胺碘酮在心律失常中的应用课件

1、胺碘酮在心律失常中的应用胺碘酮发展简史60ys70ys80ys90ys2000ys为何要制订应用指南为何要制订应用指南 (1) 90年代后胺碘酮使用全球性增长年代后胺碘酮使用全球性增长 到到1998年占了总的抗心律失常药物处方的年占了总的抗心律失常药物处方的24.1 其中欧洲占其中欧洲占34.5 北美占北美占32.8 拉丁美洲占拉丁美洲占73.8 亚洲国家占的比例较小亚洲国家占的比例较小(2) 胺碘酮使用范围扩大，几乎适用于各种室上速和室速胺碘酮使用范围扩大，几乎适用于各种室上速和室速(3) 其有效性和安全性有了循证医学证据其有效性和安全性有了循证医学证据 因此有必要规范它的使用方法、指征因此

2、有必要规范它的使用方法、指征以奎尼丁为代表，抑制快通道钠以奎尼丁为代表，抑制快通道钠 离子内流离子内流 la类：类：延长动作电位时程延长动作电位时程Ib类：类：缩短动作电位时程缩短动作电位时程lc类：类：对动作电位时程影响极小或无影响对动作电位时程影响极小或无影响以心得安为代表，以心得安为代表， 肾上腺受体肾上腺受体 阻滞剂阻滞剂以胺碘酮为代表，延长动作电位时以胺碘酮为代表，延长动作电位时程和有效不应期程和有效不应期以异搏定为代表，阻滞钙离子通道以异搏定为代表，阻滞钙离子通道苯呋喃类衍生物、多通道阻滞剂苯呋喃类衍生物、多通道阻滞剂IIIIII类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程类药物：钾通道阻

3、滞，延长动作电位时程, , 钠通道阻滞钠通道阻滞( (轻度轻度) )钙通道阻滞钙通道阻滞( (轻度轻度) )非竞争性抑制非竞争性抑制 、肾上腺素能受体肾上腺素能受体 广泛电生理作用、 有效的抗心律失常作用静注静注(急性急性)电生理效应电生理效应(1) 阻滞阻滞INa，降低，降低Vmax(2) 阻滞阻滞ICa-L，抑制慢反应细胞活性，抑制慢反应细胞活性 降低降低SAN 、AVN自律性，减慢自律性，减慢AVN传导传导(3) 阻滞阻滞 - 受体活性受体活性 急性作用起效快，对急性作用起效快，对QT间期影响小间期影响小胺碘酮药理学作用胺碘酮药理学作用三类抗心律失常药物三类抗心律失常药物QTQT间期延长

4、间期延长阻滞钾与钙通道阻滞钾与钙通道-延长心肌不应期延长心肌不应期阻滞钠通道阻滞钠通道降低心内传导降低心内传导(4)(4)钙通道与钙通道与 受体阻滞作用受体阻滞作用减慢房室传导减慢房室传导抑制心肌收缩力低于其他抑制心肌收缩力低于其他AADAAD除抑制除抑制SANSAN活性外，无其他电生理毒性活性外，无其他电生理毒性 低致心律失常作用低致心律失常作用良好的血液动力学作用良好的血液动力学作用药理作用药理作用l胺碘酮不仅仅是一个胺碘酮不仅仅是一个类抗心律失常药，它还表类抗心律失常药，它还表现出所有现出所有类抗心律失常药的电生理作用。类抗心律失常药的电生理作用。 l胺碘酮的钠通道阻滞作用在心率快时明显

5、，但没胺碘酮的钠通道阻滞作用在心率快时明显，但没有有I类抗心律失常药的致心律失常作用。与类抗心律失常药的致心律失常作用。与类类药物不同的是，它既不增加死亡率，又不影响心药物不同的是，它既不增加死亡率，又不影响心功能，实际上还可以提高心衰患者的左室射血分功能，实际上还可以提高心衰患者的左室射血分数。数。 胺碘酮药理学作用胺碘酮药理学作用l 胺碘酮的胺碘酮的类抗心律失常药作用与类抗心律失常药作用与受体阻断剂受体阻断剂类似，但没有类似，但没有受体阻断剂的不良反应。受体阻断剂的不良反应。 l 胺碘酮和其它所有的胺碘酮和其它所有的类药物都有区别：类药物都有区别：尽尽管会明显延长管会明显延长QT间期，但是

