#上消化道出血临床表现和护理

1、2013年7月份消化内科业务学习主讲人宋蕊蕊上消化道出血临床表现及护理（I ）定义上消化道出血：屈氏（Treitz ）韧带以上的消化道，包括食管、胃、 十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦 属此范围。上消化道大出血：一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。部位和范围病 因上胃肠道疾病食管溃疡食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（Mallory-weiss综合征）食管癌急性糜烂性胃炎胃溃疡并出血fad y占 Rte胃动脉出血十二指肠溃疡并出血门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化：各种原因引起的肝硬化门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受临近肿块压

2、迫上胃肠道临近器官或组织的疾病胆道出血血管性疾病：过敏性紫瘢、动脉粥样硬化血液疾病：白血病、再障、血小板减少性紫瘢、DIC尿毒症急性感染应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎风湿性疾病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮最常见的病因消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂l=HRte实验室及其他检查1、胃镜检查：出血后2448h内急诊内镜检查2、化验：血常规、血尿素氮、肝功等3、翅剂：在出血停止后且病情稳定数天后进行4、其他：选择性动脉造影适用于内镜及钢剂未能确诊而又反复出血者5、吞线试验：不能耐受 X线及内镜检查或动脉造影可

3、作吞线试验, 根据棉线有无沾染血迹及其部位，可以估计活动性出血的部位。诊断一、排除消化道以外的出血因素1、排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查3、排除进食引起黑便：如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含韧剂的药物、绿叶蔬菜等二、早期识别上消化道出血，及时进行直肠指诊，直肠指检可发现尚未排出的黑粪。和下消化道出血鉴别鉴别要点上消化道出血既往史多曾有溃疡病肝,胆疾患病史 或有呕血史。出血先兆上腹部闷胀，疼痛或绞痛，恶心出血方式 呕血伴柏油样便下消化道出血多有下腹部疼痛块及排便异常病史或便血史。中、下腹不适或下坠，欲排大便便

4、血,无呕血暗红或鲜红，稀多便血特点柏油样便，稠或成形，无血块.不成形,大量出血时可有血块失血量估计 大便潜血阳性：出血量大于 5-10ml/d黑便：出血量大于 50-100ml/d呕血：出血量大于250-300ml 出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便;2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善;3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高;4、胃灌洗仍显示鲜红色胃内吸出物、提供液体及输血后，中央静脉压波动5、在补液和尿量足够时，血尿素氮仍持续升高;6、仍有心慌、出汗、烦躁等现象出血的病因诊断1、病史、体格检查、实验室检查2、3、X线领餐：一

5、般在出血停止1周后进行4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、5、剖腹探查胃镜：确诊手段，推荐急诊胃镜检查（24-48hr）出血的病因诊断肝硬化黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血； 反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血；剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血2013年7月份消化内科业务学习主讲人宋蕊蕊上消化道出血临床表现及护理(n)治疗要点(一)迅速补充血容量，纠正休克 一一放在一切治疗措施之首。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。(1)体

6、位改变出现晕厥、Bp下降、心率增快(2) SBP90 mmHg或较基础压下降25%(3) Hb70g/L或血细胞比容低于25%上消化道出血患者输血指征血红蛋白 70g/L,收缩压 90 mmHg如收缩压 50 mmHg,需加压输血，待血压恢复至 80mmHg,则可调整输液速度90 150ml/h脉搏 120次/分大量呕血或便血大量输血后：补充钙(预防枸盐酸钠中毒)、高血钾、预防急性肺水月中、肝硬化者用新鲜血(避免高氮血)治疗要点(二)止血措施1、非曲张静脉上消化道出血的止血措施(1)药物治疗(2)内镜治疗(3)手术治疗(4)介入治疗治疗三、补充血容量1、积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液，

7、或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酊或其它血浆代用品，尽快补 充血容量。3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l。4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；5、补液量根据失血量决定6、注意避免因输血输液过多而引起肺水月中；老年病人最好根据中心静脉压调整 输液量治疗一、一般治疗1、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通畅2、监测血压、脉搏3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等二、病情观察1、呕血和黑粪情况2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况3、肢体是否温暖、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况

