七上消化道出血课件

1、七上消化道出血1主讲人：主讲人： 李学玲李学玲第一页，共五十二页。七上消化道出血2大纲大纲(dgng)要求要求l1、病因、病因(bngyn)l2、临床表现、临床表现l3、诊断、诊断l4、治疗、治疗第二页，共五十二页。七上消化道出血3一、上消化道出血一、上消化道出血(ch xi)第三页，共五十二页。七上消化道出血4上消化道出血上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是是指屈氏韧带以上的消化道，包括指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠食管、胃、十二指肠和胰；胆道和胰；胆道病变引起的出血，以及病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的胃空肠吻合术后的空肠

2、空肠病变所致的出血。病变所致的出血。上消化道大量出血上消化道大量出血一般指数小时内失血一般指数小时内失血(shxu)(shxu)量超过量超过10001000mlml或循环血容量的或循环血容量的2020。临床表现为临床表现为呕血和呕血和( (或或) )黑粪黑粪，常伴有血容量减少，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命。及病人生命。第四页，共五十二页。七上消化道出血5( (一一) )上消化道疾病上消化道疾病1 1食管疾病食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡、各种物理性和食管炎、食管癌、食管溃疡、各种物理性和化学性的食管损伤化学性

3、的食管损伤 2 2胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 消化性溃疡（最常见）消化性溃疡（最常见）、急性胃粘、急性胃粘膜损害、膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌胃癌、胃手术后的病变、胃手术后的病变 3 3空肠疾病空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病 ( (二二) )门静脉高压引起食管、门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血胃底静脉曲张破裂出血1 1肝硬化肝硬化 各种病因引起的肝硬化各种病因引起的肝硬化2 2门静脉阻塞门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近(ln jn)(ln jn)肿块压迫

4、肿块压迫第五页，共五十二页。七上消化道出血6 ( (三三) )上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病 1 1胆道出血胆道出血 ： 胆囊或胆管结石或癌症胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿(nngzhng)(nngzhng)或或肝动脉瘤破入胆道肝动脉瘤破入胆道 2 2胰腺疾病：累及十二指肠胰腺疾病：累及十二指肠胰腺癌、急性胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠 3 3其他：其他：主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十

5、二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破人食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破人食管食管第六页，共五十二页。七上消化道出血7( (四四) )全身性疾病全身性疾病 1 1血液病血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍血管内凝血及其他凝血机制障碍 2 2尿毒症尿毒症 3 3血管性疾病血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫癜动脉粥样硬化、过敏性紫癜 4 4结缔组织结缔组织(jid-zzh)病病 结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮 5 5应激性溃疡应激性溃疡 败血症、休克、创伤、手术、精神刺激、败血症、休克、创伤、手术、

6、精神刺激、肾上肾上腺糖皮质激素治疗后腺糖皮质激素治疗后、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心脏病、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭等引起的应激状心脏病、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭等引起的应激状态态 6 6急性感染急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病流行性出血热、钩端螺旋体病第七页，共五十二页。七上消化道出血8食管炎食食管管(shgun)溃溃疡疡第八页，共五十二页。七上消化道出血9食管癌食管癌食管食管(shgun)异物损伤异物损伤第九页，共五十二页。七上消化道出血10胃息肉胃息肉(xru)胃平滑肌瘤胃平滑肌瘤第十页，共五十二页。七上消化道出血11食管食管(shgun

7、)静脉曲张静脉曲张门脉门脉高压高压(goy)性胃病性胃病胃底胃底静脉曲张静脉曲张(jngmi-qzhng)第十一页，共五十二页。七上消化道出血12 三三 临床表现临床表现-主要取决于出血量及出血速度。（注意：主要取决于出血量及出血速度。（注意：不是出血部位不是出血部位(bwi)） （一）（一）呕血与黑粪呕血与黑粪（隐血（）（隐血（）510ml;黑粪黑粪50100ml;呕血呕血250300ml。）。） 1 1 出血部位在出血部位在幽门以上幽门以上者常有者常有黑粪和呕血黑粪和呕血，在，在幽门以下幽门以下者可仅表现为者可仅表现为黑粪黑粪。出血量大、速度快的幽门以下病变可因。出血量大、速度快的幽门以下

8、病变可因血液反流入胃，引起呕血。血液反流入胃，引起呕血。上消化道出血者均有黑粪，但不上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血一定有呕血第十二页，共五十二页。七上消化道出血13l2 呕血呈呕血呈鲜红色或血块鲜红色或血块提示提示出血量大且速度快出血量大且速度快，血液，血液在胃内停留时间短，胃酸充分混合即呕出；如在胃内停留时间短，胃酸充分混合即呕出；如呕血呈呕血呈咖啡色，咖啡色，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用(zuyng)形成形成正铁血红素正铁血红素所致所致l3 黑粪呈柏油样黑粪呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成