6、很少诱发尖端扭转间期，但是很少诱发尖端扭转VT；在快速心室率时仍有抗心律失常作用。胺碘酮在快速心室率时仍有抗心律失常作用。胺碘酮可以不经过电生理检查和可以不经过电生理检查和Holter的评价而直接经的评价而直接经验性应用，大大简单化了临床应用。验性应用，大大简单化了临床应用。 药理作用药理作用胺碘酮药理学作用胺碘酮药理学作用药代动力学药代动力学特点：负荷期和半衰期长并且因人而异特点：负荷期和半衰期长并且因人而异口服口服静脉静脉 达峰时间 (Tmax)2.5-5小时15-30分钟 半衰期(T1/2)20-100天最短可在数小时之内 生物利用度50% 蛋白结合率67%-98%67%-98% 组织分

7、布肺、肝、肾、心、脂肪等 肺、肝、肾、心、脂肪等 组织蓄积脂肪 代谢/代谢产物肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少70%-100%血浓度测定并不能预示临床治疗效果，AM及EAD不能经透析排出(1) 危及生命的室性心律失常危及生命的室性心律失常 此类心律失常指室颤此类心律失常指室颤(VF)和血液动力学不稳定室速和血液动力学不稳定室速(VT) 尤其适用于：尤其适用于： . 急性或陈旧性心肌梗死者急性或陈旧性心肌梗死者 . 左室功能不全或慢性充血性心衰者左室功能不全或慢性充血性心衰者 . 心梗或心肌病猝死高危不能植入心梗或心肌

8、病猝死高危不能植入ICD者者 . 植入植入ICD频发电击者频发电击者哪些心律失常病人首选胺碘酮哪些心律失常病人首选胺碘酮(2) (2) 房颤复律或维持窦律，用于：房颤复律或维持窦律，用于： 器质性心脏病器质性心脏病AFAF 尤其心梗、心衰阵发性尤其心梗、心衰阵发性AFAF 既往史无器质性心脏病，但既往史无器质性心脏病，但AFAF其他药物不其他药物不能能 控制或不能耐受控制或不能耐受(3) (3) 非持续性室速或频发室早者，限用于：非持续性室速或频发室早者，限用于： 左心功能不全，左心功能不全，EF0.35EF2000mg/d者，可见低血压者，可见低血压(3) 通常静脉用药维持通常静脉用药维持3

9、4天，不能口服者也有维持天，不能口服者也有维持 36周周(4) 药液浓度药液浓度2mg/ml(5%葡萄糖液葡萄糖液)者宜选用大静脉，者宜选用大静脉， 以免发生静脉炎以免发生静脉炎(发生率发生率1 720mg/d1周者周者 改口服改口服400mg/d 400mg/d 二周后二周后200mg/d200mg/d 720mg/d1 720mg/d1周者周者 改口服改口服600mg/d 600mg/d 二周后二周后200mg/d200mg/d(4)(4)长期口服胺碘酮者，有心律失常复发，也可静脉再负荷长期口服胺碘酮者，有心律失常复发，也可静脉再负荷注意事项注意事项uECG改变：改变：QT间期延长并可能出

10、现间期延长并可能出现U波，此波，此证明了它的药理作用而非毒性反应证明了它的药理作用而非毒性反应u胺碘酮胺碘酮含碘，可能使甲状腺功能的试验发含碘，可能使甲状腺功能的试验发生改变，但诊断甲亢或甲减仍然要依据临生改变，但诊断甲亢或甲减仍然要依据临床症状床症状u注意使用最小有效剂量以避免或使不良反注意使用最小有效剂量以避免或使不良反应降至最小应降至最小注意事项注意事项u治疗期间避免日照或采取保护措施治疗期间避免日照或采取保护措施u甲状腺功能不全或有家族史者慎用胺碘酮甲状腺功能不全或有家族史者慎用胺碘酮u静脉用药必须在心电监护下进行，并尽量静脉用药必须在心电监护下进行，并尽量采用滴注采用滴注u静脉用药只

