液稀释后经气管注入。等渗盐液稀释后经气管注入。 5 5minmin

16、后可以重复。后可以重复。 第三十一页，共四十四页。心脏猝死(精)( (二二) )阿托品为抗副交感剂阿托品为抗副交感剂, ,用于心室停用于心室停搏。它可以通过解除迷走神经张力作搏。它可以通过解除迷走神经张力作用用, ,加速窦率和改善加速窦率和改善(gishn)(gishn)房室传导。房室传导。剂量剂量 静脉即注静脉即注 1.0 1.0mgmgmin min 后可重后可重复。亦可经气管注入。应注意的是复。亦可经气管注入。应注意的是 , , 如心搏已恢如心搏已恢 复复, , 心率叉较快心率叉较快, ,就不宜就不宜用阿托品用阿托品, ,特别是急性心肌梗死的病特别是急性心肌梗死的病人。因加速心率人。因加

17、速心率 , , 可以加重心肌可以加重心肌 缺缺血血, ,扩大梗死面积。扩大梗死面积。第三十二页，共四十四页。心脏猝死(精)（三）乙胺碘呋酮为（三）乙胺碘呋酮为III类抗心类抗心律失常药，复苏时应用主要针律失常药，复苏时应用主要针对室性心律失常。剂量：对室性心律失常。剂量：150mg稀释后静脉缓慢注射，稀释后静脉缓慢注射，有效有效(yuxio)后后300mg静滴维持。静滴维持。第三十三页，共四十四页。心脏猝死(精)( (四四) ) 利多于因利多于因 是用于处理急性心肌梗死是用于处理急性心肌梗死并发多发性室性早搏时的首选药并发多发性室性早搏时的首选药, , 也是用也是用于处理室性颤动的第一线药于处

18、理室性颤动的第一线药物物(yow(yow) )。利多卡。利多卡因也可用来提高除颤成功率因也可用来提高除颤成功率。剂量剂量 利多卡因利多卡因112mg/k2mg/kg g体重体重, , 静注静注, ,速速度不宜超过度不宜超过5 50mg/min0mg/min。也可由气管给药。也可由气管给药。可以静脉点滴维持可以静脉点滴维持, , 防止室颤复发防止室颤复发, , 滴速为滴速为224mg/min4mg/min。 第三十四页，共四十四页。心脏猝死(精)二、二、 ALS ALS 或或 CPR CPR 已获初步效已获初步效果果(xiogu)(xiogu)时的用药时的用药第三十五页，共四十四页。心脏猝死(精

19、)( ( 一一 ) ) 碳酸氢钠碳酸氢钠 经过经过 CPRCPR、电除电除颤等以后颤等以后, , 血气分析发现有严重的血气分析发现有严重的代谢性酸中毒代谢性酸中毒, , 此时可考虑用适量此时可考虑用适量的碳酸氢纳的碳酸氢纳, , 以纠正因乳酸以纠正因乳酸(r sun)(r sun)积积聚所致的酸中毒。目前认为在复苏聚所致的酸中毒。目前认为在复苏的最初的最初1010minmin以内以内 , , 不宜使用碳酸不宜使用碳酸氢钠。氢钠。剂量剂量 20 20mmol/kg mmol/kg 体重。静脉点滴体重。静脉点滴较好。较好。 第三十六页，共四十四页。心脏猝死(精)l( 二二 ) 多巴胺多巴胺 去甲肾

20、上腺素的化学前体去甲肾上腺素的化学前体 , 与去甲肾上腺与去甲肾上腺素有类似的作用。但它的收缩外周动脉作用较弱素有类似的作用。但它的收缩外周动脉作用较弱 , 特别特别是剂量不大时是剂量不大时 ,12ug /(kg-min） 时时 , 已经可以扩张已经可以扩张肾动脉。剂量为肾动脉。剂量为 2 10ug /(kg-min）仍属低水平仍属低水平 。它通过它通过 B 受体兴奋作用受体兴奋作用 , 可以增加心排出量可以增加心排出量 , 并扩并扩张肾和肠系膜血管。如把剂量增至张肾和肠系膜血管。如把剂量增至2030ug /(kg-min) 时时 , 肾脏的灌流就受影响肾脏的灌流就受影响(yngxing)。目

