《2020年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》解读

1、2020 年欧洲心脏病学会非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南解读医学小菜 2020年12月目录l 一、概述l 二、关于高敏心肌肌钙蛋白的推荐l 三、关于P2Y12抑制药的推荐l 四、对于心房颤动（房颤）合并PCI的抗栓推荐l 五、关于侵入性治疗策略的推荐l 六、2020 ESC NSTE-ACS指南存在的不足一、概述2020年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南是对于2015年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）指南的更新，该指南对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（non-STE acute coronary synd

2、rome，NSTE-ACS）的诊断、风险评估、药物治疗、侵入性治疗策略等进行阐述，同时增加了冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronaryarteries，MINOCA）等内容。二、关于高敏心肌肌钙蛋白的推荐在2020ESCNSTE-ACS指南中，hs-cTn的地位更加突出，并且不推荐在常规hs-cTn基础上进行额外标志物的检测，这些额外标志物包括肌酸激酶、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心型脂肪酸结合蛋白等。但是，目前还是不可以忽略CK-MB在心肌梗死中的应用价值，除作为急性ST段抬高型心肌梗死中溶栓再通间接判断

3、指标外，按照美国心血管造影和介入学会的相关要求诊断“血运重建后有临床意义的心肌梗死”时，也应以冠状动脉血运重建术后48h内CK-MB水平升高正常值上限的10倍或若无法获得基线CK-MB数值，则采用肌钙蛋白Itroponinl，Tnl）或肌钙蛋白T（troponinT，TnT）水平升高正常值上限的70倍作为诊断标准。二、 关于高敏心肌肌钙蛋白的推荐MINOCA中非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）占大部分。对这类心肌梗死的诊断如果高度依赖于hs-cTn则容易将某些非血管因素造成的hs-cTn升高判断为心肌梗死，而在第4版心肌梗死通用定义田中，MINOCA并不包括非缺血因素，如Takotsubo

4、综合征等，即使其可以造成hscTn升高。因此正确看待hs-cTn的重要性，可能还是要结合症状、体征以及其他缺血证据，乃至需要CK-MB的辅助，尤其是对再次心肌梗死的诊断。二、 关于高敏心肌肌钙蛋白的推荐2020ESCNSTE-ACS指南推荐，hs-cTn检测ESC0h/2h算法可以作为ESC0h/1h算法的替代方法（l类推荐)，而对Oh/3h算法的推荐等级由I类降为IIb类。该指南显示，ESC 0h/1h算法的1h hs-cTn的具体值和升高变化值均有详细界限，而ESC 0h/2h算法的2h hs-cTn升高变化值在某些诊断试剂盒中还需要进一步验证；3hhscTn与超声心动图结合，也可以用来进

5、行临床决策。二、 关于高敏心肌肌钙蛋白的推荐2020ESCNSTE-ACS指南对于hs-cTn算法的使用提出了警示：（1）不可以忽略胸痛患者的临床特征以及心电图，需要结合上述信息；（2）无论胸痛症状是否继续存在，都可以继续采用ESC 0h/1h算法或者0h/2h算法，但是hs-cTn释放存在时间依赖性，此时考虑3h重复测量；（3）1%患者hs-cTn延迟升高，需要连续监测hs-cTn，尤其是高度怀疑NSTE-ACS或者再发胸痛患者。同时，在使用hs-cTn要注意年龄、肾功能、胸痛持续的时间和性别等干扰因素。三、 关于P2Y12抑制药的推荐在2020ESCNSTE-ACS指南中，当怀疑NSTE-

6、ACS，且冠状动脉解剖结构不明确，早期计划侵入性策略时，不建议对其常规给予P2Y12抑制药进行预处理（III类推荐）。预处理是在冠状动脉病变未明确的情况下给予患者抗血小板药物（主要是P2Y12抑制药）的一种策略，回顾中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016），对于未知冠状动脉病变患者不推荐血小板糖蛋白llb/lla受体拮抗药预处理，但是推荐早期经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）时优选替格瑞洛进行预处理，给予负荷剂量。三、 关于P2Y12抑制药的推荐2020ESC NSTE-ACS指南对于预处理的建议主要来自于ACCOAST研究，该

7、研究是在NSTE-ACS合并hs-cTn阳性者中进行的随机对照试验，结果显示PCI术前采用普拉格雷预处理不降低栓塞事件，反而增加了心肌梗死溶栓治疗试验（TIMI）大出血事件。因此对于我国临床研究者来说，需要谨慎考虑预处理问题，要基于中国患者的特点以及国内研究者的证据来评估预处理的获益和风险，尤其是我国并未批准普拉格雷进入市场。但是2020ESC NSTE-ACS指南认为，当无法进行侵入性操作时，根据出血风险可以考虑进行预处理（Ilb类推荐），这仅是可以考虑的建议，因为与上述观点一样，都是在冠状动脉病变未明确的基础上进行预处理。三、 关于P2Y12抑制药的推荐2020ESCNSTE-ACS指南提

8、出了P2Y12抑制药的降级治疗，即将普拉格雷或替格瑞洛改为氯吡格雷，尤其是对于某些应用普拉格雷或替格瑞洛后血小板抑制作用显著的急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者。按照目前的研究，根据基因型或者血小板功能检测调整NSTE-ACS的抗血小板策略，获益不明确，尤其使用氯吡格雷后血小板抑制率下降不理想，或者CYP2C19基因型显示对于氯吡格雷反应弱的人群，至少所谓的P2Y12抑制药升级治疗未取得理想结果。因此在调整用药方案时，需要综合考虑缺血-出血的平衡、患者对于药物的反应性（如是否耐受替格瑞洛，是否出现呼吸困难）、经济条件等。因此2020ESC NSTE

