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文档简介

1、1 1 / / 5 5单位名称（公章）申请日期年 月 日丹东市卫生局制公共场所经营单位基本情况单位名称地址投资总额经营面积（m m）床位（衣柜）数（饮用水）卫生许可证申请书2 2 / / 5 5经济性质是否使用集中空调法定代表人负责人法人身份证号单位电话卫生负责人职工总、人数直接为顾客服务人员数（1 1）宾馆（）旅馆（）招待所（）渡假村（）咖啡馆（）酒店( )饭馆（）食堂（）酒吧（） 茶座（）水吧（）（2 2）公共浴室（）桑拿浴（）足浴（）温泉浴（）浴场（）美甲店（）婴幼儿洗浴（）理发店（）美容店（）照相馆（）影楼（）（3 3）影剧院（）礼堂（）会馆（）录像厅（）舞厅（）歌厅（）音乐厅（） 游

2、艺厅（） 网吧（）台球厅（）（4 4）体育馆（）健身馆（）俱乐部（）游泳场（）（5 5）展览馆（）博物馆（）美术馆（）图书馆（）（6 6）商场（店）（）超市（）书店（）（7 7）候诊室（）候车（船、机）室（）公共交通工具（）（8 8）二次供水（）集中供水（)申请属于 （在内打2）:申请新证口 变更法人代表（负责人） 变更名称申请延续证增加项目 申请复核其他 保证书本申请人承诺：本申请中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（负责人）签字：（公章）年 月日3 3 / / 5 5材料及现场审查意见审查人员：年月日核 准项 目科室负责人意见：签字：年月日领导审批意见：签字：年月日许可证编号：卫证字 第号发证日期：年月日许可证有

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