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文档简介

1、个人健康信息调查表知己个人健康信息调查表一、基本情况1 .姓名身份证号2.性别口男口女3.出生日期4.民族口汉口回口壮口满口其他5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他6.文化程度口小学口初中口高中与中专口口口本科以上7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他8 .通讯地址9联系电话二、目前健康状况1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4.在年内，您曾试图减过体重吗?口否口是5.您近半年内测过血

2、压吗？口未测口测过6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：否口是8.是否后慢性腹泻、便秘、大便/、止常:否口是9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病口 脑 卒 中 口 脂 肪 肝 口 痛 风 口 下 肢 动 脉 闭 塞 口 多 囊 卵巢综合征10.家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父杀口口口口口口口口母亲口口口口口口口口工作或日常生活中（8小时）坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有近距离（3公里以内）外出办事，您主要的出行方式是：口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事一般情况下，外

3、出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口010口11-30口31-60口60日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没三、膳食与运动1 .膳食结构1.1每日主副食比例：副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量：不吃1.3奶和奶制品摄入量：不吃1.4平均每天吃蔬菜：2两5平均每天吃水果：不吃5平均每天吃鸡蛋：1个1.7平均每天吃鱼和肉：1两ed717-Numbered_10bc7661-36de-48c0-8d6c-3cccf7388f72-Num每人每月植物油消费量:4斤口8两口每天吃口两餐口主副食各半口主食为辅口口经常吃口偶尔吃口口经常吃口偶尔吃口口5-7两口2-4两口口34两口02两口口2个口1个口口5-7两口2-4两口口3-4斤口2-3斤口口6-7两口4-5两口603.精神和睡眠情况在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否睡眠状况：口很差口差口一般口良好睡眠时间：口10小时实验室检查总胆固醇甘

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