颈动脉蹼致缺血性卒中的研究进展(全文)

1、颈动脉蹼致缺血性卒中的研究进展(最全版)颈动脉蹼(carotid web )是血管壁上一突向于管腔内的薄膜样结构， 通常位于颈动脉窦或颈内动脉起始处。其最早由William 在1967年为1例30岁的缺血性卒中患者行全脑血管造影时发现，此后有不同医生进行 了报道。目前为止，仅发现100余例。近年来，一些欧美国家的研究者认 为，颈动脉蹼是导致缺血性卒中的潜在危险因素。由于颈动脉蹼的发病率 较低，国内对此类病例少有报道，临床对其缺乏足够了解。因此，本文结 合已发表的文献作一综述，以期引起临床医生的关注和重视。一、流行病学目前，颈动脉蹼在人群中的发病率尚不名明确。Momose和New在1973年为超

2、过7000例的非动脉硬化性颈动脉狭窄或闭塞患者行血管造 影检查时仅发现4例颈动脉蹼。遗憾的是，该研究并未发表颈动脉蹼的影 像学资料，导致这一数据的可信度受到质疑。1. 年龄：截至目前，已发表的涵盖病例数不少于5例的颈动脉蹼研究共涉及87例患者，年龄范围为 30 - 78岁。其中3篇文献提供了病例 数、平均年龄等信息，涉及 47例患者，该患者群的平均年龄为 47.8岁。 Joux等的研究是目前已知涉及病例数最多的报道，报道的25例患者的平均年龄为45.7岁。以上研究提示颈动脉蹼好发于中年患者。2. 性别：多项研究证实，颈动脉蹼在女性中更为常见。Choi等、Joux 等和Haussen等的研究是涵

3、盖颈动脉蹼例数最多的报道，其男：女的比例分别为9 : 16、10 : 14、5 : 9。以上均提示女性比男性更好发颈动脉 蹼。此现象可能与颈动脉蹼的发生机制相关。研究认为，颈动脉蹼是肌纤 维发育不良的特殊亚型，而肌纤维发育不良已经被证实更好发于女性。3. 人种：颈动脉蹼的发生似乎与人种相关。近5年发表的病例数较多的研究均提示黑种人较白种人更好发颈动脉蹼。遗憾的是，目前尚无关 于不同人种的颈动脉蹼发生率的大型流行病学调查。4. 发病侧别：颈动脉蹼可单侧发生，也可双侧同时存在。在例数较 多的研究中，除Haussen等的研究显示双侧颈动脉蹼的发生率占所有动 脉蹼患者的58.3 %,其他研究均表明单侧

4、发生颈动脉蹼的概率高于双侧发 生颈动脉蹼的概率。需要指出的是，这一结论仍需进一步的研究和证实。二、病因学与病理学目前，颈动脉蹼的病因学尚不明确。推测可能与遗传、慢性血管损伤、 激素水平和滋养血管异常有关。青年女性可能与口服避孕药物相关，因为 口服避孕药物可引起动脉内膜的增生导致颈动脉蹼的形成。研究认为，颈动脉蹼是一种特殊类型的肌纤维发育不良。区别于典型的肌纤维发育不良的血管造影多表现为“串珠样”或局灶性“条带状”狭窄， 颈动脉蹼则表现为薄膜样的组织突向于血管腔。Sajedi等对2例颈动脉蹼患者行颈动脉内膜切除术，其病理结果均显示为广泛的内膜肌纤维增生伴 纤维化及黏液样变。一项综述回顾性分析了2

5、1例颈动脉蹼的病理结果均显示了内膜层的异常变异。这提示颈动脉蹼在病理学上区别于典型的肌纤 维发育不良，前者主要累及内膜层，后者则主要累及中膜层。三、影像学特点颈动脉蹼可通过超声、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA ）、 数字减影血管造影（DSA ）等多种影像学检查发现和诊断。1. 超声：颈动脉超声是一种常见的血管检查，它除了可以观察到血 管腔和血管壁的形态等信息，还可以检测到血流动力学的改变。颈动脉蹼 在超声上表现为颈动脉窦或颈内动脉起始段一膜样结构突向于管腔，并随 着血流发生波动，在彩色多普勒超声还可观察到颈动脉蹼附近的血流动力 学改变。此外超声具有便捷、快速、无创等优势。但超声

