2020KDIGO指引翻译

1、目录第一章肾小球疾病治疗原则2第二章IgA肾病/IgA血管炎11第三章膜性肾病19第四章儿童肾病综合征28第五章成人微小病变32第六章成人局灶节段性肾小球硬化34第七章感染相关性肾小球肾炎40第八章免疫球蛋白和补体介导的MPGNT肾小千强庆病45第九章抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA相关性血管炎（AAV48第十章狼疮性肾炎55第十一章抗肾小球基底膜抗体性肾小球肾炎63肾小球肾炎指南建议声明和实践要点摘要第一章肾小球疾病治疗原则1.1 肾活检实践要点1.1.1。肾活检是诊断肾小球疾病的金标准”，但是没有肾活检诊断时，也可以进行治疗。实践点1.1.2。肾穿刺所得标本应满足活检要求，方可给与诊断。实践

2、点1.1.3。如果可能影响治疗方案或有助于预后评估，则应重复肾活检。1.2 肾功能评估实践点1.2.1。对于初始即需要免疫抑制剂或需要免疫抑制强化治疗的肾小球肾炎患者，又或者患者临床状况发生改变时，应该收集24小时尿液来评估总体的蛋白排泄情况。实践点1.2.2。建议对肾小球肾炎患者的蛋白尿进行定量检测，因为它与疾病的预后和治疗决策相关。蛋白尿定性在某些情况下可能有用。1.3 血尿评估实践要点1.3.1。所有肾小球肾炎都需要常规评估尿沉渣的红细胞形态以及是否存在红细胞管型和/或棘细胞。实践点1.3.2。监测血尿（程度和持续时间）可能对判断各种肾小球肾炎的预后有价值。1.4 肾小球疾病并发症的管理

3、表GP3肾病综合征水肿的管理实践要点1.4.1。使用神利尿剂作为治疗肾病综合征水肿的一线药物?每日给约两次效果保于每日给药一次；肾小球滤过率降低的患者可每日使用该药?增加剂量可引起临床上显著的利尿作用，直至达到最大后效剂量?如果治疗失败或担心口服药物的生物利用度，可将吠塞米改为托塞米德/托拉塞米或布美他尼实践要点1.4.2。限制钠摄入量?饮食中钠含量应<2.0g/d(<90mmol/d)实践要点1.4.2。可使用曝嗪类利尿药和/或盐皮质激素拮抗剂联合神利尿剂，限制钠摄入用于肾病综合征顽固性水肿的治疗。?对于肾小球滤过率30ml/min的患者，美托拉乐PJ能比氢氯曝嗪或氯沙利酮更有效

4、实践要点1.4.4。利尿剂不良反应监测?使用曝嗪失利尿剂可引起低钠血症?使用曝嗪类和神利尿剂可引起低钾血症?肾小球滤过率受损?容量不足，尤箕是小儿/老年患者?阿米洛利?乙酰陛胺实践要点1.4.5。利尿剂无效患者的治疗策略?静脉注射神利尿剂（推注或输注）?静脉注射神利尿剂与白蛋白联合应用?超滤?血液透析1.5肾小球肾炎的高血压和降尿蛋白管理表GP4肾小球肾炎高血压和蛋白尿的管理实践要点1.5.1。对于合并高血压和蛋白尿的患者，使用可耐受最大剂量的ACEi或ARB药物作天-线治疗方案?血清肌酎轻度缓慢上升（小于20%）的患者，不要停用ACEi或ARB药物?如果肾功能持续恶化和/或出现难治性高钾血症

5、，停止使用ACEi或ARB注意：突发肾病综合征的患者，不要使用ACEi/ARB。这些药物会引起AKI,尤其是MCD患后实践要点1.5.2。使用标准化的血压测量法，成人目标收缩压应<120mmHg（成人）。不管年龄/性别，平均动脉压目标w50%（儿童）。?参考KDIGO血压指南(https:/guidelines/blood-pressure-in-ckd/)实践要点1.5.3。将ACEi或ARB提高最大耐受量或允许的每日剂量，是肾小球肾炎和蛋白尿患者的一线治疗。?尽管用免疫抑制剂治疗原发性肾小球肾炎，但蛋白尿依然持续存在?如果肾功能迅速恶化，则避免使用ACEi或ARB实