9、用形成硫化铁硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红色粪便可呈暗红甚至鲜红色。第十三页，共五十二页。七上消化道出血14注注 意：出血意：出血(ch xi)后常有便意，后常有便意，上厕所上厕所(c su)时常发生晕厥时常发生晕厥第十四页，共五十二页。七上消化道出血15 (二二)失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭(shuiji) 1 、 出 血 量、 出 血 量 4 0 0 5 0 0 m l即 血 容 量 的即 血 容 量 的10%15%则出现全身症状畏寒、头晕等，则出现全身症状畏寒、头晕等，但但血压、脉搏多无变

10、化！血压、脉搏多无变化！ 2、出血量超过、出血量超过1000ml即血容量的即血容量的20% 病人可出现病人可出现头昏、心悸、冷汗、口渴、晕厥头昏、心悸、冷汗、口渴、晕厥、脉搏增快、四肢撅冷脉搏增快、四肢撅冷等一系列急性失血的表等一系列急性失血的表现现第十五页，共五十二页。七上消化道出血16l3、出血量超过、出血量超过1500ml即血容量的即血容量的30%则急则急性性周围循环衰竭的周围循环衰竭的表现表现：休克早期休克早期体征有体征有脉搏细速、脉搏细速、脉压变小脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至一，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高。收缩压降至时偏高。收缩压降至80mmHg (10.7k

11、P)以下，呈以下，呈现现(chngxin)休克状态休克状态。皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦躁不斑，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。尿少或尿闭。安，重者反应迟钝、意识模糊。尿少或尿闭。第十六页，共五十二页。七上消化道出血17(三三)发热发热 大量出血后，多数病人在大量出血后，多数病人在24h内内出现发热出现发热，一般，一般不超过不超过385，可持续，可持续35天天。发。发热机制热机制(jzh)(jzh)可能因循环血容量减少，急性周可能因循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致围循环衰竭，导致体温调节中

12、枢功能障碍体温调节中枢功能障碍，失血性贫血亦为影响因素。失血性贫血亦为影响因素。 第十七页，共五十二页。七上消化道出血18 (四四)氮质血症氮质血症 原因：原因： 大出血后，血中尿素氮可暂时升高（大出血后，血中尿素氮可暂时升高（下消化道下消化道出血不高出血不高），称为肠源性氮质血症。常于一次出血后），称为肠源性氮质血症。常于一次出血后数小时数小时(xiosh)开始上升，开始上升，2448小时达高峰，小时达高峰， 34日后日后降至正常。降至正常。 如病人血尿素氮持续增高超过如病人血尿素氮持续增高超过3 4天，无明显脱水天，无明显脱水或肾功能不全的临床表现，则或肾功能不全的临床表现，则提示有上消化

13、道继续出血提示有上消化道继续出血或再次出血或再次出血。 第十八页，共五十二页。七上消化道出血19（五）血象（五）血象 1、红细胞比容及血红蛋白逐渐、红细胞比容及血红蛋白逐渐降低降低。2、急性出血患者为正细胞正色素性贫血、急性出血患者为正细胞正色素性贫血(pnxu)，慢性失血则，慢性失血则为小细胞低色素性贫血为小细胞低色素性贫血(pnxu)。3、出血、出血24小时内小时内网织红细胞网织红细胞即见即见增高增高，出血停止后逐，出血停止后逐渐降至正常。渐降至正常。4、白细胞计数轻中度升高。、白细胞计数轻中度升高。 第十九页，共五十二页。七上消化道出血20 （一）上消化道出血诊断的确立（一）上消化道出血

14、诊断的确立 （二）出血量的估计（二）出血量的估计 （三）出血是否停止（三）出血是否停止(tngzh)的判断的判断 （四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断 四、诊断四、诊断(zhndun)与鉴别诊与鉴别诊断断(zhndun)第二十页，共五十二页。七上消化道出血21 1 1、诊断根据、诊断根据 （1）呕血、黑粪）呕血、黑粪 （2）失血性周围循环衰竭表现）失血性周围循环衰竭表现(bioxin) （3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 （4）Hb、RBC （一）上消化道出血诊断（一）上消化道出血诊断(zhndun)的确立的确立第二十一页，共五十二页。七上消化道出血222、鉴别、

15、鉴别(jinbi)诊断诊断 （1 1）排除消化道出血以外）排除消化道出血以外(ywi)(ywi)的因素的因素 鼻、咽喉、口腔鼻、咽喉、口腔(kuqing)出血出血 咯咯 血血 药物、食物引起的黑粪药物、食物引起的黑粪第二十二页，共五十二页。七上消化道出血23（2）上消化道大量）上消化道大量(dling)出血的早期识别出血的早期识别 少数患者因出血速度快，早少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭仅有周围循环衰竭(shuiji)表现表现 直肠直肠(zhchng)指检指检可发现尚未排出的可发现尚未排出的黑黑粪粪，有助于早期诊断，有助于早期诊断（3）区分上消化道出

