肠外营养治疗规范标准

1、肠外营养治疗规范肠外营养（parenteral nutrition, PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂） 、必需和非必需氨基酸、维生 素、电解质及微量元素。 目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养 状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。肠外营养分为完全肠外 营养和部分补充肠外营养。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（totalparenteral nutrtion， TPN ）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。一、肠外营养治疗适应症：肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分， 凡是需要营养治疗， 但又不能或 不宜接受肠内

2、营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。（一） 基本适应症 : 胃肠道功能障碍或衰竭患者1 肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻） 、胃肠道吸收面积 不足（短肠综合征、肠瘘等） 、小肠疾病（ Crohn s 病、肠结核、小肠缺血性 病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等；2重症胰腺炎 3高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等； 4蛋白质 -能量营养不良合并脏器功能衰竭、 严重感染、 某些恶性肿瘤或创伤者 5 严重腹泻、顽固性呕吐 7 天； 6大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人； 7大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可 能使感染并发症增

3、加， 但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。 严重营养不 良者需在术前进行营养支持 7-10 天；预计大手术后 5-7 天胃肠功能不能恢复者， 应于术后 48h 内开始肠外营养支持，直至病人能有 50% 的肠内营养或进食量； 8重要脏器功能不全：1肝功能不全： 肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良， 肝硬化或肝肿瘤围手 术期、肝性脑病、肝移植后 12 周，不能进食或接受肠内营养者不足 50% 者应 给予完全或部分肠外营养。2肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性 肾功能不全、 慢性肾功能不全透析病人合并营养不良， 因不能进食或接受肠内营 养不足时需行肠外营养。3

4、心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性 阻塞性肺病（COPD ）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COPD 病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少 lg/kg d ）。（二）特殊的 TPN - 根据患者特殊需求，增添或减除调整营养制剂 1继发于疾病所致的代谢紊乱、或器官功能障碍； 2营养不足和超负荷共存；3适应症需要增加某种营养素剂量，以其药理学特性来影响临床结局，如：谷氨酰胺、3-3 脂肪酸、抗氧化剂、支链氨基酸等。二、肠外营养治疗相对禁忌症：1胃肠道功能正常，能获得足量营养者

5、2 估计需肠外营养治疗少于 5 日者3 需急症手术者，术前应纠正水电解质紊乱、酸碱失衡，以补液为主，不宜肠 外营养4 临终或不可逆昏迷病人（注：当患者家属有强烈要求者应考虑患者家属的要 求）三、营养风险筛查：营养风险：目前营养状况和因应激代谢临床情况导致需求增加而影响营养 状况和临床结局的风险。住院患者营养风险筛查（NRS-2002）评估表1 患者资料姓名：住院号：性别：病区：年龄：床号：身高（cm ）:体重（kg ）:临床诊断：2 疾病状态疾病状态分数若“是”请打 钩骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血

6、液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE10 分）3合计3 营养状态营养状况指标（单选）分数若“是”请 打钩正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近 1 个星期进食量（与需要量 相比）减少 20%50%12个月内体重减轻5%或 BMI18.520.5或最近 1 个星期进食量（与需要量相比）减少50%75%21个月内体重减轻5% （或 3 个月内减轻15% ）或 BMIv18.5 （或血清白蛋白v35g/L ）或最近 1 个星期进食量 （与需要量相比）减少 70%100%3合计4 年龄年龄70 岁加算 1 分15 营养风险筛查评估结果营养风险筛查总分总分3.0 :患者有营养不良的风

7、险，需营养支持治疗总分v3.0 :若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况执行者：时间:营养风险筛查 NRS （2002 ）营养风险筛查（nutritionrisk screening , NRS2002 ）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN ）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。NRS （2002 ）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（若 70 岁以上加 1 分）。1 . NRS （2002 ）对于营养状况降低的评分及其定义：（1） 0 分：定义一一正常营养状态（2） 轻度（1 分）：定义-3 个月内体重丢失 5%或食物摄入为正常需要 量的50%7