6、对颈动脉蹼的检 出受限于颈动脉蹼面积的大小，因此漏诊率较高，这一劣势限制了超声在 诊断颈动脉蹼方面的应用价值。 在一项研究中显示，21例颈动脉蹼的患者 在行颈动脉超声时，只发现其中 3例患者存在颈动脉蹼。2. CTA : CTA可以在短时间内获得详细的血管形态信息并进行重建，其对于诊断颈动脉蹼具有较高的灵敏性和特异性，临床上常将头颈部 CTA检查作为首选检查方式。颈动脉蹼在 CTA上的特异性表现如下：（1 ）轴 位上可见动脉腔内一薄膜样结构；（2）矢状位上颈动脉窦或颈内动脉起 始段的后壁一突向于腔内的搁板样充盈缺损；少数情况下可见到颈动脉蹼 上附有血栓。CTA通过不同角度和部位的图像重建，可以

7、协助鉴别其他疾病，例如动脉夹层、动脉瘤、动脉粥样硬化等。但CTA同样存在不足，如不能提供血流动力学相关信息。此外，CTA还具有放射性损害，可能造成对比剂肾损伤、过敏等。3. MRA : MRA可以通过不同序列和模式为颈动脉蹼的评估提供多方面信息。在形态学上，颈动脉蹼在MRA上的表现与其在CTA上的表现基 本一致。但MRA在诊断颈动脉蹼的灵敏性和特异性方面似乎不及CTA o在一项研究中，1例已经被CTA证实存在颈动脉蹼的病例，在行 MRA检 查时仅发现内膜增厚。MRA的优势是可以提供更多的病变与动脉壁信息， 协助鉴别诊断动脉粥样硬化等疾病。目前，有关MRA与颈动脉蹼相关的研究较少，不同序列间的检

8、出率差异仍需探索。当患者不适合行 CTA检查时，如孕妇、肾功能不全或对比剂过敏者，MRA可作为替代性的检查方法。4. DSA : DSA技术是最早应用于颈动脉蹼诊断的检查方法，目前仍 被认为是诊断颈动脉蹼的金标准，其表现为血管腔内一线性的充盈缺损， 颈动脉蹼的远端可见对比剂的滞留，这一现象的发生可能造成血流凝滞，利于血栓形成。虽然 DSA的安全性较高，但仍建议慎重选择，当CTA或其他检查高度怀疑颈动脉蹼时可采用DSA进一步明确诊断。四、常见疾病的鉴别诊断颈动脉蹼虽然具有独特的影像学特征，但仍然易与其他疾病相混淆。最常见的鉴别疾病为颈动脉夹层和颈动脉粥样硬化斑块。颈动脉夹层是由于内膜破损后血液进

9、入血管壁内，导致内膜与中膜分离，造成血管局部狭窄或夹层动脉瘤形成。可由外伤导致，也可自主发生。其CTA可见血管腔呈偏心性狭窄，以分离的内膜瓣为界形成真假性， 可伴 动脉瘤的出现或远端血管腔闭塞。颈动脉蹼则为突向于管腔的内膜片，多 短而规则，没有真假腔，也无夹层动脉瘤，极少造成动脉狭窄。相较于颈 动脉蹼，颈动脉夹层更易引发缺血性卒中。因此，对于存在外伤史、颈部 疼痛以及出现神经功能损伤的患者，更应警惕颈动脉夹层的存在。颈动脉粥样硬化斑块好发于颈动脉的分叉处，同样易与颈动脉蹼相混淆。根据形态学表现斑块可分为 4种：扁平斑、脂质斑、钙化斑、溃疡斑。 CTA检查不仅能提供病变的部位、形态、范围、血管狭

