重大手术后深静脉血栓及肺栓塞的预防

1、重大手术后深静脉血栓及肺栓塞的预防静脉血栓栓塞是骨科、 妇产科、脑系科等大手术后的主要并发症， 包括深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis ，DVT) 和肺栓塞 (pulmonary thromboembolism , PTE)，临床上轻者无病症，严重者可 导致死亡。 尤其对于肺栓塞来说， 肺栓塞是严重威胁人类健康的重要 疾病，在美国是继高血压、 心肌梗死排序第 3 位的循环系统疾病。长 期以来，我国医学界一直将 PTE视为少见病，以致造成大量的漏诊、 误诊，许多病人因此而致残、致死。急性 PTE起病急，病死率高，在 近期创伤、脊柱、下肢骨折后卧床，骨科手术后的病人中时

2、有发生， 而其临床表现缺乏特异性，临床误诊率仍高达 80注右。PTE是住院 期间较常见的肺部疾病和致死原因之一。 1、深静脉血栓及肺栓塞形成的原因分析1.1 血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态是血栓形成的三大 因素。手术中脊髓或全身麻醉，导致周围静脉扩张，静脉血流减慢； 麻醉时静脉壁平滑肌松弛， 使内皮细胞受牵拉而胶质暴露； 术中由于 麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能；以及术中出血、输 血等。大手术后， 凝血因子和血浆纤维蛋白原增加，因而处于高凝和 抗凝功能削弱状态。大手术后，因切口疼痛或其它问题须卧床休息， 下肢肌肉处于松弛状态， 有时膝下垫枕呈屈曲状态， 均可使血流缓 慢，从而

3、诱发下肢深静脉血栓形成。 大手术后的感染可致血管周围组 织化脓性炎症， 亦可损伤静脉管壁的内膜， 使血小板黏附在病变的内 膜上，进而开展成血栓。下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成部位 由于解剖因素，左下肢 DVT 的发生率高。大于 35 岁，肥胖以及术前 长期住院，术后长期卧床的患者，常伴有静脉血流缓慢，故 DVT 的 发生风险也升高。此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、严重静脉曲 张、有静脉血栓形成史及血凝异常疾病，均可增加围手术期发生 DVT 的风险 。1.2肺栓塞pulmonnary embolism , PEJ是内源性或外源性栓 子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征， 其发病率

4、在 心血管疾病中仅次于肿瘤和心肌梗死， 占致死原因的第三位。 手术是 引起肺栓塞的高危因素。 肺栓塞发生的危险程度与手术大小、 手术时 间和患者年龄密切相关。 最常见的是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动 脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉，肺栓塞患者中约80存在深静脉血栓 deep vein thrombosis,DVT 。在致死性肺栓塞的病 例中，下腔静脉、髂总静脉、股静脉血栓出现的几率是腘静脉、足部 静脉血栓发生率的 3 倍。2、深静脉血栓及肺栓塞的临床表现2.1 深静脉血栓的临床表现：约 50%80%的 DVT 可无临床表现。 临床有病症和体征的 DVT 均由于血栓所致静脉壁炎变及静脉回

5、流障 碍所引起的，因而其病症完全取决于受累血管的大小和部位以及血栓 形成的范围和性质。DVT临床上常分为两类：小腿肌肉静脉丛血栓形 成和髂股静脉血栓形成。前者由于范围较小，临床病症可不明显，仅 有小腿部疼痛和压痛以及小腿轻度肿胀 不超过健侧 3 cm， Homans 征直腿伸踝试验 阳性， Neuhof 征腓肠肌压迫试验 阳性。当血栓延伸到髂股静脉时，主要有三个特征：产生局部持续性疼痛，压痛 位于髂股静脉的体表部位；患肢肿胀超过健侧3 cm以上；浅静脉曲张。广泛性髂股静脉闭塞，称为股青肿或蓝色静脉炎，这是下肢 深静脉血栓形成最严重的类型。患肢剧痛，严重肿胀、紫绀、肢冷， 足背与胫后动脉搏动消失

6、， 全身反响严重高热甚至出现休克。 如果血 栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。 如果血栓脱落，可酿成肺栓塞。2.2 急性肺栓塞的临床特点都在患者较长时间卧床后下床活动或 排尿排便时突然头晕、 晕厥、休克、呼吸困难、面色发绀、深大呼 吸, 继而呼吸循环衰竭 , PTE 的临床表现多种多样，临床医生应熟 悉其临床表现结合病史及易患因素综合分析， 并作相应检查， 从而减 少PTE的误诊和漏诊，使患者得到及时准确的治疗。将临床表现归纳 为：(1)呼吸困难及气促：是肺栓塞最常见的病症，约80%90%患者出现呼吸困难，其程度与栓塞面积有关； (2) 胸痛：表现为胸膜炎 性胸痛和心