8、5%。（3） 中度（2 分）：定义-2 个月内体重丢失 5%或前一周食物摄入为正 常需要量的 25%50%。（4）重度（3 分）：定义一一 1 个月内体重丢失 5%（ 3 个月内体重下降 15% ）或 BMIv18.5 或者前一周食物摄入为正常需要量的 0%25%（注： 3 项问题任一个符合就按其分值， 几项都有按照高分值为准） 2 NRS （2002 ）对于疾病严重程度的评分及其定义：（1） 评分 = 1 ：慢性患者，因并发症入院。患者弱，蛋白质需要量增加，但可 增加口服饮食。（2） 评分 = 2：患者因疾病，如大手术卧床，蛋白质需要量增加，但PN/EN 可满足。（3） 评分 = 3：ICU

9、 接受呼吸机支持的患者，蛋白质需要量增加， PN/EN 不 能满足需求，但可明显减轻蛋白分解和氮丢失。3评分结果与营养风险的关系：（1 ）总评分3 分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白v35g/L 者）表明患 者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养治疗。（2）总评分v3 分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果 3 分，即 进入营养治疗程序。（ 3 ）如患者计划接受一大手术，应考虑预防性营养治疗计划，以避免相关 风险状态发生。4营养治疗计划适应症：重度营养不足（评分 = 3 ）或严重疾病状态（评分 = 3 ）或中度营养不足 + 轻病状态（评分 2+1 ）或轻度营养不足 + 中度疾病状态（评分 1

10、+2 ）5 营养评估1)病史和体格检查(2) 疾病状态(3) 功能评估(4) 实验室检查( 5)体液平衡常用评价工具(1)主观全面评定法：(Subjective Global Assessment , SGA)侧重于慢性或已经存在的营养不足，不宜区分轻度营养不足( 2)微型营养评定( Mini Nutrition Assessment ， MNA )适合发现 65 岁以上严重营养不足的患者( 3 )营养不良通用筛查工具( Malnutrition Universal Screening Tool ，MUST)主要用于蛋白质能量营养不良及其发生风险的筛查四、肠外营养原则与指南肠外营养 (Pare

11、nteral Nutrition ， PN)- 从静脉供应患者所需要的营养要素：包括能量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使患者在 不进食的状况下仍可以维持营养状况、 体重增加、 创伤愈合、幼儿可以继续生长 和发育。(一)肠外营养包括：1 完全肠外营养( Total parenteral Nutrition ， TPN )：全部营养需求均由静脉内提供输注，而无任何肠内营养摄入。TPN :包括所有必需营养素(氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维 生素及微量元素 )，必须按需要量提供。2 部分添加肠外营养( Supplementary parenteral Nutrition,

12、PN)： 患者接受部分经胃肠道营养，其余由肠外营养途径提供。肠外营养计划注意事项： 肠外营养的成分和特殊营养素的摄入必须根据患者 的需求和代谢能力进行周密计划：(1) 食物在胃肠道是被部分吸收的， 而且被吸收的某些营养素 (例如：微量元素) 在肠道内可以调控，以提供满足患者需求。(2) 患者接受静脉提供的营养素的吸收不能被调控 - 静脉提供的全部营养素必 须被代谢、摄取或排泄；(3) 肠外营养容易过量 (overfeeding) ，有害于患者；(4) 需要肠外营养的患者可能是因器官功能衰竭或受到损伤，营养素的代谢有别 于健康人。(二)肠外营养规范化1全合一系统的优点： 全合一肠外营养袋 (Al

13、l In One) 优于多瓶串输，因此， 提倡应用全合一系统：经中心静脉、外周静脉、或外周 - 中心静脉输注，普通患 者可选用即用型肠外营养袋，特殊患者可行特殊个体化配液或多瓶输液。(1)节约时间：准备、接换、注药的操作时间；(2)利用更好：营养素协同利用；(3)降低费用：静脉管道、注射器、连接器；(4)方便输注；(5)减少代谢性并发症发生率， 如：高血糖、电解质紊乱等，降低监测费用。(6) 脂肪替代部分葡萄糖，降低葡萄糖摄入量过多导致的副作用风险；(7) 添加脂肪乳剂降低营养制剂渗透压，从而减少对静脉的刺激，渗透压低时 允许外周静脉输注；(8) 因减少连接和换瓶等操作，可降低感染率。2 肠外