10、窄的程度等，还可 通过测量病变部位的 CT值判断病变性质。区别于颈动脉蹼表面的光滑、 规则，斑块表面多不规则，甚至存在溃疡。另外，斑块好发于中老年人， 累及的部位往往不局限于颈动脉窦。而颈动脉蹼的发病群体则相对年轻， 位置更为固定。五、与缺血性卒中的关系虽然颈动脉蹼的发病率尚不清楚，但研究发现颈动脉蹼在缺血性卒中尤其是无明确病因的患者中的发病率明显高于其他人群，因此被认为是缺 血性卒中的潜在致病因素。Cout inho等的单中心、年龄与性别相匹配的病例对照研究发现，病 例组53例无明确病因的前循环缺血性卒中患者中，颈动脉蹼的发生率为 9.4 %;对照组102例因其他脑血管疾病行 CTA检查的患

11、者中，其发生率 为1.0 %，且两组发病率的差异存在统计学意义( Pv 0.05 ) o Sajedi等的 病例对照研究中，在33例无明确病因的前循环缺血性卒中患者的病例组 中，颈动脉蹼的发生率为 21.2 %;相比之下，在63例非脑血管疾病行头 颈部CTA患者的对照组中，发生率为1.6 %。这与Joux等的研究结论相一致。这些研究均高度提示颈动脉蹼可能是缺血性卒中的重要致病因素。其发病原理被推测为突向于管腔内的颈动脉蹼影响了局部血流稳定， 在颈动脉蹼的下游面与正常血管壁之间易造成湍流和血液瘀滞，为血栓形 成创造条件。一旦黏附在颈动脉蹼上的血栓脱落则可导致动脉栓塞性卒 中；血栓的反复形成与脱落

12、解释了颈动脉蹼患者为何可反复发生缺血性卒 中。此外，多项研究发现缺血性卒中发生的同侧存在颈动脉蹼及血栓，这 为上述假设提供了有力证据。六、治疗与预后颈动脉蹼一旦导致缺血性卒中，若不积极治疗，还可导致卒中的再发。3项回顾性研究显示，有24 %-71.4 %的患者在颈动脉蹼导致缺血性卒中 后再发，平均再发时间分别为 9个月、12个月和13个月。因此，对于颈 动脉蹼导致缺血性卒中的患者应给予积极治疗，以预防卒中再发。遗憾的是这一类患者的治疗暂无统一标准，目前的治疗包括药物治疗与手术治疗，其中药物治疗多采用抗血小板治疗，少数给予抗凝治疗。无 论何种药物治疗，当前均无标准的给药方案。Joux等的研究是目

13、前涵盖颈 动脉蹼例数最多的病例对照研究（25例），在平均2年的随访期中，单 纯抗血小板治疗卒中的总复发率为30 %，1年、2年、3年的复发率分别为20 %、27.3 %、36.4 %，而行颈动脉内膜切除术患者的复发率为0 %此外Choi等和Haussen等的研究均提示单纯的药物治疗复发卒中的概率 高于手术治疗。因此，越来越多的学者倾向于手术治疗，尤其药物治疗后 仍复发卒中的患者。颈动脉内膜切除术是最早也是使用最多的预防颈动脉蹼患者再发卒 中的手术方法，通过切除颈动脉蹼达到预防卒中的原理也是显而易见的。目前已发表的颈动脉蹼患者行颈动脉内膜切除术的研究中均未发现卒中 再发事件。由此可见，该手术可有效降低该类患者的卒中再发风险。 此外, 手术获得的病理组织有助于为颈动脉蹼的病理学、发生机制等更深入的研究创造条件近年来，一些临床医生选择应用颈动脉支架置入术治疗颈动脉蹼合并 缺血性卒中的患者。Lenck等的研究不仅首次将颈动脉支架置入术应用于 该类患者，其随访时间也最长，研究中的2例患者术后随访时间分别为 60 个月和144个月，均未再发卒中。Haussen等的研究中共16例患者行该 手术，在已知的同类研究中病例数最多，平均随访时间为4个