医院标准解读神经外科王学廉

1、1989-19981989-1998年年 卫生部卫生部关于实施医院分级管理的通知关于实施医院分级管理的通知 综合医院分级管理标准（试行草案）综合医院分级管理标准（试行草案） 等级评审和分级管理工作正式启动等级评审和分级管理工作正式启动. .共共1770817708所所. .三级三级558558，二级，二级31003100 ，一级，一级1405014050，我国医院，我国医院26.4%26.4%。19981998年年-2007-2007年年 规模小、集中在少数省份的妇幼院、防疫机构。规模小、集中在少数省份的妇幼院、防疫机构。20112011年年 评审新阶段，以评审新阶段，以绩效绩效、公益公益、医

2、院服务医院服务为重点。为重点。等级医院划分标准等级医院划分标准标准和指标：标准和指标：规模、技术水平、医疗设备、管理水平、医院的质量规模、技术水平、医疗设备、管理水平、医院的质量全国统一，不分医院背景、所有制性质等。分三级，每级再分甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，分三级，每级再分甲、乙、丙三等，三级医院增设特等， 一级医院一级医院：直接为社区提供医疗、预防、康复、保健等综合：直接为社区提供医疗、预防、康复、保健等综合 服务的基层医院，是初级卫生保健机构。服务的基层医院，是初级卫生保健机构。二级医院二级医院：跨几个社区提供卫生医疗服务的地区性医院，是：跨几个社区提供卫生医疗服务的地区性医院，是

3、 地区性医疗、预防技术中心。地区性医疗、预防技术中心。三级医院三级医院：跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服：跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服 务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的 医疗、预防技术中心。医疗、预防技术中心。卫生战备与为军服务卫生战备与为军服务医院的服务与社会公益性医院的服务与社会公益性以患者需求为导向，更关注患者就医感受以患者需求为导向，更关注患者就医感受严格准入管理制度严格准入管理制度强调质量的持续改进强调质量的持续改进第一部分第一部分 基本标准基本标准第二部分第二部分 评价标准评价标准 第三部分第三部分 日常监

4、测指标日常监测指标 评审项目评审项目 分值分值 评审要点评审要点 评审方法：评审方法：查阅资料查阅资料 现场检查现场检查 一一、卫生战备工作卫生战备工作 二、为部队服务二、为部队服务 三、医院管理三、医院管理 四、医疗质量管理与持续改进四、医疗质量管理与持续改进 五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进六、伤病员安全管理六、伤病员安全管理 七、医院服务七、医院服务 八、临床科室技术标准八、临床科室技术标准 （一）护理管理组织体系（一）护理管理组织体系1 1. .科室学习护理部工作规划和年度计划的记录（科室学习护理部工作规划和年度计划的记录（2008-20122008-2012年年,

5、 ,护理护理组会议记录本）。组会议记录本）。2.2.护士长工作记录（护士长工作记录（2008-20122008-2012年计划与总结）。年计划与总结）。3.3.护士学习科室工作规划和本年度工作计划、季度工作安排和每月护士学习科室工作规划和本年度工作计划、季度工作安排和每月工作重点（工作重点（2008-2012,2008-2012,护理组会议记录本）。护理组会议记录本）。4.4.各护理管理岗位职责（各护理管理岗位职责（08-1208-12年年, ,至少修订至少修订1 1次次/ /年）。年）。（一）护理管理组织体系（一）护理管理组织体系5.5.护理工作制度、护理常规、操作规程（护理工作制度、护理常

6、规、操作规程（08-1208-12年，修订年，修订1 1次次/ /年）。年）。6.6.落实护理常规和操作规程的监督记录（落实护理常规和操作规程的监督记录（08-1208-12年，病区一级护理质年，病区一级护理质控记录中）。控记录中）。7.7.查医院规章制度和护理核心制度培训记录（查医院规章制度和护理核心制度培训记录（08-1208-12年，护士培训记年，护士培训记录）录）. .8.8.人人知晓人人知晓护士条例护士条例内容。内容。（一）护理管理组织体系（一）护理管理组织体系9.9.护理制度和流程的更新修订（护理制度和流程的更新修订（08-1208-12年至少修订年至少修订1 1次次 / /年）。

7、年）。 10.10.查责任制护理方法培训考核记录（查责任制护理方法培训考核记录（08-1208-12年年, , 护士培训记录）。护士培训记录）。11.11.护理单元对发现的责任制护理中的问题进行分析，有改进措护理单元对发现的责任制护理中的问题进行分析，有改进措 施、跟踪记录（施、跟踪记录（08-1208-12年，病区一级护理质控记录中及质量分析年，病区一级护理质控记录中及质量分析 会中）。会中）。12.12.责任护士能掌握健康评估方法为患者提供全程身心整体护理。责任护士能掌握健康评估方法为患者提供全程身心整体护理。（二）护理人力资源管理（二）护理人力资源管理1.1.护士长熟知护理部下发的护理人