6、践要点1.5.4。目标蛋白尿水平是不断变化的，这取决于原发性疾病的进程通常<1g/d?对于没用高血压的足细胞病（MCD,SSNS或原发性FSGS患者，推迟使用ACEi或ARB是合理的，因为这些患者可能对免疫抑制剂敏感。实践要点1.5.5。如果使用ACEi或ARB,则应经常监测。?ACEi或ARB可能导致急性肾损伤或高钾血症实践要点1.5.6。当后容量不足风险时，建议患者停用ACEi或ARB和禾1J尿齐1。?急性肾损伤和高钾血症的风险增加实践要点1.5.7。使用排钾利尿剂和/或钾结合剂将血清钾降低至正常水平，以便使用RAS阻断药物控制血压和减少蛋白尿。治疗代谢性酸中毒（血清碳酸氢盐<

7、22mmol/l）?神利尿剂?曝嗪类利尿剂?Patiromer?环硅酸错钠（每10g环硅酸错钠含有800mg钠）?口服补充碳酸氢钠实践要点1.5.8。在所有GN患者中，改变生活方式作为改善高血压和控制蛋白尿的协同手段。?限制膳食钠含量<2.0g/d(<90mmol/d)?体重止常化?定期锻炼?戒烟实践要点1.5.9。对那些蛋白尿未减少的患者以及那些正在接受最大耐受剂量药物治疗的患者，应限制饮食中钠摄入。?限制饮食中钠摄<2.0g/d(<90mmol/d)。考虑在难治性病例中使用盐皮质激素受体拮抗剂治疗(另见上文第1.5.7点)ACEI血管紧张素转换酶抑制剂；ARB,血管

8、紧张素II受体阻滞剂；BP,血压；FSGS局灶性节段性肾小球硬化；GN,肾小球肾炎；MOD,微小病变；NS,肾病综合征；RAS,肾素-血管紧张素系统；SSNS激素敏感性肾病综合征1.6 肾小球肾炎高脂血症的管理表GP5肾小球肾炎高脂血症的管理实践要点1.6.1。肾病综合征患者可考虑治疗高脂血症，尤箕是存在其他心血管危险因素且治疗无效的患者，包括高血压和糖尿病。缺乏高质量的数据来指导这些病人的治疗实践要点1.6.2。对所有患有持续性高脂血症和肾小球疾病的患者进行生活方式调整：?心脏健康饮食?增加体力活动?减轻体重?戒烟?对肾病综合征患者降脂治疗无充分研究?可作为轻至中度高脂血症的低风险个体的主要

9、治疗方法?药物可作为高脂血症的辅助治疗手段?考虑为儿童高脂血症的一线治疗方法实践要点1.6.3。考虑使用他汀类药物作为肾小球疾病患者高脂血症的一线治疗药物：?根据低密度脂蛋白C、载脂蛋白B、甘油三酯和脂蛋白（a）水平、年龄组和ASCVD'危险因素”来评估ASCVD风险?根据动脉粥样硬化性心血管疾病风险程度，选择他汀类药物治疗剂量?在与患者及其家庭成员共同咨询和决策后，他汀类药物可用于有家族史、低密度脂蛋白胆固醇或脂蛋白（a）水平极高的8岁以上儿童?eGFR降低（<60ml/min/1.73m2,无需透析）和白蛋白尿（ACR>30pg/mg）与动脉粥样硬化性心血管疾病的风险升

10、高独立相关?动脉粥样硬化性心血管疾病风险增加的因素包括慢性炎性状态，例如系统性红斑狼疮，类风湿关节炎，先兆子痫病史，更年期早期，南亚血统，慢性肾脏病和人类免疫缺陷病毒/艾滋病（对于患有慢性炎性疾病或人类免疫缺陷病毒的成年人，动脉粥样硬化性心血管疾病风险倩计的准确性尚未得到很好的验证）?应在开始使用他汀类药物/调整剂量或改变炎症性疾病的治疗方法/抗逆转录病毒治疗4-12周后，通过测量空腹血脂和适当的安全指标，以评估生沽方式的改变和降低低密度脂蛋白胆固醇药物的作用；此后3-12个月，根据需要评估依从性或安全性。实践要点1.6.4。考虑对那些不能耐受他汀类药物，或动脉粥样硬化心血管疾病风险较高，以及

11、尽管予以他汀类药物最大耐受剂量但低密度脂蛋白胆固醇或甘油三酯仍未达标的患者开始非他汀类药物治疗：?胆汁酸螯合剂?贝特类?烟酸?依折麦布?PCSK9抑制齐IJ?胆汁酸螯合剂胃肠道副作用很大，限制了其使用?在肾病综合征的小规模研究中，胆汁酸螯合物和贝特类被证明可以降低血清胆固醇?由于直接作用于肾脏，贝特类药物会增加血清肌酎水平?依折麦布在血管和临床方面的益处有限，但可用于他汀类药物不耐受患者的补救治疗?尚未对肾病综合征患者进行烟酸和依折麦布的研究?PCSK9抑制剂可能对肾病综合征有益；试验止在进行中AIDS,获得性免疫缺陷综合征1.7 高凝状态与血栓形成实践要点1.7.1。对于在肾病综合征中发生血