14、营养制剂的选择 ( 1) 能量需求：能量需求测定有助于保证能量摄入适宜， 防止喂养过度或不足， 热卡测量仪 提供精确的能量消耗测定，但不可能常用，可用 Harris Benedict (H B) 公式 计算，预测基础能量消耗 (BEE) ：男性：REE = 66.5 + (13.8xweight) + (5.0 xheight) (6.8xage) 女性：REE =655.1 + (9.6xweight) + (1.8xheight) (4.7xage)总能量消耗=基础能量消耗(BEE)x创伤及活动因素进行校正 最简单能量需求计算方法是乘以公斤体重 (不包括体脂异常状况 ) 按照无应激、休息状

15、态男性的基础能量消耗值 (BEE) 为 1kcal/kg/h (4.18 kJ/kg/h) (女性酌减 5-10% )、活动水平、应激程度、体重异常应作适当调整； 能量目标危重患者急性应激期营养能量目标20-25 kcal/(kg d)应激与代谢状态稳定，能量适当增加至25-30 kcal/(kg d)体脂异常状况应作调整： 肥胖患者应适当降低能量供应， 营养不良患者应适 当增加能量供应。BMI= 28 肥胖(对于病情较重的需行肠外营养者可短期允许性低摄入，不主张过多应用高糖； 长期者可根据体重、病情计算能量需求，有条件可应用代谢车测定)( 2 )营养素1葡萄糖：为静脉营养的主要底物，能量系数

16、为 4 kcal/g ,最小量为 2-3 g/ (kg - d )、 最适宜用量为 4-5 g/ (kg d),输入速率 5 mg/ (kg min ),每天最大利 用率为 750g ，实际用量每天以 200300g 为宜；应激时机体对糖利用率下降， 应及时监测血糖，血糖维持范围 8.3-10mmol/L。2脂肪乳剂：提供能量和必需脂肪酸，能量系数为 9kcal/g ：A 可减轻高血糖和利尿；B 减轻脂肪肝、保护肝功能；C 减轻呼吸负荷：长链脂肪酸(LCTs)的呼吸商(RQ )为 0.7，但 LCTs 亚油酸过量可造成免疫抑制，产生前列腺素类物质；D 供能比例一般为总能量的 30-50% ，输

17、入速率应慢： LCT 0.1 g/kg/hMCT/LCT 0.15 g/kg/h建议最大输入率 2.5 g/ (kg d)危重患者应限制在 1 g/ (kg d)一般情况下，脂肪供能可占总能量的 20%-40% ，当患者存在呼吸功能障 碍、且对脂肪耐受良好时，脂肪乳剂供能可达 50% ；每日脂肪供能达总能量 的 20% 即可满足肌体对必需脂肪酸的日需要量。中长链脂肪乳剂 (MCT/LCT) 只能提供长链脂肪乳剂(LCT) 一半的必需脂肪酸。对于危重患者，胰岛素抵抗或脂肪利用障碍，应调整脂肪乳剂的使用，并 加用胰岛素。3氨基酸健康成人蛋白质(氨基酸)的基本需要量为 0.8-1g/(kg d)。严

18、重分解代谢状况下、大量丢失、或严重营养不良时，患者需求量增加；肝、肾功 能衰竭时应调整氨基酸的种类和数量。平衡型氨基酸溶液的特点： a. 浓度为 3.5-15% ；b. 含 13-20 种氨基 酸，包括必需氨基酸和非必需氨基酸； c. 一般氨基酸溶液中均含有电解质， 应注意电解质入量。氨基酸提供蛋白质合成底物， 在使用时 应提供足够的非蛋白热卡。 氨基酸需要量一般为 1-1.5 g/ (kg d),折合成氮为 0.15-0.25 g/ (kg d)。4维生素与微量营养素维生素与微量营养素有基本需要量的复合制剂，一般无特殊要求者可按 生理需要量供给；但某些患者的多种维生素的组份可能不足，需额外添

19、加剂 量或单一制剂。由于多数消耗患者硫胺素 (维生素 B1) 缺乏，甚至严重缺乏， 每天常规应用 25 mg 。微量元素制剂提供基础需要量，特殊临床患者须加量(如：烧伤或胃肠道瘘患者)；剂量排泄改变的情况下(如：梗阻性黄疸或肾功能衰竭)需做进氨基酸 7%7X100=700 mOsm步调整维生素与微量营养素基础量：水溶性维生素（水乐维他） +脂溶性维生素（维他利匹特） （成人） VitB1：可根据缺乏或需求增加添加 10-200 mg/d微量元素基础量：安达美 1 支（Zn、Cu、Se:必要时添加或单独添加）磷制剂：格利福斯 1 支3 外周肠外营养液的特点：（ 1 ）适应外周静脉耐受性；（ 2）

