糖尿病及甲亢的合理用药课件

1、第一页，共一百零四页。糖尿病患病率显著提高，在发展中国家表现更为突出。据糖尿病患病率显著提高，在发展中国家表现更为突出。据WHO估计，全球目前糖尿病患者已超过估计，全球目前糖尿病患者已超过1.9亿，到亿，到2025年将增加到年将增加到3亿。亿。糖尿病最多的国家是印度，其次是中国，第三是美国糖尿病最多的国家是印度，其次是中国，第三是美国(6%)。发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁，发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁，50岁以上的人群几乎岁以上的人群几乎2个个人就有人就有1人患糖尿病。人患糖尿病。我国糖尿病发病率由来已久我国糖尿病发病率由来已久(yu li y ji)，0.67%(80年年)上升至上升至3

2、.6%(96年年)，中国现有糖尿病患者估计约，中国现有糖尿病患者估计约4000万。我国万。我国DM患病患病率还会继续增加。率还会继续增加。第二页，共一百零四页。根据根据(gnj)1997年年ADA建议，分为建议，分为4个类型：个类型：第三页，共一百零四页。第四页，共一百零四页。2. 特发性糖尿病特发性糖尿病 较少见，具有较少见，具有1型糖尿病表现而无明显病因学发现型糖尿病表现而无明显病因学发现,始始终终(shzhng)没有自身免疫反应的证据，胰岛素缺乏的表没有自身免疫反应的证据，胰岛素缺乏的表现明显，可频发酮症酸中毒。现明显，可频发酮症酸中毒。 第五页，共一百零四页。二、二、 2型糖尿病型糖尿

3、病 此类患者病情较轻，起病缓慢，肥胖者较多。此类患者病情较轻，起病缓慢，肥胖者较多。主要原因是胰岛素抵抗主要原因是胰岛素抵抗(dkng)和胰岛素分泌缺陷。本型较少发和胰岛素分泌缺陷。本型较少发生酮症酸中毒。有较强的遗传易感性。生酮症酸中毒。有较强的遗传易感性。 对磺脲类口服降糖药有效。对磺脲类口服降糖药有效。第六页，共一百零四页。三、三、 特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病 1. B细胞功能细胞功能(gngnng)遗传性缺陷遗传性缺陷2. 胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷 胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。3. 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 如胰腺炎等引起的高血

4、糖状态。如胰腺炎等引起的高血糖状态。4. 内分泌疾病内分泌疾病如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引起继发如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引起继发性糖尿病。性糖尿病。 第七页，共一百零四页。四、妊娠期糖尿病（四、妊娠期糖尿病（GDM）在妊娠结束后在妊娠结束后6周按血糖水平再评估。周按血糖水平再评估。 糖尿病糖尿病 空腹血糖过高（空腹血糖过高（IFG） 糖耐量减低（糖耐量减低（IGT） 正常血糖正常血糖第八页，共一百零四页。一、一、1型糖尿病型糖尿病 1型糖尿病的发生应具备型糖尿病的发生应具备: 易感基因和环境因素易感基因和环境因素 在易感基因和环境因素的共同作用下诱发胰岛在易感基因和环境因

5、素的共同作用下诱发胰岛B细胞自身细胞自身免疫免疫(miny)引起胰岛引起胰岛B细胞损伤。细胞损伤。在环境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接损伤胰在环境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导致糖尿病。岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导致糖尿病。病因病因(bngyn)和发病机制和发病机制 第九页，共一百零四页。环境因素环境因素遗传遗传(ychun)因素因素免疫免疫(miny)紊乱紊乱HLAII类基因类基因(jyn)-DR3和和DR4病毒感染（柯萨奇）病毒感染（柯萨奇）某些食物（牛奶）、化学制剂某些食物（牛奶）、化学制剂胰岛胰岛B细胞免疫性损害

6、细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（等（+）1型糖尿病型糖尿病胰岛胰岛B细胞进行性广泛破细胞进行性广泛破坏达坏达90%以上至完全丧失以上至完全丧失1型型糖糖尿尿病病第十页，共一百零四页。二二 、2型糖尿病型糖尿病1、遗传因素、遗传因素有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高，为后者的有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高，为后者的340倍。倍。糖尿病患者遗传给下一代的不是病的本身，而是遗传易发生糖尿病患者遗传给下一代的不是病的本身，而是遗传易发生(fshng)糖尿病的体质。糖尿病的体质。第十一页，共一百零四页。2、环境因素、环境因素（1）肥胖）肥胖 肥胖常常是糖尿病的早期状态，是重要

7、的诱发因素，特别是肥胖常常是糖尿病的早期状态，是重要的诱发因素，特别是中心中心(zhngxn)型肥胖，是决定糖尿病危险因素的一个重要原因。型肥胖，是决定糖尿病危险因素的一个重要原因。（2）饮食）饮食 饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。养过剩，成为糖尿病的发生因素。 第十二页，共一百零四页。3. 体力活动减少体力活动减少 西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半自动化。动化设施，业余时间看电视，家务劳动半自