12、栓栓塞的患者，建议充分抗凝治疗。当血栓栓塞风险超过抗凝引起的严重出血事件风险时，应在肾病综合征患者中预防性使用抗凝剂（图GP5）。图GP5肾病综合征的抗凝治疗若发生血栓栓塞事件，需要在6-12个月内和/或肾病综合征期间予以足量抗凝治疗静脉血栓形成动脉血栓形成肺栓塞非瓣膜性房颤以下情况应考虑预防性足量抗凝治疗：*血清白蛋白2.0-2.5g/dl以及以下任何一项：?蛋白尿10g/d?体重指数35kg/m2?存在血栓栓塞的遗传因素?根据纽约心脏病协会，心力衰竭出级或IV级?最近进行骨科或腹部手术?长期卧床预防性抗凝禁忌症?患者偏好/依从性?出血体质?有出血倾向的中枢神经系统病变?影响华法林代谢/功效

13、的遗传突变?衰弱（跌倒）?之前有胃肠道出血*膜性肾小球肾炎血栓栓塞事件风险极高GP6和GP7）。实践要点1.7.2。肾病综合征患者抗凝剂量的考虑（图图GP6肾病综合征患者抗凝剂剂量的考虑短暂性高风险事件期间的预防性抗凝治疗?小剂量抗凝（例如肝素5000U每天皮下两次）?低分子肝素：当肌酎清除率30ml/min时（未根据体表面积进行调整；肾功能衰竭时应避免），建议减少剂量足量华法林抗凝治疗血栓栓塞事件?首选静脉注射肝素，然后使用华法林?由于抗凝血酶出从尿液中流失，肾病综合征可能需要比平时更高的肝素剂量。华法林的长期使用经验使其成为抗凝剂的选择，除非有新药进行药代动力学研究?应经常监测国际标准化比

14、值，因为华法林与蛋白的结合可能随着血清白蛋白的变化而波动?目标国际标准化比值为2-3Xa因子抑制剂（Xai）：未在肾病综合征患者中进行系统研究?一般人群的剂量根据血清肌酎、肌酎清除率（由Cockroft-Gault公式估计）、年龄和体重进行调整。Xa因子抑制剂的尿清除率各不相同：- 阿哌沙班27%- 依多沙班50%- 利伐沙班66%?低蛋白血症对药物剂量的影响还没有研究，而且这些药物与白蛋白紧密结合，这可能会严重影响它们的半衰期?蛋白质结合率：- 阿哌沙班92-94%依多沙班55%- 利伐沙班92-95%?尽管有一些少量支持性的病例报道，但这些药物的药代动力学特性需要更多的安全性和有效性研究，

15、才能在肾病患者中被普遍推荐直接凝血酶抑制剂（DTI）:在肾病综合征患者中未进行系统研究?一般人群达比加群酯的剂量应根据肌酎清除率调整。阿加曲班不需要任何调整。DTI的尿清除率有所不同：- 阿加曲班22%- 达比加群酯7%低蛋白血症对给药剂量的影响还没有研究，而且这些药物与白蛋白的结合程度很低，这可能会影响它们的半衰期?蛋白质结合率：- 阿加曲班54%- 达比加群酯35%?尽管这些药物的安全性在普通人群中已被证实，但这些药物的药代动力学特性需要更多的安全性和有效性研究，才能在肾病患者中被普遍推荐图GP7肾小球肾炎/肾病综合征预防性抗凝治疗的流程注意：这个流程是为膜性肾病患者设计的。对于其他潜在疾

16、病引起的肾病综合征患者，其价值尚不清楚。使用澳甲酚绿（BCG）测量白蛋白值为2.5g/dl。1.8 感染风险实践要点1.8.1。GN、肾病综合征以及CKD患者应使用肺炎球菌疫苗。实践要点1.8.2。临床患者，酌情筛查结核病、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病毒和梅毒（见第7章）。实践要点1.8.3。对于曾经居住在热带特有环境中、嗜酸性粒细胞增多和血清IgE水平升高的免疫抑制患者，应考虑圆线虫重叠感染。实践要点1.8.4。接受大剂量强的松或其他免疫抑制剂（利妥昔单抗、环磷酰胺）的患者应考虑预防性使用甲氧茉咤磺胺甲恶陛。对磺胺类过敏者可用氨苯碉代替。1.9 疗效判定指标实践要点1.9.1。不同原因

