心肌肌钙蛋白在非缺血性心脏病中的诊断应用(一)解读

1、心肌肌钙蛋白在非缺血性心脏病中的诊断应用（一）肌钙蛋白（Tn）是 1965 年由 Ebaslin 等发现并命名的，是横纹肌的结构蛋白， 是参与肌肉收缩的重要调节蛋白，以复合物形式存在。心肌坏死后释放入血， 可作为急性心肌梗死的诊断指标。肌钙蛋白复合物由三种不同基因调控的亚单 位组成：肌钙蛋白C（Tn。、肌钙蛋白 I （TnI）、肌钙蛋白 T（TnT）。其中 骨骼肌和心肌的 TnC 结构相同，而 TnT、Tnl 在结构上骨骼肌和心肌是不同的。 心肌肌钙蛋白（cTn）是敏感而特异的心肌坏死标志物，也是判断急性冠脉综合 症（ACS 预后的指标。cTn 在心肌坏死后 4-6 小时即可出现在血中， 持续

2、增高 时间在 cTnT 为 5-14 天， 甚至 21 天， cTnl为 7-10 天。由于 cTn 具有诊断时间“窗口”长的优点，可作为 ST 段抬高心肌梗死（STEM）较晚期的诊断指标。 但cTn 的升高不只见于缺血性心脏病导致的心肌损伤，任何导致心肌损伤的因 素及其他病理因素都可以引起 cTn 的升高。如经皮冠脉介入术（PCI）、肾功不 全 cTn，其他如心内膜小心肌损伤、心脏创伤和心肌毒性物质损害、机械损 伤、病毒感染等均可造成 cTn 增高。1 cTn 与肾功不全终末期肾病（ESRD 患者年死亡率高，即使透析治疗亦高达 23%近一半是心 源性死亡1。在 ESRDS者中，尽管心绞痛症状

3、的发生率不高（15-20%）,但 冠脉疾病的发生可达 73%2。肾衰中 cTn 的升高机制不明确。已有病理学证据证实在肾衰患者中存在微小的 心肌梗死，由于约 6-8%cTnT 3-5%cTnl 以游离形式存在于胞浆中，在急性心肌 损伤时游离的肌钙蛋白能更早地释放入血，所以会出现轻度的升高。有观点认 为肾衰中肌钙蛋白的升高并不是因为肾脏的清除能力下降，因为cTn 分子量大（cTnT 37KD, cTnl 77KD ），经过肾外清除机制（如清除 CK 和 CK-MB 勺网状内 皮系统），即使是经过肾脏清除也不能解释其从心脏释放的原因。但有研究表 明，在透析患者中 cTnT 被分解为分子量 8-25

4、KD 的片段，受损的肾功能对这种 cTnT 片段的清除能力减弱，其具有免疫活性并对免疫测定具有敏感性。当正常 的心脏受到持续的微小心肌的丢失，而 cTn 片段的清除减弱时，这一过程表现 得更明显，并且循环中 cTns与血清 CK 的水平无关3。肾衰患者常发生 ACS cTns 水平的连续性升高表明具有新的心肌损害，但还没 有一个明确的切点值，在 ESRD 中 cTnT0.5 ng/l 表明可能出现急性心肌梗死（AMI），升高0.5 ng/l 后继而回到基线水平更是发生 AMI 的强烈证据4。2 cTn 与进展性心衰在 1997 年 Vecchia 等 报道了无临床 AMI 的进展性心衰患者 c

5、Tn 水平升高。 在 26名非缺血性心衰患者中， 6名严重心衰者 cTn 阳性， 其中 2 名难治性心衰 患者反复 cTnl不正常，而 20 名稳定心衰患者在随访中未发现 cTnl 水平异常。 Missov 等6后来也报道在心衰患者中 cTnT 升高，其水平与心衰的严重程度相 平行。他们认为与心肌细胞液游离池中的具有免疫活性的cTnT 的漏出有关。cTnT 的升高反映了终末心衰患者存在进行性心肌坏死，表明预后更差。3 cTn 与内科急性危重病内科重症监护病房（MICU 的危重病患者死亡率高，由于病情的复杂性而使疾 病的诊断具有一定的困难。Guest 等7认为危重病患者 cTnl 升高与多器官病