9、-ACS指南提高了对于普拉格雷的推荐和认知，但是对于我国的借鉴意义不大，可以考虑我国NSTE-ACS或者NSTEMI患者PCI术前预处理的研究，明确获益和风险。四、 对于心房颤动（房颤）合并PCI的抗栓推荐2020ESCNSTE-ACS指南对于房颤的抗栓推荐虽然有所更新和细化，但是与2018年北美房颤患者PCI术后抗栓治疗共识固相比，并没有显著的差异，尤其是对于房颤合并PCI患者的单联、双联和三联抗栓治疗以及不同出血-缺血风险患者的抗栓疗程的推荐。常规情况下，发病1周（院内，北美专家共识称为“围PCI期”）采用三联抗栓方案，出院后即开始双联抗栓方案推荐新型口服抗凝药（NOAC）和P2Y1抑制药

10、组合，12个月后开始仅使用抗凝药。对于高出血风险或高缺血风险患者适当减少或延长相应阶段。四、 对于心房颤动（房颤）合并PCI的抗栓推荐2020ESCNSTE-ACS指南中认为可以考虑对中、高支架内血栓形成风险的房颤患者，采用双联抗栓（抗凝药+普拉格雷/替格瑞洛）代替三联抗栓（抗凝药+阿司匹林+氯吡格雷）。我国近期发布的冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识四更加细化了NSTE-ACS和（或）PCI合并房颤患者NOAC的给药方案，明确了联合抗血小板治疗时NOAC的使用剂量、减低剂量及临床情况，同时建议停用抗血小板治疗后继续予以率中预防剂量的抗凝药物。2020 ESC NSTE-ACS指南中双

11、联和三联抗栓推荐使用的NOAC剂量仍为卒中预防剂量，对于高危出血者主要是进行疗程时间上的调整。五、 关于侵入性治疗策略的推荐24h内早期侵入性治疗策略推荐在以下高风险人群中实行（I类推荐）：（1）确诊为NSTEM；2）动态或连续的ST-T段改变，提示持续缺血；（3）一过性ST段抬高；（4）GRACE风险评分140分。院外心搏骤停后昏迷患者的治疗涉及复杂多学科治疗，包括靶向温度管理、积极的血流动力学管理、脑电图监测和考虑冠状动脉造影等策略。然而，尽管采取了这些干预措施，这些患者中仍有30%50%院内死亡，而且一部分患者存在神经和心脏后遗症。五、 关于侵入性治疗策略的推荐2020 ESC NSTE

12、-ACS指南推荐低风险患者在合适的缺血检测后开展选择性侵入治疗或者采用冠状动脉CT血管造影（CCTA）检测阻塞性冠状动脉疾病（CAD）。同时2020ESCNSTE-ACS指南认为，对于院外出现心搏骤停且无ST段抬高、成功复苏后血流动力学稳定的患者，应该延迟血管造影而非即刻血管造影（lla类推荐）。此项建议是根据COACT研究结果得出的。该研究显示对于心搏骤停且无ST段抬高的患者，延迟造影和即刻造影的90d存活率比较，差异无统计学意义（67.2%比645%，P=0.51）。但是该研究仅是短期的随访，并无长期证据显示延迟造影可以获益。五、关于侵入性治疗策略的推荐从STEMI相关指南 0m看，对于心

13、搏骤停，甚至血流不稳定的患者，早期造影行PCI是存在获益的，而且应尽可能早明确冠状动脉病变，而心搏骤停后复苏成功、血流动力学稳定的NSTMI可能与STEMI类似，早期开通梗死相关动脉存在一定的获益。目前正在进行的研究将进一步评价NSTEMl早期侵入治疗的获益。对于昏迷的生存者，应立即进行超声心动图以进一步鉴别诊断。如果怀疑主动脉夹层或肺动脉栓塞，推荐行CCTA进行鉴别。六、 2020 ESC NSTE-ACS指南存在的不足2020ESCNSTE-ACS指南整体不像NSTE-ACS指南，更像NSTEMI指南，大量篇幅对于NSTEMI进行描述，忽略了对不稳定型心绞痛（unstable angina

14、，UA）的推荐，虽然该指南提出了由于hs-cTn的出现，NSTE-ACS中相对约20%既往认为是UA的应该诊断为NSTEMI。同时该指南也存在某些问题，如在指南原文中，疑诊NSTE-ACS采用hs-cTn 0h/1h进行“rule-in和“rule-out”也是不准确的，因为即使hs-cTnOh/1h结果无异常，根据症状、体征、心电图等UA的可能性还是存在的。六、 2020 ESC NSTE-ACS指南存在的不足ESC指南之间对于同一问题分界不清，如血管痉挛性心绞痛（变异型心绞痛）的划分问题，在2019年ESC慢性冠状动脉综合征（CCS）诊断和管理指南，其应该归为CCS的一种类型中，但其与斑块糜烂、栓塞等都是造成MINOCA的已知原因，因此血管痉挛性心绞痛究竟属于哪一类需要进一步探讨说明。六、 2020 ESC NSTE-ACS指南存在的不足在危险分层中，脑钠肽（BNP）/N末端B型脑钠肽前体检测可以为远期预后（包括死亡、急性心力衰竭等）提供依据（Ila类推荐），但20