17、的肾小球肾炎，蛋白尿治疗的目标值各异。实践要点1.9.2。在两年或更长时间内，GFR下降速度的减少或GFR较基线下降未超过40%可被视为治疗的有利结果。1.13 治疗药物监测表GP7减少免疫抑制相关的不良反应实践要点1.13.1。选择一种防止原发疾病迅速进展的肾小球肾炎治疗方案?诱导治疗的强度取决于症状的严重程度和肾小球肾炎的类型实践要点1.13.2。选择防止疾病进展的肾小球肾炎治疗方案?在所有形式的慢性肾小球肾炎中可能无法完全实现临床缓解?可能需要长期服用免疫抑制或多轮免疫抑制治疗，以防止或延缓慢性肾脏病恶化或肾衰竭进展?蛋白尿减少是肾小球肾炎治疗的替代终点实践要点1.13.3。选择一个免疫

18、抑制治疗副作用最小的肾小球肾炎治疗方案?揭示个别药物的副作用（短期和长期）?在共同决策中考虑患者的喜好?在启动某些免疫抑制方案之前，酌情筛查潜在感染?当存在临床表现时，监测治疗药物水平?为防止特异性免疫抑制药物副作用，进行预防性处方?审查疫苗接种状况并根据需要更新?如有需求，保护生育能力?监测癌症或感染的发展?药物毒性反应与长期免疫抑制或多轮免疫抑制有关1.14 GN的饮食管理表GP8GN的饮食建议实践要点1.14.1。限制饮食钠的摄入以减轻水肿、控制血压和控制蛋白尿?膳食钠<2.0g/d(<90mmol/d)实践要点1.14.2。根据蛋白尿程度和肾功能水平限制膳食蛋白质摄入?肾病

19、范围蛋白尿?蛋白质摄入量为0.8-1g/kg/d*?蛋白质损失额外增加1g（最高5g/天）实践要点1.14.3。补充肾源性蛋白损失?估计肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2伴非肾病范围蛋白尿?0.8g/kg/d?出于安全考虑和营养不良风险，避免<0.6g/kg/d?重视蔬菜（植物）来源的蛋白质是合适的实践要点1.14.4。限制热量摄入以达到正常的体重指数，并限制中央型肥胖，以减少慢性肾脏疾病恶化，肾衰竭进展，心血管事件和死亡率?肾病范围蛋白尿?35kcal/kg/d?eGFR<60ml/min/1.73m2?30-35kcal/kg/d实践要点1.14.5。限制血清胆

20、固醇升高患者饮食中脂肪含量，以预防心血管并发症?心脏健康饮食?膳食脂肪总卡路里的30%?饱和脂肪占总卡路里的7-10%1.15 GN女性患者的怀孕和生殖健康实践要点1.15.1。妊娠期GN患者的护理需要肾内科和产科的协作，怀孕前就应考虑合理计划。1.16 治疗费用及相关问题实践要点1.16.1。GN患者应尽可能参加疾病登记和临床试验。第二章IgA肾病/IgA血管炎IgA肾病2.1 诊断实践要点2.1.1。IgAN诊断要点：?IgAN只能通过肾活检诊断。?使用修订的牛津MEST-C分型对肾活检进行评分。3?IgAN没有可靠的，具有诊断意义的血清或尿液生物标志物。?所有IgAN患者都应评估继发因素

21、。2.2 预后实践要点2.2.1。原发性IgAN预后要点：?临床和组织活检资料可通过国际IgAN预测工具对患者进行风险评估。通过计算QxMD来评估?国际IgAN预测工具不能用来评估任何特定治疗方案的的疗效。?除eGFR和蛋白尿外，尚无其他确切的血清或尿液生物标记物用于评估IgAN预后。2.3 治疗实践要点2.3.1。单纯性原发性IgAN患者的治疗注意事项：?管理的主要重点应该是优化支持治疗。?评估心血管风险，并在必要时开始适当的干预措施。?提供生活方式建议，包括有关饮食中钠盐限制，戒烟，体重控制和适当锻炼。?除了饮食中的钠盐限制外，没有任何饮食干预能改变IgAN的预后。?IgAN的其他变化类型