8、、每小时 尿量4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积和血尿素氮5、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率和心电图监护止血药物二、抑酸药1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2、质子泵抑制剂（PPI）奥美拉口坐、兰索拉口坐、潘妥拉口坐、雷贝拉口坐、埃索美拉哇止血药物一、常规止血药1、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48m助口入生理盐水250ml中，口服、胃 管或内镜下注入。3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜 下注入。4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；6

9、、维生素K1:为肝脏合成凝血因子H、叩、IX、X所必需的物质pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH 7.0止血反应正常pH 6.8以下止血反应异常pH 6.0以下血小板解聚凝血时间延长pH 5.4以下血小板不能聚集及凝血pH 4.0以下纤维蛋白血栓溶解止血药物三、降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、血管加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-生长抑素、奥曲肽4、心得安（心率减慢 25%）器械治疗三胞管住追是比较古老的方法，对食管静脉曲张出血非常有效，故沿用至今。活tips.宫颈trn肝内n#分流噌一由；工.一 v步骤及第觥:治疗选蜂

10、氮囊鳏整、坚韧的三腔二襄管，头端有注水吸引孔口旃认食管及胃襄开叫S微波激光止血战却ffi强耦窿用鲍化即级黏冷剂西片1）,注气后与水银柱血压计连接时，应封倒寰丽迪蠢力（有效压迫）f图片2）.酒精纱布擦拭插入部分后,头端涂以消毒石腊油.准备宽粘直或牵拉带。文钦良辄孤而捌画I踊箪至（距门齿）55cm?第度 胃素中充气，夹闭或扎索开口 向夕域4辆回的翰痛O辅愧喇漉巾岫I蛇 固定耳廨管于面颈部或以250-500g 重垂强I病人感胸骨下不适出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊幼 瞰颤然后而再胭曲阿既硒询市越傩管甄成眈®看呕而再充气入食管衰。成回傲画题掾做霹漕蝴璐或注入药物-如花瞬wt察国a后6

11、蜘停止礴呕血、剧要遁邠引河每隔24卜放松牵拉并抽出襄史等怖依J博出云蟀障府抄洋卮耐优薛揶索加崎消/48h或72.可考虑越意道下也挤压心脏，应适当调整，但瞬可|麻棉符24小时崔亮着星（战迷诩都稀隔懈映引孽出时先向内送二工士4® it ±-R ULI - D!管少许疲留次出血，还可再用.再注入，以免误入气囊，发生意外介入治疗经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO然后使是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉, 用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。经颈静脉肝内门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个

12、体化等优点，适用于准备肝移植的患者。常用护理诊断体液不足和上消化道大量出血有关活动无耐力和失血性周围循环衰竭有关有受伤的危险 创伤、窒息、误吸和食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻 塞气道、血液或分泌物反流入气管有关恐惧和突然大量出血有关知识缺乏缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识【护理措施】1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管 扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血 液呛入气管而造成窒息。2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。3、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用 9号针头进行输液。开始输液宜快，一般用生理盐水，林

13、格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酊或其他血浆代用品， 同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。如进 行加压输血时，护士应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。4、止血措施：(1)按医嘱给止血药物(2)食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入， 速度不宜过快，以防出现副作用(对高血压、冠心病及孕妇忌用)。用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的使用。(3)冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内(无特制管可用普通胃管， 肝硬化病人用三腔管即可)。用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4 C生理盐水， 而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水

14、量根据病情而定，一般用水量为 10, 000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。(4)在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素 10-20mg,经胃管缓慢滴入，如能 口服者，可每2h 口服50ml,以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出 血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。(5)如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。5、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后， 溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种 类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食， 应根据其肝功障碍程度 予以调节，下三腔管的病人，出

15、血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障 碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。6、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮月中病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。7、严密观察病情：(1)注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录 24h 出入水量，尿比重。(2)注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间， 如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有 血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑 使者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑 有新鲜出血。(3)如有了血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不安时， 应置床档，防止坠床。(4)上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠内积血， 以减少氨的产生和吸收。(5)门脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要