16、血与下消化道出血（见临床表现）区分上消化道出血与下消化道出血（见临床表现）2、鉴别诊断、鉴别诊断 第二十三页，共五十二页。七上消化道出血24 1、根据、根据(gnj)临床表现临床表现粪便粪便(fnbin)隐血（）隐血（）黑黑 粪粪呕呕 血血全身全身(qun shn)症状症状周围循环衰竭周围循环衰竭1000ml400500ml250300ml/次次50100ml/日日510ml/日日出血量出血量出血量出血量胃内积血胃内积血出血量出血量出血量出血量（二）出血量的估计（二）出血量的估计第二十四页，共五十二页。七上消化道出血25、根据、根据Bp、P动态动态(dngti)观察观察、根据输血、输液后的患者

17、、根据输血、输液后的患者(hunzh)病情稳定情况病情稳定情况4、HbHb、RBCRBC变化：变化： 但不能反应早期急性出血但不能反应早期急性出血(ch xi)(ch xi)，且受出，且受出 血前有无贫血的影响血前有无贫血的影响（二）出血量的估计（二）出血量的估计第二十五页，共五十二页。七上消化道出血265、体位、体位(t wi)变化：平卧变化：平卧坐位坐位1520mmHg、P10 次次/分分示血容量明显不足，需示血容量明显不足，需紧急紧急(jnj)输血输血120次次/分，伴休克分，伴休克(xik)表现表现示严重大量出血，需示严重大量出血，需积极抢救积极抢救（二）出血量的估计（二）出血量的估计

18、第二十六页，共五十二页。七上消化道出血27继续出血继续出血(ch xi)或再出血或再出血(ch xi)征象：征象：（1）呕血）呕血(u xu)、黑粪情况：、黑粪情况：反复呕血反复呕血(u xu)， 或黑粪次数增多、或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进（三）出血是否停止的判断（三）出血是否停止的判断第二十七页，共五十二页。七上消化道出血28（2）周围循环）周围循环(xnhun)衰竭表现：经充分补液输血衰竭表现：经充分补液输血后后无明显改善无明显改善，或，或虽暂时虽暂时(znsh)好转又恶化好转又恶化（3

19、）血像变化：）血像变化：Hb、RBC继续继续(jx)下降，下降，网织网织红细胞持续增高红细胞持续增高（4）BUN：持续或再次升高持续或再次升高（在补液和尿（在补液和尿量足够的情况下）量足够的情况下）（三）出血是否停止的判断（三）出血是否停止的判断第二十八页，共五十二页。七上消化道出血291、病史、体征：初步、病史、体征：初步(chb)诊断诊断慢性慢性(mn xng)、周期性、节律性上腹痛、周期性、节律性上腹痛出血出血(ch xi)前疼痛加剧前疼痛加剧出血后减轻或缓解出血后减轻或缓解急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害药物史药物史酗酒史酗酒史应急状态应急状态消化性溃疡消化性溃疡（四）出血的病因诊断（四）

20、出血的病因诊断第二十九页，共五十二页。七上消化道出血30有肝病史，及肝病、门脉高压有肝病史，及肝病、门脉高压(goy)表现表现食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂出血破裂出血门脉高压门脉高压(goy)性胃病性胃病消化性溃疡消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎等急性糜烂出血性胃炎等（四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断第三十页，共五十二页。七上消化道出血312 2、实验室检查、实验室检查(jinch)(jinch)肝功能肝功能血常规等血常规等（四）出血的病因（四）出血的病因(bngyn)诊断诊断第三十一页，共五十二页。七上消化道出血323、胃镜检查、胃镜检查(jinch):

21、最常用和最可靠最常用和最可靠的方法的方法 （四）出血（四）出血(ch xi)的病因诊断的病因诊断 判断出血判断出血(ch xi)部位、病因及内镜下止血治疗部位、病因及内镜下止血治疗 第三十二页，共五十二页。七上消化道出血33 选择性动脉造影选择性动脉造影(zoyng) 小肠镜检查小肠镜检查 胶囊内镜等胶囊内镜等 主要用于原因不明的小肠出血主要用于原因不明的小肠出血 4 4、其、其 他他 检检 查查 （四）出血的病因（四）出血的病因(bngyn)诊断诊断第三十三页，共五十二页。七上消化道出血34一般一般(ybn)急救措施急救措施 补充补充(bchng)血容量血容量 止止 血血 治疗治疗(zhli

