健康教育活动记录表新修改

1、健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：主办单位：合作伙伴：参与人数：宣传品发放种类及数量：活动主题：宣教人：活动小结：活动评价：存档材料请附后书面材料图片材料口印刷材料 口影音材料 口居民签到表其他材料负责人（签字）：填表时间：年 月 日预防接种卡儿童编码：身份证号：出生证号：儿童姓名：性别： 出生日期：年 月 日 时出生医院： 出生体重： 千克监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道）异常反应史：接种禁忌：传染病史：迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因： 建卡日期： 年月曰建

2、卡人： 疫苗与剂次接种 日期接种 部位疫苗 批号功效 日期生产 企业接种 医生备注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流脑 疫苗12A+C群流脑疫 苗12乙脑减毒活 疫苗12乙脑火活 疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝火活 疫苗12填表说明1 .“儿童编码”为儿童 18位唯一码，“建档县国标码 6位+建档接种单位编码 4位（乡编号2位 +接种编号2位）+出生年份4位+流水号4位号”组成，可通过儿童预防接种信息管理系统自动生成， 是查询儿童信的识别码，也是条形码等识别介质中的识别码。与“身份证号”和“出生证号” 一样，“儿童编码

3、”确定后，不得更改。2 .“儿童姓名”可暂缺，儿童取名后应及时补充记录；“出生日期”和其它各种日期均为公历日期，按年/月/日格式填写；“监护人姓名”只填写一个，并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其它关系；“家庭住址”应详细填写至门牌号，“户籍住址”只填写至乡级。“异常反应史”、“接种禁忌”和“传染病史”在每次接种前询问后填写。3 .每次完成接种后，接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种单位等内容 登记到预防接种证中，并及时签名；同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、有效日期、生产企业、接 种医生等内容登记到儿童预防接种卡中。其中，“接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位：1-左

4、侧，2-右侧；“有效日期”指有效截至日期。4 .“备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其它重要信息，例如：接种乙肝疫苗的种类（酵母苗/CHO苗）、接种百白破疫苗的种类（全细胞苗/元细胞苗）、特殊情况下的不同接种剂量等等。儿童健康检查记录卡号档案号：母亲身份证号：姓名：出生日期：一检查日期：_一满 月 天基本体检信息：体重： Kg* 身长： cm* 胸围： cm* 头围： cm*坐高： cm 前囱： cm 后囱： cm牙齿数目（个）： 萌出月龄（月）弱齿数（个）：皮下脂肪：三角肌 cm腹壁：. cm 皮肤黏膜：_头颈部：_ 眼部：_耳部：_胸部：心：1）正常，2）无异常，3）收缩期杂音，4）舒张期

5、杂音口肺：1）正常，2）无异常，3）湿啰声，4）干啰声，5）水泡音，6）哮鸣声，7）捻发声，8）呼吸音粗口腹：1）正常，2）软，3）腹部膨隆，4）板状腹，5）舟状腹，6）蛙状腹口肝：1）正常，2）未及，3）肋下口脾：1）正常，2）未及，3）肋下口胸廓：1）对称，2）畸形口脊柱四肢：1）正常，2）畸形口骨骼：1）正常，2）颅骨软化，3）乒乓头，4）方颅,5）肋外翻，6）鸡胸，7）漏斗胸，8）手镯口面色：1）红润，2）黄疸，3）苍白4）其他口皮肤：1）洁2 ）湿疹3 ）血管瘤4 ）黄疸口毛发：1）正常2 ）稀黑3 ）稀4 ）黑多5 ）多6 ）稀黄7 ）枕秃口口腔：1）正常2）未查3）鹅口疮4）充血

6、5）溃疡6） 口腔黏膜出血口生殖器：1）女性正常，2）睾丸未降（左侧），3）睾丸已降（左侧），4）睾丸未降（右侧），5）睾丸已降（右侧），6） 外生殖器畸形，7）正常口骨碱酶：1）正常,2 ）异常,3 ）未查分幅试验:-1）阳性,2）阴性上肢肌张力:1）正常,2）高，3）低下肢肌弓力：1）正常，2）高，3）低口乙肝表面抗原:1）阴性（一），2）阳性（+），3）未查,4）其他甲肝抗体:1）阳性（+）2 ）阴性（一）T淋巴结：1）未及2 ）肿大3 ）正常听力左：1）未检，2）通过，3 ）未通过 口; 听力右：1）未检，2）通过，3）未通过 口视力左：1）未检，2）通过，3 ）未通过 口; 视力右：

7、1）未检，2）通过，3）未通过 口其他：DDST 1）正常，2）异常,3）可疑，4）不能测查Hb :g/L RBC :1012/L WBC:109/L发育初筛:1）正常-2）可疑3）一迟缓 ；4）其它智力指导：活动指导：其他疾病：微量元素：1）正常，2）偏高，3）偏低，4）未查锌：口 铁：钙：口 锡：口铅：碘：镁：口 铜：口 铭：口既往史：病理性黄疸缺血缺氧性脑病口病毒性脑炎口支气管肺炎口其它一神经：吮吸反射 拥抱反射 口握持反射 口跟键反射 口 Kernig征 口 Brudzinski征腹壁反射口提睾反射其它评价结果： 身高评价： 体重评价： W/H : 头评价： 体检结果:1）佝偻病（无）,2）佝偻病（有），3）佝偻病（重度）1）贫血（无），2）贫血（中度），3）贫血（轻度），4）贫血（重度）5）贫血（极重度） 口1）营养正常，2）营养不足（轻度）,3）营养不足（中度）,4）营养不足（重度）,5）营养过剩（轻