11、能加入静脉用药只能加入5%葡萄糖液，且不得与葡萄糖液，且不得与其它制剂混合其它制剂混合 胺碘酮的不良反应胺碘酮的不良反应胺碘酮应用绝对禁忌症胺碘酮应用绝对禁忌症n甲亢甲亢n肝硬化或其他严重肝脏疾病肝硬化或其他严重肝脏疾病.n严重肺病（特别是弥漫性间质纤维化）严重肺病（特别是弥漫性间质纤维化）以前应用过有严重不良反应以前应用过有严重不良反应(2) 胺碘酮不良反应 促心律失常危险性很低，但心外副作用很多 5年累计发生率可达75，但需停药者占1837，不良反应与维持量和累计剂量有关 心外副作用几乎涉及各脏器，但肾脏除外 最常见要求停药的副作用为肺和胃肠道症状 多数不良反应在减量或停药后而可逆 (3)

12、(3)不良反应肺毒性不良反应肺毒性(1)(1) 最严重的毒性反应最严重的毒性反应，300mg/d300mg/d，年发生率，年发生率1%1% 表现咳嗽、气短、发热肺间质纤维浸润，肺弥表现咳嗽、气短、发热肺间质纤维浸润，肺弥散功能散功能 停药，有的病例可用皮质醇，停药，有的病例可用皮质醇，573573例胺碘酮治例胺碘酮治疗者，最短见于服药后疗者，最短见于服药后6 6天，天，3333例见于服药后例见于服药后6060个月内个月内(5 (5 年内发生年内发生5.85.8) )，3 3 例死亡，多数病例死亡，多数病例可逆例可逆 原因不清，可能过敏反应和大面积的磷脂沉着原因不清，可能过敏反应和大面积的磷脂沉

13、着 可怕的是不认识，早期认识，及时停药，预后可怕的是不认识，早期认识，及时停药，预后良好良好 老年人、慢性肺部疾患，大的维持老年人、慢性肺部疾患，大的维持400mg/d)400mg/d)是诱发因素是诱发因素(4)不良反应甲状腺毒性(2) 最常见，长期服药者10，甲减比甲亢多24倍，治疗第一年甲减6、甲亢0.9 AM治疗正常甲功反应：抑制外周T4转成T3，因此T4 、rT3、TSH轻度升高，T3轻度下降 甲减反应，TSH明显上升，T3显著下降，停用胺碘酮，甲功不恢复，保持甲减状态，此为可能自身免疫性甲状腺炎， 甲状腺素合成障碍，甲减反应，不能停用胺碘酮者，应用甲状腺素替代 甲亢反应，T3升高，沿

14、海地区少见 比甲减少见，见于胺碘酮治疗35年 治疗比甲减难，发现就停药 症状改善要在停药后很长时间 丙基硫氧嘧啶可应用，但症状不易控制，个别需甲状腺切除(5)不良反应肝毒性(3) 转氨酶(AST)升高，年发生率0.6 很少有自觉症状，每6个月查一次肝功能 AST高出正常3倍应停药，除非有危及生命的 心律失常 并发肝硬化极少见，但致死性(6)不良反应神经毒性(4) 表现：共济失调、感觉异常、震颤，外周N 疾病所致 剂量降低时减轻 年发生率0.3 视神经病变，视神经炎可致失明，期间关系还不清楚，应停药(7)不良反应皮肤毒性(5) 日光过敏性皮炎常见，应免日晒 皮肤兰染着色，尤其面部、眼周围(8) 心脏不良反应心脏不良反应 TdP：有报告在极度：有报告在极度QT间期延长时，间期延长时，TdP发生率发生率0.5% EMIAT和和CAMIAT试验，试验，TdP的发生率分别的发生率分别0、1 胺碘酮服用过程中发生胺碘酮服用过程中发生TdP，要检查诱因，要检查诱因 心衰者都能接受胺碘酮治疗，仅有个别报告静注抑心衰者都能接受胺碘酮治疗，仅有个别报告静注抑制左室收缩功能制左室收缩功能(2%)