7、绞痛样胸痛，胸膜炎性胸痛发生率约为40%70%，提示栓塞部位靠近外周，预后可能较好，心绞痛样胸痛的发生率约为 4% 12%，体循环低血压、冠状动脉痉挛，右心室张力增高等因素 引起冠脉血流减少， 加之低氧血症和心肌耗氧量增加是引起心绞痛样 胸痛的重要原因， 严重者可出现心肌梗死 ;(3) 晕厥：是由于心输出量 突然下降造成的一过性脑供血缺乏引起，可以是PTE唯一首发病症，多合并呼吸困难和气促，往往为大块栓子栓塞、死亡率高达40%，其中局部患者可猝死 ;(4) 因呼吸困难和剧烈胸痛患者出现烦躁不安， 惊恐和濒死感，发生率约为55%，大面积PTE患者可出现血压下降， 甚至休克 ;(5) 咳血：多于栓

8、塞后 24 h 出现，主要反映局部肺泡血性 渗出，早期为鲜红色，数日后可变为暗红色，占 11%30%; (6)咳 嗽，多为干咳或伴有少量白痰，继发感染时可出现脓痰； (7) 心动过 速，心率1 00次 min ，多于栓塞后立即出现，发生率 30%40%; (8) 发热：因出血坏死物质吸收或继发感染等因素约 43%患者出现发 热。结合体检患侧呼吸运动减低，膈肌上抬，肺下界上移，肺底活动 度减少，病变部位叩诊呈浊音，听诊可闻及细湿罗音和哮鸣音; (9) 可有下肢水肿及下肢深静脉血栓形成的相应体征等有助于诊断。3 大手术后深静脉血栓形成及肺栓塞的治疗DVT 的治疗目的可以归纳为 3 个方面：(1)

9、预防肺梗死造成的死 亡; (2) 防止静脉血栓复发; (3) 防止深静脉血栓后综合征。目前抗凝 溶栓是 DVT 的主要治疗方法。 1 抗凝疗法。 2溶栓疗法。溶栓疗法主要用药是尿激酶、链激酶及 t PA。3.2 对急性肺栓塞的病人要注意全身情况，保持安静，绝对卧床， 防止用力防止栓子再次落。严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心 电图及血气的变化。给予吸氧提高 PaO2对合并严重呼吸衰竭可使 用经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气， 应防止气管切开， 以 免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血， 同时应维持心肺功能， 抗休克 和纠正心率失常。急性肺栓塞的治疗包括溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和外科手术

10、等。常用的抗凝药物为普通肝素、低分子量肝素和华 法令；常用的溶栓药物为尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织纤溶酶 原激活剂(rtPA), rtPA可使纤维蛋白溶解局限于血栓部位，而不至于出现全身性纤维蛋白溶解亢进。4深静脉血栓及肺栓塞预防与护理护理方法根据不同的患者制定不同的护理方案实施整体护理，包 括根底护理、科学有效的机械护理、健康教育。密切观察严密观察术后病人的血压、脉搏、呼吸、肢体活动等情况，如活动 时突然出现呼吸困难、胸痛、胸闷、气短、心悸、咳嗽、大汗、意识 不清等情况要高度警惕发生肺栓塞的可能，立即给予平卧、吸氧，并 报告医生及时行心电图、动脉血气分析、胸片等检查 ，以明确诊断

11、、 及时治疗。病人卧床期间，应观察下肢皮肤的颜色、温度、足背动脉 的搏动和下肢静脉的充盈情况，必要时做四肢血管彩色多普勒。重点 观察下肢肿胀的程度，每天做2次小腿腓肠肌实验检查，阳性者提示 腓肠肌静脉丛有血栓形成，应视为深静脉血栓(DVT)的早期病症,要及 时通知医师进行处理。发生DVT后,由于组织缺血缺氧，皮肤温度可逐 渐由暖变冷，肤色苍白，觉冷,尤以肢端为重。皮肤出现青紫花斑，此时 需采取保暖措施，受累肢体可用湿热敷，温度宜在38C40C以缓解 血管痉挛,有利于侧支循环的建立。切忌挤、按摩肢体,防止栓子脱落, 及时应用抗凝、溶栓疗法等术后返回病房立即开始下肢按摩， 由远端向近端挤压肌肉，促