21、前常与间羟。目前常与间羟胺联合应用于胺联合应用于 CPR 后心脏搏动已恢复后心脏搏动已恢复, 但尚不能保但尚不能保持正常血压时。持正常血压时。第三十七页，共四十四页。心脏猝死(精)l( 三三 ) 间羟胺间羟胺 ( 阿拉阿拉( l)明明 ) 是人工合成的拟是人工合成的拟交感剂。虽然它也是交感剂。虽然它也是受体兴奋剂受体兴奋剂 , 但对但对肾血流量影响不明显肾血流量影响不明显 , 所以无损于肾功能。所以无损于肾功能。它主要升高平均血压它主要升高平均血压,对脑供血有利。对脑供血有利。l剂量剂量25mg, 静脉射静脉射 ,10-15min 可重复可重复 , 或或取取 20100mg 间选胶加于间选胶加

22、于 5% 葡萄糖葡萄糖 500ml 中静滴。中静滴。第三十八页，共四十四页。心脏猝死(精)l( 四四 ) 去甲肾土腺素是强有力的去甲肾土腺素是强有力的受体兴奋剂受体兴奋剂 , 增增加周围血管阻力加周围血管阻力 ( 收缩周围小动收缩周围小动 脉脉 ) 。在。在 CPR 后后 , 心搏恢复心搏恢复 , 血压低血压低 , 而周围阻力从临床检查而周围阻力从临床检查(jinch)看并不高看并不高 , 可小量使用。静脉点滴可小量使用。静脉点滴 8 g/min 。不宜。不宜增大剂量增大剂量 , 因为它收缩肾脏小动脉因为它收缩肾脏小动脉 , 严重损害肾功能严重损害肾功能 , 并可致急性肾功能衰竭。并可致急性肾

23、功能衰竭。l剂量：剂量： 加加 1mg 去甲肾上腺素於去甲肾上腺素於 5% 葡萄糖液葡萄糖液 250ml 或低分子右旋糖所液或低分子右旋糖所液 , 使配成使配成 16g/ml 的溶的溶液液,最好用输液泵给药。注意肾功能变化。最好用输液泵给药。注意肾功能变化。第三十九页，共四十四页。心脏猝死(精)l( 五五 )用于改善心脏用于改善心脏(xnzng)功能的药物功能的药物1. 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 (Dobufamine) 这是强有力的加强心肌这是强有力的加强心肌收缩的收缩的受体兴奋剂。对于心受体兴奋剂。对于心 肌收缩无力所致心功能肌收缩无力所致心功能受损受损,它已被认为是第一线药物。与硝普钠联合使

24、用它已被认为是第一线药物。与硝普钠联合使用时时,有协同作用。有协同作用。l剂量：剂量：2.520ug/(kg-min）,静脉点滴静脉点滴,用输液泵调用输液泵调整剂量整剂量,由较小剂量开始。注意事项：使用多巴酚丁胺由较小剂量开始。注意事项：使用多巴酚丁胺时时,应进行血液动力监测。剂量大于应进行血液动力监测。剂量大于 20g/(kg-min)时时, 心率可以加速心率可以加速,可能加重心肌缺血。如病人原为梗可能加重心肌缺血。如病人原为梗阻性肥厚性心肌病阻性肥厚性心肌病,则是禁用的。则是禁用的。第四十页，共四十四页。心脏猝死(精)l2. 硝普钠同时扩张周围动、静脉硝普钠同时扩张周围动、静脉 , 降低心脏的前、降低心脏的前、后负荷后负荷,从而增加心排出量。作用开始很快从而增加心排出量。作用开始很快,停止停止用药用药,其作用几乎也立即停止其作用几乎也立即停止,因此必需监测因此必需监测(jin c)血血压。压。l剂量：剂量：0.51.0 g/(kg-min）,静脉点滴静脉点滴,应该用输液应该用输液泵泵,从小剂量开始从小剂量开始,调整到所需剂量。或加调整到所需剂量。或加50m