《事故分析初步压制》ppt课件

1、事故分析初步Copyright 2007 E. I. du Pont de Nemours and Company. All rights reserved. 人触电受伤人到现场瓷轴瓦带电临时工清理时人接近带电体工作单没有针对性危害分析手工清理需要清理临时工清理瓷轴瓦时被电击1234567实际事故记录研究事故原因分析:停留在直接原因上定论在“沟通缺乏，“违章作业等没有讨论背后“制度原因只有个别的案例运用“为什么方法缺少分析“流程图难于判断完好性Copyright 2007 E. I. du Pont de Nemours and Company. All rights reserved. 整改

2、措施：普遍缺少可执行性不够详细、清楚没有执行负责人没有落实完成时间没有后续跟踪核对/核实和有效性分析缺少沟通要点和沟通方案缺少沟通反响管理流程Copyright 2007 E. I. du Pont de Nemours and Company. All rights reserved. 事故举例-一合成4112-K1E7泄漏原因：设备运行时间长，换热器内部腐蚀严重措施：加强设备检查，对长期运行未能检修的设备要定期进展确认，有问题及时更换和修复怎么加强？多长期才算长期？各个设备详细数据？内部腐蚀的原因？如何进展确认？什么是“有问题？n指导意见：“过程清楚、防范措施已制定Copyright 20

3、07 E. I. du Pont de Nemours and Company. All rights reserved. 事故举例-1#锅炉过热器泄漏一原因：由于煤质原因，过热器管易结焦，为维持负荷，增加了锅炉吹灰频率，造成过热器管壁磨损，发生泄漏什么煤质原因？哪个参数？什么原因造成？除煤质外，其它原因导致结焦？维持负荷？可靠性？管壁的“寿命：吹灰次数？怎样保证的？泄漏前有定期检查吗？频率？方法？可靠性？增加频率的决定根据？谁决定？Copyright 2007 E. I. du Pont de Nemours and Company. All rights reserved. 事故举例-1#

4、锅炉过热器泄漏二防范措施严格控制锅炉的工艺参数哪些？如何？谁负责加强盘前控制怎样？谁？几个参数？落实巡检制度哪几点？哪个范围？谁？做好炉管的防护检修工作目前的分工？标准？谁？如何？核查流程？检查XX使用情况和吹灰汽压谁？如何？频率？核查？确保吹灰器完好使用如何？谁？核查？Copyright 2007 E. I. du Pont de Nemours and Company. All rights reserved. 调查组提出： 改进建议详细执行部门：改进展动方案事故调查的管理事故初始报告-归类调查组资料搜集问题分析-5个为什么确定管理系统的破绽提出改进建议，形成行动方案发现的问题记录、沟通后期跟踪目的和原那么防止再发生找“问题，而不是 “抓出人“问题必须追踪到管理系统和流程建议可以是“方向措施必须详细可行事故的教训必须沟通到相关部门HSE部门跟踪Copyright 2007 E. I. du Pont de Nemours and Company. All rights reserved. 最初的反响和报告根据最初的反响和报告，管理层可以确定事故类别、等级和调查组规模。初步报告应当：简短简短仅限于事实仅限于事实 日期，时间，地点，发生日期，时间，地点，发生的事件，立即采取的行动的事件，立即采取的行动. .2424小时内发出小时内发出C