12、 进静脉血液回流。术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫 枕，以免影响小腿深静脉回流，必要时下肢热敷，促进血液循环。 鼓励患者尽早开始足趾主动活动， 并多做深呼吸及咳嗽动作，每小时 1215次，以增加横膈肌运动，减少胸腔压力，促进血液循环。尽 可能早期离床活动，逐渐增加肢体各关节的活动范围以及肌力锻炼。 鼓励病人在床上多翻身或尽早开始经常的膝、踝、趾关节主动屈伸活 动，尽可能早期离床活动，防止长时间的半卧位。对年老体弱者指导 家属为其定时按摩四肢肌肉，并进行双下肢曲伸运动，以利于血液循 环。术后24 h48 h鼓励病人早期下床活动，逐渐增加活动量。假 设术后持续卧床超过4 d者，要定时进行下

13、肢的被动运动，多活动膝 关节和踝关节，并定时翻身，也可较好促进下肢静脉血流而预防血栓 形成。同时注意观察有无静脉血栓形成的指征，例如大腿肿胀、肤色 变暗，小腿压痛及肿胀等；下地前嘱病人及家属一定要配合，病人应 在床上坐5 min10 min，在无头晕不适病症后，再慢慢地坐床边活 动双下肢，然后床边活动10 min，第1 d时间不宜过长，以后再逐 渐增加活动量，注意防止 PE发生。劝吸烟的患者戒烟，防止因尼 古丁等刺激引起血管收缩和增加血液黏稠度静脉血管的护理 输液时尽量采用上肢静脉输液，防止下肢静脉 的穿刺,特别是股静脉的穿刺。假设非要使用下肢静脉，应保证一次 穿刺成功，减少不必要的股静脉穿刺

14、。选择小分支输液时，针头宜细。 要提高穿刺质量，操作力求一次成功。需长期输液或经静脉途经给药者，应防止在同一部位同一静脉反复穿刺。使用对静脉有刺激性的药 物时更应注意，以防诱发血栓形成。拔针后棉球按压时间不宜过长 ， 扎止血带不宜过紧。保持大便通畅用力解大便时，易使已形成的栓子在未溶解前脱落,造成肺栓塞。所以保持大便通畅、防止便秘非常重要。指导病 人术后进食高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化的软食，对大便干 燥的病人,酌情使用开塞露或甘油剂，以保持大便通畅。向病人讲解术 后第1次大便应在床边进行，且旁边要有医护人员或家属看护， 排便 时不能过分用力，以防发生PEb警惕肺栓塞的形成，其一般发生在

15、血栓形成12周内，且多发生在久卧后开始活动时。当DVT患者出现胸痛、呼吸困难、血氧饱和 度下降时，要意识到肺栓塞的可能，并及时处理。对突发性原因不明 的呼吸困难、心悸、气短、胸闷、酷似心绞痛、心肌梗死样疼痛等，特别是出现脑缺氧的病症，如头痛、头昏、晕厥、视物模糊等，更要引 起重视。疑似肺栓塞早期病症，应立即取端坐位，双下肢下垂，减少回 心血量，同时给予镇静剂；立即给高浓度氧气间断吸入，观察呼吸困 难、发绀是否好转；严格控制输液速度30滴/min及输液量不超过 1500ml/24h,以免加重心脏负荷；及时执行医嘱，并做好时间记录， 同时药物交接班要明确，以保证药物在规定时间内滴入。4.3机械预防

16、措施：主要应用逐级加压弹力袜和间歇充气加压装置等机械方法，其作用是利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，并有防止足、股部静脉血流缓 慢、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用，从而减少静脉淤滞， 降低术后下肢DVT发生率。可根据患者年龄、手术时间长短及手术等 级，可只选用弹力袜，或弹力袜加加压装置。弹力袜穿着长度从足部到大腿根部，要特别注意，不能在袜的近端有弹力圈，以防止近端 压力太大，反而影响静脉回流。使用间歇充气加压装置时应检查各接 口的密闭性，捆绑时防止管道扭曲，袖带与患肢接触面以容下一指为 宜，避开肢体关节及导管处，同时注意观察患肢皮温、颜色、足背动 脉搏动情况。个别患者还可使用足底静脉泵，可迅速挤压足部静脉， 增加血流速度。4.5药物预防措施：药物预防是预防 DVT的根本措施，而根本预 防和机械预防是药物预防的辅助措施。遵医嘱术后 46 h开始皮下 注射低分子量肝素可赛或速碧林常规剂量的一半，次日增加至常 规剂量，每日1次。用药时间710 d。用药期间应严密观察肢体的 肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况，做到早期诊断和早期治疗。 有时难以判断肢体是否存在肿胀，可用皮尺测量患肢不同平面的周 径，并进行两侧比照，以了解肿胀情况。在抗凝治疗期间最常见并发 症为出血，要注意调控补液速度，监测凝血酶原时间、血常规等指标, 注意观察有