CCU护理记录模板

1、护理记录模板诊断：急性心肌梗塞入院当天：患者因胸痛3小时入院，入院时患者神志清，被动体位，表情痛苦，四肢湿冷。即予对症处理。嘱患者卧床休息，床上大小便。李XX按医嘱做好术前准备，并给予术前宣教。李XX患者主诉胸痛症状减轻，护送患者到介入室。李XX患者安返监护室，右股动脉留有主动脉反搏管接反搏机辅助反搏，反搏管外露长度为18CM。患者主诉胸痛症状缓解。嘱其安静休息，右手腕部勿屈曲、旋转。并给予饮水500MLo李XX指导患者清淡饮食，避免饱餐。并给予饮水500ML。李XX给予留置尿管，床边接尿袋，设尿管标识。嘱患者不要自行拔除尿管，并指导患者翻身时勿过度牵拉尿管。李XX患者braden压疮风险评估

2、为14分，已将其压疮风险告知家属，定时协助翻身。李XX患者主诉胸痛症状缓解，嘱患者安静卧床休息。王XX住院第二天：给予会阴抹洗及膀胱冲洗，并间中给予夹尿管，锻炼膀胱功能。陈XX指导患者床上活动。陈XX王晓波护士长查房记录：患者急性心肌梗死，行PCI术后，应用主动脉反搏机辅助反搏，给予扩张血管、抗凝治疗，留置尿管。压疮风险评估为14分。指示：密切观察患者生命体征、反搏压及心电图的变化，注意观察右股动脉穿刺口及右足背动脉搏动情况，指导其作右下肢被动活动，防止穿刺口渗血、血肿及右下肢血栓形成。注意观察有无抗凝后出血倾向，妥善固定好各种管道，防止脱管。每1-2小时用肝素盐水冲洗反搏管端，防止血栓形成。

3、做好尿管护理，防止泌尿系感染。做好防压疮护理及PCI术后康复指导。遵嘱执行。陈XX注意观察告知患者所患疾病的症状及诱发因素，嘱其戒烟限酒，并说明戒烟限酒的必要性。王XX住院第三天：给予会阴抹洗及膀胱冲洗。李XX按医嘱拔除尿管。李XX患者自解淡黄色尿液300MLo李XX指导患者所用药物作用及注意事项。李XX住院第四天：李梅组长查房记录：患者已3天未解大便，甑尾部皮肤潮红。指导护士给予下腹部按摩并给予饮食指导，必要时给予开塞露通便，避免用力排便。骨氏尾部给予垫水垫，定时协助翻身，防止压疮发生。遵嘱执行。林XX患者已3天未解大便，嘱其进食粗纤维食物：如蔬菜、水果。并给予下腹部按摩。林XX患者乃未解大

4、便，给予开塞露塞肛。林XX患者解黄色大便1次，量多。林XX住院第五天：按医嘱转出普通病房继续治疗，嘱其卧床休息，床上大小便，并保持良好的心态。林XX诊断：急性左心衰入院当天：患者因气促3小时入院，入院时患者神志清，气促明显，大汗淋漓，双下肢中度水肿。即予半坐卧位，无创呼吸机辅助呼吸等对症处理。带入尿管固定在位，引流出淡黄色尿液。患者甑尾部皮肤潮红，嘱患者卧床休息，床上大小便，定时协助翻身。林XX指导患者配合无创通气。林XX患者braden压疮风险评估为12分，已将患者压疮风险告知其家属，定时协助翻身，骨氏尾部垫水垫。王XX指导患者清淡饮食，避免饱餐。王XX患者气促减轻，皮肤干燥。王XX给予抬高

5、双下肢。王XX住院第二天：王晓波护士长查房记录：患者局龄、消瘦，急性左心功能宸竭，被动体位，双下肢中度水肿，甑尾部皮肤潮红。应用硝普钠及无创呼吸机治疗，留置尿管。指示：给予半坐卧位安静休息，密切观察患者生命体征及心电图的变化，根据血压调整硝普钠剂量，做好硝普钠避光工作,4-6小时更换一次。抬高双下肢，以减轻水肿。保持呼吸机管道通畅，防止脱管及漏气。控制入量及输液速度，正确记录出入量,做好尿管护理及防压疮护理。遵嘱执行。李XX患者气促缓解，可平卧，定时协助翻身。王XX患者甑尾部皮肤潮红已消退，双下肢水肿较前消退C李XX给予会阴抹洗及膀胱冲洗，嘱患者不要自行拔除尿管，并指导患者翻身时勿过度牵拉尿管

6、。王XX告知患者所患疾病的症状及诱发因素，嘱其戒烟限酒，并说明戒烟限酒的必要性。王XX住院第三天：李梅组长查房记录：患者应用硝普钠治疗，指导护士密切监测血压变化，注意观察静脉穿刺口情况，防药物外渗，设防药物外渗标识。并注意观察硝普钠的氤化物中毒反应，及时报告医生处理。遵嘱执行。潘XX给予会阴抹洗及膀胱冲洗。王XX指导患者所用药物作用及注意事项。王XX间中给予夹尿管，锻炼膀胱功能。王XX患者双下肢水肿已消退，指导其床上活动。林XX住院第四天：患者已3天未解大便，嘱其进食粗纤维食物：如蔬菜、水果。并给予下腹部按摩。林XX按医嘱转出普通病房继续治疗，嘱其卧床休息，床上大小便，并保持良好的心态。林XX

7、ICU转入记录:患者由重症医学科转入，转入时患者神志清，消瘦，不能言语，气管切开接人工鼻吸氧。留置右锁骨下静脉置管一条，输液通畅，固定好。留置胃管、尿管通畅，固定好，尿管引流出淡黄色尿液。骨氏尾部皮肤潮红，braden压疮风险评估为12分。转入后予半坐卧位，吸痰等对症处理。已将患者压疮风险告知其家属，定时协助翻身，骨氏尾部垫水垫。嘱其安静卧床休息，不要自行拔除各种管道。王XX抢救记录：患者突然出现意识丧失，全身抽搐，心电监护提示：心室颤动，即给予电击除颤，患者恢复窦性心律，为3。次/分，血压测不出，呼吸停止，即给予心脏胸外按压，气管插管，呼吸襄辅助呼吸。静脉注射肾上腺素、阿托品、多巴胺等对症抢救处理。患者呼吸无恢复，心跳停止，双侧瞳孔散大并固定，对光反射消失，心电图成一直线，临床死亡。林XX转往（ICU）记录：转科记录：患者精神、胃纳差，呼吸促，血氧饱和度低，四肢