8、力资源紧急调护士长熟知护理部下发的护理人力资源紧急调 配方案与授权规定。配方案与授权规定。2.护理岗位职责和护理岗位职责和岗位说明书岗位说明书。3.3.特殊岗位护士准入标准和准入管理制度（重症监特殊岗位护士准入标准和准入管理制度（重症监 护岗位护理部已下发文件，手术室、供应室、血护岗位护理部已下发文件，手术室、供应室、血 液净化、产房等科室自订）。液净化、产房等科室自订）。（二）护理人力资源管理（二）护理人力资源管理岗位说明书岗位说明书：护理岗位工作范畴；内容；质量要求；各：护理岗位工作范畴；内容；质量要求；各 岗位护士需要的学术水平和工作能力。岗位护士需要的学术水平和工作能力。按初、中、高层

9、次的要求定岗定位；形成不同层次的分按初、中、高层次的要求定岗定位；形成不同层次的分工合作关系工合作关系; ;各层次护士面向患者提供直接护理服务。各层次护士面向患者提供直接护理服务。 根据学科发展和岗位要求，确定各层次护士岗位职责。根据学科发展和岗位要求，确定各层次护士岗位职责。（二）护理人力资源管理（二）护理人力资源管理4.护士知晓本岗位职责与工作标准。护士知晓本岗位职责与工作标准。5.5.病房护士与实际展开床位比例不低于病房护士与实际展开床位比例不低于0.4:10.4:1。监护室不低。监护室不低 于于2.5-3:12.5-3:1。手术室不低于。手术室不低于2.5:12.5:1。产房不低于。产

10、房不低于1212人。血人。血 液净化不低于液净化不低于1:41:4。6.6.查护理人员绩效考核内容：工作数质量、护理技术及难度查护理人员绩效考核内容：工作数质量、护理技术及难度 要求、病人满意度等，（工资分配原则、奖金分配政策体现要求、病人满意度等，（工资分配原则、奖金分配政策体现 多劳多得，多能多得）。多劳多得，多能多得）。 （二）护理人力资源管理（二）护理人力资源管理7.7.定期对各级护理人员进行绩效考核，有记录（定期对各级护理人员进行绩效考核，有记录（08-1208-12年）。年）。8.8.考核结果与护士评优，晋升，薪酬等挂钩。考核结果与护士评优，晋升，薪酬等挂钩。9.9.护士继续教育与

11、培训计划方案并实施与记录。（护士继续教育与培训计划方案并实施与记录。（08-1208-12年，护年，护 士长工作手册）。士长工作手册）。10.10.继教内容：法律法规、卫生部文件、护理新理论、新知继教内容：法律法规、卫生部文件、护理新理论、新知 识、新技术及专科护理知识。（识、新技术及专科护理知识。（08-1208-12年，科室有培训教案年，科室有培训教案 或记录，护士有学习笔记）。或记录，护士有学习笔记）。11.11.考核护士对培训知识技能的掌握情况。考核护士对培训知识技能的掌握情况。（二）护理人力资源管理（二）护理人力资源管理（三）护理质量管理与持续改进（三）护理质量管理与持续改进1.1.

12、落实各种护理标识。落实各种护理标识。2.2.查查住院伤病员基础护理住院伤病员基础护理服务项目落实情况。服务项目落实情况。3.3.查分级护理落实情况及记录。查分级护理落实情况及记录。4.4.护士知晓分级护理制度、工作规范和工作标准。护士知晓分级护理制度、工作规范和工作标准。5.5.病人对基础护理服务质量的满意度。病人对基础护理服务质量的满意度。6.6.护士长对护理质量进行监控、评价并记录（护士长护士长对护理质量进行监控、评价并记录（护士长 手册：病区一级质量控制记录）手册：病区一级质量控制记录） 。（三）护理质量管理与持续改进（三）护理质量管理与持续改进7.7.护理问题整改记录。（护士长手册：护

13、理质量分析会记录）护理问题整改记录。（护士长手册：护理质量分析会记录）8.8.每班责任护士分管伤病员人数达到标准。每班责任护士分管伤病员人数达到标准。9.9.责任小组对伤病员提供全面、全程、连续化的护理服务，有责任小组对伤病员提供全面、全程、连续化的护理服务，有 连续评估记录。（连续评估记录。（08-1208-12年，查看护理记录）。年，查看护理记录）。10.10.专科护理常规和工作流程（包括危重伤病员护理常规与抢专科护理常规和工作流程（包括危重伤病员护理常规与抢 救流程）。救流程）。11.11.危重伤病员护理常规的实施情况。危重伤病员护理常规的实施情况。12.12.危重伤病员的护理记录书写。