20、渗透压应尽量低 900 mOsm/L ：加入脂肪乳可以稀释液体浓度，并应限制电解质，最后混合时如渗透压900 mOsm/L ，可加入无菌注射用水进行 稀释；（3） 在无液体负荷过多的风险时每日更换短套管针，减少外周静脉炎；（4） 可以连续应用外周肠外营养 2-3 周。4肠外营养液的渗透压计算 / L （ 估算法）氨基酸-浓度X100 ;葡萄糖-浓度X50电解质 -毫克当量数（milliequivalent ） /L（1）NaX2（2）KX2（3）MgX1（4）CaX1.4例如：葡萄糖 7.5%7.5 x 50=375mOsm钠35 mEq35x2= 70 mOsm钾20 mEq20 x2 =4

21、0 mOsm镁8 mEq8x1 = 8 mOsm钙5 mEq5x1.4 =7 mOsm总计 1200 mOsm5 肠外营养支持的并发症 ：（1）机械性并发症：中心静脉置管导致血肿、气胸（2）感染性并发症：导管感染，脓毒症，肠功能障碍（3）代谢性并发症：代谢性骨病、（4）肝脏和胆道系统并发症：胆汁淤积性肝炎、胆汁胆囊炎，胆囊结石等6 肠外营养支持的管理与监测 ：（1）中心静脉插管后监测：1对导管有关的感染的监测：当拔除中心静脉置管时，常规行导管周围皮肤及 导管尖端细菌培养。2输液系统的监护：除尘滤器、泵及各个连接点。3体液平衡等监测：每周进行血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖及血 脂监测。必

22、要时行氮平衡监测。4必要时腹部肝胆超声检测。7肠外营养的效果及存在问题：肠外营养是现代外科发展的重要成就， 广泛应用于临床各科室。 一般营养不 良患者获得良好的治疗效果， 30 多年挽救无数危重、应激肠功能衰竭患者。但 长期肠外营养仍存在一定问题及并发症： (1)肠粘膜免疫抑制；肠道微生态紊乱，细菌移位易感染； ( 2)肠粘膜萎缩，不利于肠粘膜屏障保护 / 肠功能恢复； (3)肝功能损害，代谢性骨病；(4) 费用较高。8.肠外营养注意事项：(1)注意避免盐和水过高或过低；( 2)避免高血糖，目标血糖控制 8.0-10.0mmol/ L ；(3)一般配方的能量供应为 20-25kcal/(kg

23、d);危重患者的能量供应可根据病情适当减少；( 4)脂肪乳剂应占总能量的 30-40% ；(5)氮摄入量 0.13-0.2g/(kg d);( 6)应补充维生素和微量元素。9 PN 制剂基本量建议： 根据密切的监测情况调控 - 反映临床和代谢的变化(1) 外周静脉制剂 (PPN)渗透压应低，以适应外周静脉的耐受性 (最高渗透压不超过 900 mOsm/L )， 可增加脂肪乳的剂量，并限制电解质，以满足基本需要量。(2) 中心静脉置管的标准制剂( Central PN ，CPN) 适用于多数患者，制剂包括：高浓度葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素和微为高渗透压( 1300-1800 mOsm/L )

24、制剂，需通过中心静脉输注，可选用 即用型的双腔袋或三腔袋。(3) 处于中等应激患者，蛋白质摄入量轻度增加，其电解质的需求也应有变化。(4) 严重应激患者：添加谷氨酰胺(0.35g/kg d)(5) 肾病患者：水、电解质、微量元素和某些维生素必须根据肾功能衰竭的程度 和肾脏替代治疗实施个体化方案。透析患者的能量及蛋白质摄入不宜减少，应根据其它临床情况调整或增加。(6) 肝性脑病：应限制芳香族氨基酸，并给予支链氨基酸溶液。由于排泄铜和锰 受限，最好只给予基础量的锌和硒，不给微量元素复合制剂。(7) 心衰：由于水和钠超负荷，应限制水和钠入量。(8) 严重营养不良：细胞内电解质缺乏，易出现再喂养综合症，应注意同时补充 钾、镁和维生素制剂，特别是磷，能量补充应循序渐进。(9) 呼吸功能衰竭：减少