8、动化。4. 应激状态应激状态 随着社会发展人们承受的随着社会发展人们承受的 应激机会增多，易使人情绪应激机会增多，易使人情绪紧张紧张(jnzhng)、波动，造成心理压力。、波动，造成心理压力。第十三页，共一百零四页。慢性高血糖症慢性高血糖症高高胰岛素血症胰岛素血症只只作用于胰岛素不足作用于胰岛素不足 细胞功能衰竭细胞功能衰竭高高胰岛素血症胰岛素血症体重增加体重增加只只作用于胰岛素抵抗作用于胰岛素抵抗 餐后餐后高血糖高血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素不足胰岛素不足Grimaldi A. et al., Les diabtes. Ed. Lavoisier, Paris (1995)第十四页，共一百

9、零四页。遗传遗传(ychun)环境环境(hunjng)2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病的发病型糖尿病的发病(f bng)机机制制正正 常常胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌糖尿病基因糖尿病基因糖尿病相关基因糖尿病相关基因肥胖肥胖饮食饮食活动活动年龄年龄( (岁岁) )2030405060重重点点第十五页，共一百零四页。第十六页，共一百零四页。糖尿病可以表现为糖尿病可以表现为“三多一少三多一少”。即多尿、多饮、多食和体重减轻。即多尿、多饮、多食和体重减轻。1型糖尿病患者三多一少症状明显。型糖尿病患者三多一少症状明显。2型糖尿病患者起病型糖尿病患者起病(q bn)缓慢，症状相对较轻甚至缺少症缓慢

10、，症状相对较轻甚至缺少症状。有的仅表现为状。有的仅表现为乏力乏力，有的出现并发症后促使其就诊，有的出现并发症后促使其就诊，如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。 临床表现临床表现第十七页，共一百零四页。第十八页，共一百零四页。 急性急性(jxng) 慢性慢性 大血管大血管(xugun) 微血管微血管(xugun)酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性昏迷高渗性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒冠心病冠心病脑卒中脑卒中外周血管病外周血管病糖尿病肾病糖尿病肾病视网膜病变视网膜病变神经病变神经病变第十九页，共一百零四页。糖尿病并发症患病率糖尿病并发症患病率0%0%5%5%10%10%15%1

11、5%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)(shn bn)足损害足损害(snhi)(snhi)神经病变神经病变坏疽坏疽(huij)(huij)MAU蛋白尿蛋白尿心梗心梗/脑卒中脑卒中第二十页，共一百零四页。糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）（一）诱因（一）诱因 常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断(zhngdun)、饮、饮食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等。食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等。糖尿病糖尿病急性急性(jxng)并发症并发症第二十一页，共一百零四页。 （二）临床表现（二）临床表现 多数

12、病人在病情严重时有多尿、多饮和多数病人在病情严重时有多尿、多饮和乏力。乏力。随后出现食欲减退、恶心、呕吐。随后出现食欲减退、恶心、呕吐。常伴有烦躁、呼吸常伴有烦躁、呼吸(hx)深快、呼气中有烂苹果味。深快、呼气中有烂苹果味。第二十二页，共一百零四页。第二十三页，共一百零四页。第二十四页，共一百零四页。综合综合(zngh)治疗治疗第二十五页，共一百零四页。原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则目标：纠正代谢紊乱，防止和延缓并发症。目标：纠正代谢紊乱，防止和延缓并发症。综合性的治疗：饮食控制综合性的治疗：饮食控制(kngzh)(kngzh)、运动、血糖监测、运

13、动、血糖监测、糖尿病教育和药物治疗。糖尿病教育和药物治疗。第二十六页，共一百零四页。第二十七页，共一百零四页。二、运动治疗二、运动治疗(zhlio)不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进。不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进。选择自已爱好的、合适运动，如打网球、羽毛球、篮选择自已爱好的、合适运动，如打网球、羽毛球、篮球、游泳、慢跑等、散步等。球、游泳、慢跑等、散步等。运动时间的安排，每天运动时间的安排，每天3060分钟。分钟。运动强度以中等有氧运动为宜。运动强度以中等有氧运动为宜。第二十八页，共一百零四页。 三三. 药物治疗药物治疗胰岛素胰岛素口服降糖药主要有口服降糖药主要有5类：类：磺脲类磺脲

14、类双胍类双胍类a葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂噻唑噻唑(sizu)烷二酮类烷二酮类餐时血糖调节剂。餐时血糖调节剂。第二十九页，共一百零四页。第三十页，共一百零四页。第三十一页，共一百零四页。第三十二页，共一百零四页。第三十三页，共一百零四页。第三十四页，共一百零四页。第三十五页，共一百零四页。第三十六页，共一百零四页。第三十七页，共一百零四页。第三十八页，共一百零四页。第三十九页，共一百零四页。第四十页，共一百零四页。第四十一页，共一百零四页。第四十二页，共一百零四页。 针对胰岛素不足的药物针对胰岛素不足的药物 1、细胞(xbo)修复剂或再生剂 2、胰岛素制剂 3、胰岛素降解抑制剂 4、胰岛

