个人健康风险评价问卷

1、健康管理师健康风险评估问卷你的危险等级是：7.5广州市继续医学教育培训中心广州医学院公共卫生与全科医学学院2006 年 10 月 25 日高危人群电电金低危余D D一、健康指标1 .性别男女2 .年龄（实足岁）岁3 .身高（脱鞋）cm4 .体重（脱鞋）kg5 .您近一次测量的血压值为/mmHg6 .您近一次血中胆固醇的含量为0200mg/d200239mg/d二、健康行为指标（一）吸烟情况（目前年龄在 15-20 岁者答）1.你是否曾每周至少吸 1 支烟，连续或累积3 个月或 3 个月以上的情况？是（转至第 2 题）否（转至（二）被动吸烟（目前年龄在学 20 岁者答）1 .你是否曾经每天至少吸

2、 1 支烟，并且连续或累积 6 个月或 6 个月以上？是（转至第 2 题）否（转至（二）被动吸烟）2 .在过去的 30 天内你是否吸过烟？每天至少吸 1 支每周至少吸 1 支每周不足 1 支未吸3 .请回答开始吸烟的年龄多大？（岁）4 .你最主要吸下列哪种烟？无过滤嘴香烟有过滤嘴香烟雪茄烟斗或水烟袋手卷烟或旱烟5 .你平均每星期吸这种烟多少支/两？6 .你是否曾经戒过烟（至少连续两年不吸烟）？否是240mg/d（二）被动吸烟（吸烟者不回答此部分问题）1 .和你一起生活或工作的人中有人吸烟吗？否2 .你是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（即被动吸烟）超过几乎每天平均每周有 3 天以上平均每周有 1-3

3、 天平均每周不到 1 天不清楚（三）饮酒情况1.你现在喝酒吗？（每周至少一次）不喝酒（转至体力活动部分）以前喝酒现在不喝2.您戒酒时的年龄是多大?3 .你开始喝酒的年龄？（岁）4 .你一般多长时间喝一次酒？每天或几乎每天每周 3-4 次5 .你通常喝什么酒？啤酒果酒6 .如果喝白酒，平均每次喝多少（两）？（四）体力活动1. 你的工作（或职业）在体力活动强度上属于或接近下列哪种类型？轻（工作时有 75%时间坐或站立，25%时间站着活动，如办公室工作修理电器钟表、售货员、酒店服务员、化学实验操作、讲课等）中（工作时有 25%时间坐或站立，75%时间特殊职业活动，如学生日常活动、机动车驾驶、电工安装

4、、车床操作、金工切割等）重（工作时有 40%时间坐或站立，60%时间特殊职业活动，如非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸、采矿等）2. 一般情况下，你上下班/上下学/外出劳动的主要方式是：步行自行车汽车（自己驾驶）是15分钟/天?喝酒否每周 1-2 次白酒啤酒+白酒其他摩托车公交车/班车基本呆在家中3. 一般情况下，你往返所用的时间大概是多长？（分钟）5 .如果是，你平均每周锻炼多少次？6 .你最常用的锻炼方式是什么（只选一个最常用的）走路跑步游泳球类运动气功其它7 .平均每次的锻炼时间是多少分钟？三、健康史1 .在过去的一年中是否遭受不幸，如离婚、亲人死亡、夫妻分离、与邻居吵架、未能晋级或加工资、刑事审讯等4 以次上23 次1 次以下不详2 .您是否有下列疾病？（可多选）高血压冠心病脑卒中糖尿病恶性月中瘤（癌症）其他3.家族疾病史（请打“，”）祖父/外祖父祖母/外祖母父亲母米兄弟/姐妹