22、o)并发症并发症 治疗原发病治疗原发病 治治 疗疗 措措 施施第三十四页，共五十二页。七上消化道出血35 卧床卧床(w chun)休息休息保持保持(boch)呼吸道通畅呼吸道通畅吸吸 氧氧活动性出血活动性出血(ch xi)时暂禁食时暂禁食严密监测：严密监测：Bp、P、R、尿量、尿量、神志、呕血与黑粪量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等等（一）一般急救措施（一）一般急救措施第三十五页，共五十二页。七上消化道出血36立即配血，快速输液，必要时紧急输血立即配血，快速输液，必要时紧急输血(sh xu) 紧急输血指征：紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率

23、增快下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%（二）（二） 迅速补充血容量，纠正休克迅速补充血容量，纠正休克 放在一切放在一切(yqi)治疗措施之首治疗措施之首 ！第三十六页，共五十二页。七上消化道出血37补充补充(bchng)血容量血容量 用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量，充血容量，尽早输入全血尽早输入全血，以恢复和维持血容量及，以恢复和维持血容量及有效循环，有效循环，保持血红蛋白不低于保持血红蛋白不低于9090100g100gL L。肝硬肝硬化病人化病人(bngr

24、n)(bngrn)宜输鲜血宜输鲜血，因库存血含氨量高，易诱，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病发肝性脑病 第三十七页，共五十二页。七上消化道出血38 1 1、食管胃底静脉曲张破裂、食管胃底静脉曲张破裂(pli)(pli)出血的止血出血的止血 （2）三腔二囊管压迫）三腔二囊管压迫(yp)止血止血 （3）内镜直视）内镜直视(zh sh)下止血下止血 （4）外科手术或）外科手术或TIPS（1）药物止血）药物止血 （三）（三） 止止 血血第三十八页，共五十二页。七上消化道出血39(1)去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg加入加入1000ml水中分次口服，或经胃管滴水中分次口服，或经胃管滴注入胃用于胃、十二指肠

25、出血注入胃用于胃、十二指肠出血 (2)西咪替丁西咪替丁400mg静脉滴注每静脉滴注每68h一次，也可用一次，也可用雷尼替丁雷尼替丁或法莫替丁或或法莫替丁或质子泵阻滞剂奥美拉唑（首选）质子泵阻滞剂奥美拉唑（首选），适用于消，适用于消化性溃疡或急性胃粘膜损害引起的出血化性溃疡或急性胃粘膜损害引起的出血(3)血管加压素血管加压素 0.2u/min持续静脉滴注，视治疗反应，可逐持续静脉滴注，视治疗反应，可逐渐增加到渐增加到0.4u/min。同时用硝酸甘油静滴或舌下含服。可减同时用硝酸甘油静滴或舌下含服。可减轻用大剂量血管加压素的不良反应，并且轻用大剂量血管加压素的不良反应，并且(bngqi)硝酸甘油协

26、硝酸甘油协同降低门静脉压力。同降低门静脉压力。（1 1）药物）药物(yow)(yow)止血止血第三十九页，共五十二页。七上消化道出血40(4)生长抑素生长抑素 14肽生长抑素，首剂肽生长抑素，首剂250ug缓慢静注缓慢静注，继以，继以250ugh持续持续(chx)静滴，静滴，奥曲肽奥曲肽首剂首剂100ug缓慢静注，继而以缓慢静注，继而以2550ugh的速度持的速度持续静滴。续静滴。（2）三腔二囊管压迫）三腔二囊管压迫(yp)止血止血 用于药物治疗用于药物治疗(zhlio)无效时的暂时止血无效时的暂时止血 ， 以争取时间进行其他有效治疗以争取时间进行其他有效治疗 第四十页，共五十二页。七上消化道

27、出血41第四十一页，共五十二页。七上消化道出血42常用的方法常用的方法(fngf)有：有： (1)对出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血药对出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血药(2)注射硬化剂至曲张的食管静脉，达到止血效果。可用无水注射硬化剂至曲张的食管静脉，达到止血效果。可用无水乙醇、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等硬化剂乙醇、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等硬化剂 (3)糜烂性胃炎、消化性溃疡出血不止者，可作高频电凝糜烂性胃炎、消化性溃疡出血不止者，可作高频电凝止血激光光凝或微波止血止血激光光凝或微波止血（4 4） 食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术( (EVL)EVL) （3）内镜下止血）内镜下止血(zh xu)第四十二页，共五十二页。七上消化道出血43 硬化剂注射硬化剂注射(zhsh)(zhsh)第四十三页，共五十二页。七上消化道出血44内镜下食管内镜下食管(shgun)曲张静脉套扎术曲张静脉套扎术第四十四页，共五十二页。七上消化道出血45注射注射(zhsh)硬化剂硬化剂电镜下高频电镜下高频(o pn)电凝电凝第四十五页，共五十二页。七上消化道出血46 （4 4）外科手术或）外科手术或TIPS TIPS （经