15、素促泌剂 （1）磺脲类药物 （2）苯丙酸衍生物 （3）氨基酸衍生物 （4）类胰高糖素肽-1针对胰岛素抵抗的药物针对胰岛素抵抗的药物 1、噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂） 2、双胍类药物 3、胰岛素受体激动剂 4、L-酪氨酸衍生物 5、化学元素第四十三页，共一百零四页。第四十四页，共一百零四页。第四十五页，共一百零四页。 药 名mg/片用量mg每日服药次数半衰期小时作用时间甲磺丁脲50015002-3328 6-8格列本脲2.52.5-101-31016-24格列奇特40，8080-1601-3101212-24格列吡嗪2.5，55-201-377-24格列喹酮3060-1201-3128-10格列

16、美脲1，2，31-615924第四十六页，共一百零四页。第四十七页，共一百零四页。 格列美脲与受体呈“开-关”式的结合与解离 胰岛素分泌由血糖及药物浓度双重调节 临床研究和实践中亚(zhn y)莫利发生低血糖的机会及严重程度低于其他SU 拟胰岛素作用，增强胰岛素敏感性第四十八页，共一百零四页。第四十九页，共一百零四页。第五十页，共一百零四页。第五十一页，共一百零四页。第五十二页，共一百零四页。 缺血性预适应是心脏自身保护的一种重要功能 其生理基础为心肌细胞KATP的激活，通道开放 磺脲类降糖药的药理作用为关闭细胞膜上的KATP 不同(b tn)的磺脲对心肌细胞的关闭作用有差别：格列本脲抑制缺血

17、预适应，而格列美脲无不良影响 糖尿病患者伴缺血性心脏病者应选择对细胞选择性高、较少影响心脏缺血性预适应的品种第五十三页，共一百零四页。第五十四页，共一百零四页。第五十五页，共一百零四页。第五十六页，共一百零四页。Repaglinide (瑞格列奈瑞格列奈)Nateglinide (那格列奈那格列奈)第五十七页，共一百零四页。 正常体重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高为主者； 不能使用二甲(r ji)双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者； 不能固定进食时间的患者。 第五十八页，共一百零四页。 “进餐(jn cn)服药，不进餐(jn cn)不服药”，采用灵活的给药方式； 它可以单独使用，也可与除SU

18、外的其它口服降糖药或胰岛素合用。 初始剂量为0.5mg，最大单剂量为每次主餐前4mg，每日总的最大剂量为不超过16mg。老年患者或有轻度肾功能损害的患者不需调整剂量。第五十九页，共一百零四页。 耐受性良好，对血脂代谢无不良影响； 仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上呼吸道(shnghxdo)感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。可增加体重； 低血糖发生率较SU低，且多在白天发生，而SU则趋于晚上发生。 第六十页，共一百零四页。第六十一页，共一百零四页。第六十二页，共一百零四页。第六十三页，共一百零四页。第六十四页，共一百零四页。第六十五页，共一百零四页。第六十六页，共一百零四页。第六十七页，

19、共一百零四页。第六十八页，共一百零四页。第六十九页，共一百零四页。第七十页，共一百零四页。第七十一页，共一百零四页。噻唑噻唑(sizu)烷烷二酮类二酮类Muscleb b-细胞细胞第七十二页，共一百零四页。第七十三页，共一百零四页。第七十四页，共一百零四页。第七十五页，共一百零四页。2型糖尿病肥胖者型糖尿病肥胖者2型糖尿病非肥胖者型糖尿病非肥胖者二甲二甲(r ji)双胍双胍 或或 TZDs 或或 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂SU联合联合(linh)2-3口服药物，口服药物，或加用或加用胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂多剂量胰岛素多剂量胰岛素睡前加用中效胰岛素睡前加用中效胰岛素+ 二

20、甲双胍二甲双胍 或或 TZDs 或或 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂口服药物口服药物 + 多剂量胰岛素多剂量胰岛素调整胰岛素促泌剂剂量调整胰岛素促泌剂剂量调整胰岛素促调整胰岛素促泌剂剂量泌剂剂量第七十六页，共一百零四页。第七十七页，共一百零四页。GD是一种(y zhn)器官特异性的自身免疫性疾病甲状腺TSH-R结合TH下丘脑TRHTRH垂体前叶TSH抗原(kngyun)成分有：TSH、TSH-R、TG、TPO等1. GD与遗传有关，与一定的HLA类型有关遗传易感性+感染、精神创伤诱因 免疫功能紊乱Ts功能缺陷 对Th细胞抑制 BL产生自身Ab第七十八页，共一百零四页。TSH受体抗体(kngt)(TRAb)甲状腺兴奋性Ab(TSAb)TSH阻断性Ab(TBAb)TSAb+TSH-R激活细胞内第二信使腺苷环化酶cAMP磷脂酰肌醇-Ca2+THTBAb+TSH-R阻断TSH与TSH-R结合抑制受体后的信息传递第七十九页，共一百零四页。TLC识别(shbi)球后成纤维c或眼外肌细胞AgTLC浸润(jnrn)并被激活释放淋巴因子(IFN-r,IL-1,TNF-)增强局部免疫反应刺激纤维细胞增殖糖胺聚糖增多第八十页，共一百零