6、变有关，如肾衰、进展性冠脉病变等，或与发热、PEEP 犬态下心脏负荷的增加有关，这些患者不适合做急诊 PCI 术。Amman 等8研究 58 例无 ACS 勺危重病 患者中 32 例（55% cTn 阳性，其具有更高的死亡率。这些患者主要为脓毒血 症、全身炎性反应综合症，其中毒血症休克者63%勺 cTn 阳性。Maeder 等9认为暂时的心肌收缩力受损引起的心功能障碍是脓毒血症常见的并发症，这类患 者 cTn阳性可能由于一过性的心肌细胞膜完整性丧失继而cTn 漏出或与心肌微血管血栓形成有关，而非冠脉内血栓阻塞造成。4 cTn 和心肌炎急性心肌炎表现有时类似 AMI,由于心肌的坏死可出现 cTn

7、s 的升高。右心心内 膜活检目前已不作为常规诊断方法，所以临床中可能存在亚临床型及未被察觉 的病例。在可疑或重症心肌炎病例可出现cTn 水平升高，其持续时间与炎性状态进展的严重性相平行。病毒性心肌炎时血清cTnl 水平较 CK-MB 升高发生早，因其灵敏度和特异度高，而且持续时间长，为临床医生提供了更长的观察窗 口，成为急性心肌炎的诊断标志物。5 cTn 和急性心包炎由于急性心包炎的炎症反应可以累及心外膜，因而可发生心肌损害，cTns 亦可能被释放，这种情况类似于 AMI。关于急性心包炎 cTns 变化的研究很少。Bonnefoy 等10在研究中发现近一半原发性心包炎患者cTnl 升高，cTn

8、l 值越高的患者越有可能具有更高的 ST 段，而且是较年轻的患者，近期往往有系统性 炎症发作。6 其他在 PCI 术、心脏外科手术、肺梗死、电复律、射频消融术以及肿瘤的化疗等均 可见cTn 的升高。参考文献1 Sarnak MJ. Cardiovascular complicatio n in chro nic kid ney disease.Am J Kid ney Dis, 2003,41:11-17.2 Mclauri n MD, Apple FS, Falahati A, et al. Cardiac tropo nin I and creati ne kinase-MB mass t

9、o rule out myocardial injury in hospitalized patie nts with renal insufficie ney. Am J Cardiol,1998,82:973-975.3 Diris JHC, Hacke ng CM, Kooma n JP, et al. Impaired renal cleara nee expla inselevated trop onin T fragme nts in hemodialysis patie nts.Circulatio n, 2004,109:23-25.4 Van Lente F, McErlea

10、 n ES. Ability of trop onins to predict adverse outcomes inpatie nts with renal in sufficie ney and suspected acute coronary syn dromes: Acase-matched study. J Am Coll Cardiol, 1999,33:471-478.5 La Vecchia L, Mezze na G , Ometto R, et al. Detectable serum troponin I in patients with heart failure of

11、 nonm yocardial ischemic orig in. Am J Cardiol, 1997,80:88-90.6 Missov E, Mair J. A no vel biochemical approach to con gestive heart failure:Cardiac tropo nin T. Am Heart J, 1999,138:95-99.7 Guest TM, Rama nathan AV, Tuteur PG , et al. Myocardial injury in critically illpatie nts. A freque ntly un r

12、ecog ni zed complicati on. JAMA,1995,273:1945-1949.8 Ammann P, Maggiorini M, Bertel O, et al. Troponin as a risk factor for mortality incritically ill patie nts without acutecoro nary syn dromes. J Am Coll Cardiol, 2003,41:2004-2009.9 Maeder M, Fehr T, Rickli H, Amma nn P. epsis-associated myocardial dysfunction: diag no stic and prog no stic impact of cardiac trop oninsand n atriuretic peptides. C