14、危重伤病员的护理记录书写。13.13.护士掌握专科护理技术规范。护士掌握专科护理技术规范。14.14.术前访视和评估记录、围手术期护理常规。术前访视和评估记录、围手术期护理常规。15.15.术前护理评估及指导伤病员术前准备情况。术前护理评估及指导伤病员术前准备情况。16.16.术后伤病员护理措施落实和康复指导记录（护理记录与健康术后伤病员护理措施落实和康复指导记录（护理记录与健康教育计划单）教育计划单） （三）护理质量管理与持续改进（三）护理质量管理与持续改进（三）护理质量管理与持续改进（三）护理质量管理与持续改进17.17.护士执行医嘱过程规范、实施护士执行医嘱过程规范、实施“三查七对三查七

15、对”落实到位。落实到位。18.18.护士及时观察病情，了解用药和治疗的反应。护士及时观察病情，了解用药和治疗的反应。19.19.输血前，检查血液。输血前，检查血液。20.20.有输血过程的质量管理监控制度及流程。有输血过程的质量管理监控制度及流程。21.21.有控制输血感染的方案与实施记录。有控制输血感染的方案与实施记录。（三）护理质量管理与持续改（三）护理质量管理与持续改进进22.22.护士输血过程的查对、操作是否规范。护士输血过程的查对、操作是否规范。23.23.有输血不良反应及其处理预案。有输血不良反应及其处理预案。24.24.抢救仪器设备呈备用状态、抢救车药品在有效期内。抢救仪器设备呈

16、备用状态、抢救车药品在有效期内。25.25.急救设备检查校验有记录。急救设备检查校验有记录。26.26.有护理常规设备定期更新计划。有护理常规设备定期更新计划。（三）护理质量管理与持续改（三）护理质量管理与持续改进进27.27.专科伤病员健康指导手册或资料。专科伤病员健康指导手册或资料。28.28.查护士心理护理方法培训方案和记录。查护士心理护理方法培训方案和记录。29.29.查伤病员心理护理落实情况。查伤病员心理护理落实情况。30.30.查伤病员对有关治疗、用药和特殊检查了解情况。查伤病员对有关治疗、用药和特殊检查了解情况。31.31.查临床路径和单病种护理情况。查临床路径和单病种护理情况。

17、（三）护理质量管理与持续改（三）护理质量管理与持续改进进32.32.查临床路径和查临床路径和6 6个单病种护理规范及质量监控记录个单病种护理规范及质量监控记录。33.33.查护理文件书写的质量评价记录。（护士长手册：查护理文件书写的质量评价记录。（护士长手册： 病区一级质量控制记录）病区一级质量控制记录）34.34.查外科危重伤病员的护理记录、体温单、医嘱单、查外科危重伤病员的护理记录、体温单、医嘱单、 手术清点单等。手术清点单等。35.35.查护理查房、护理会诊、疑难病例讨论记录。查护理查房、护理会诊、疑难病例讨论记录。（四）护理安全管理（四）护理安全管理1.1.各科室重点护理环节安全管理制

18、度和处理流程。各科室重点护理环节安全管理制度和处理流程。2.2.护理安全监管记录（另加护理安全监管记录（另加1 1张专科质控单）。张专科质控单）。3.3.病区各类药品安全管理措施。病区各类药品安全管理措施。4.4.查护士治疗、用药、检查时执行查对制度的情况。查护士治疗、用药、检查时执行查对制度的情况。5.5.查护士对用药、特殊检查和治疗后的观察要点及不查护士对用药、特殊检查和治疗后的观察要点及不 良反应、意外情况处理措施的掌握。良反应、意外情况处理措施的掌握。（四）护理安全管理（四）护理安全管理6.6.护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度、流程。护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度、流程。7.7.

19、查护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度培训记录。查护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度培训记录。8.8.查护理不良事件缺陷报告登记、分析和改进措施及记查护理不良事件缺陷报告登记、分析和改进措施及记 录（查看录（查看护理不良事件与缺陷登记本护理不良事件与缺陷登记本及已发生的及已发生的 各类各类护理不良事件与缺陷报告表护理不良事件与缺陷报告表） 。9.9.查伤病员跌倒查伤病员跌倒/ /坠床、压疮、管道滑脱评估及采取的防坠床、压疮、管道滑脱评估及采取的防 范措施，及检查措施落实情况的记录。范措施，及检查措施落实情况的记录。10.10.护士掌握安全风险防范知识。护士掌握安全风险防范知识。11.11.查护士对本专科护理技术操作常见并发症的预防与处理。查护士对本专科护理技术操作常见并发症的预防与处理。12.12.查护士对本专科护理理论与技能的掌握情况。查护士对本专科护理理论与技能的掌握情况。13.13.紧急意外事件应急预案与处理流程的培训方案。紧急意外事件应急预案与处理流程的培训方案。14.14.模拟紧急意外事件，查