22、：IgA沉积伴微小病变（MCD）;IgAN伴急性肾损伤（AKI）和IgAN伴急进性肾小球肾炎需要立即专门治疗。实践要点2.3.2。IgAN患者早期评估和管理的原则（图IgAN1）。图IgAN1对IgAN患者的初步评估和管理肾活检MEST-C评分使用国际IgAN预测工具对患者进行风险分层对患者进行疾病登记开始优化支持治疗：?BP管理?ACEi/ARB的最大耐受剂量?生活方式的改变?处理心血管风险ACEi,血管紧张素转换酶抑制剂；ARB,血管紧张素II受体阻滞剂；BP,血压；GN,肾小球肾炎；HIV,人类免疫缺陷病毒；IgAN,免疫球蛋白A肾病建议2.3.1。我们建议按照第1章所述对所有患者进行血

23、压控制。如果患者的蛋白尿>0.5g/24h,我们建议初始治疗应采用ACEi或ARB,但不能同时使用两者（1B）。建议2.3.2。我们建议所有蛋白尿>0.5g/24h的患者，无论是否患有高血压，均应使用ACEi或ARB（1B）治疗。实践要点2.3.3。CKD进展风险较高的IgAN患者的治疗考虑（已给予最佳的的支持治疗）：?IgAN进展的高风险目前定义为：尽管经过至少90天的优化支持治疗，蛋白尿仍>1g/24ho?免疫抑制剂只能用于尽管给予了最佳的支持治疗，但CKD进展风险依然较高的IgAN患者。?对那些尽管给予了最佳的支持治疗但CKD进展风险依然较高的IgAN患者，均应进行临床

24、研究。?在考虑给患者使用免疫抑制剂时，应与患者详细讨论每种药物的风险和益处，并认识到在eGFR低于50ml/min/1.73m2的患者身上更有可能产生不良反应。?没有足够的证据表明：牛津MEST-C评分可以用来决定IgAN患者是否应开始免疫抑制治疗。?没有足够的证据表明：可根据肾活检新月体的有无及数量做出治疗决策。?国际IgAN预测工具不能用于确定任何治疗方案的影响。?随着时间的推移应对患者风险进行动态评估，因为有关免疫抑制的决策可能会改变。实践要点2.3.4。蛋白尿减少至1g/d是IgAN肾脏预后改善的替代指标。建议2.3.3。我们建议，对于已给予最佳治疗但CKD进展风险仍较高的患者，应考虑

25、予以六个月的皮质类固醇激素治疗。必须与患者（尤其是eGFR低于50ml/min/1.73m2（2B）的患者）讨论治疗毒副作用的风险。实践要点2.3.5。在IgAN中使用皮质类固醇：?在IgAN中使用皮质类固醇的临床益处尚未确定，在以下情况下应格外谨慎或完全避免:eGFR<30mL/min/1.73m2*糖尿病肥胖（BMI>30kg/m2）*潜在感染（例如病毒性肝炎，结核病）继发性疾病（例如肝硬化）活动性消化性溃疡未控制的精神疾病BMI,体重指数；eGFR估算的肾小千滤过率；TB,结核*TESTING研究包括eGFR在20-30ml/min/1.73m2的患者，但总共只有26名患者在

26、此范围内。预先针对疗效和毒性的亚组分析是不完善，未能将eGFR<30ml/min/1.73m2的患者区分开来。在TESTING研究中，没有将高BMI专门排除在外，但平均BMI<24kg/m2。?对于患有精神病和严重骨质疏松症的病人，皮质类固醇是相对禁忌。?没有足够的证据表明：可以通过牛津MEST-C评分来明确何时开始使用糖皮质激素。?没有数据表明：皮质类固醇隔日疗法或降低剂量的方案疗效是否确切，毒性是否降低。?根据国家指南，在适当情况下，大剂量皮质类固醇激素治疗应预防肺囊虫性肺炎并进行胃的保护和骨骼保护。实践要点2.3.6。接受最佳治疗后仍处于高危进展状态的IgAN患者的管理（图I

27、gAN2）。不适用于IgA的情况：?IgA沉积与微小病变?lgAN伴急性肾损伤?lgAN合并急进性肾小球肾炎图IgAN2接受最佳后仍处于高危进展状态的IgAN患者的治疗*ACEi,血管紧张素转换酶抑制剂；ARB,血管紧张素受体阻滞剂；B巳血压，eGFR估算的肾小球滤过率；GN,肾小球肾炎；HIV,人类免疫缺陷病毒；IgAN,免疫球蛋白A肾病；TB,结核病*IgAN合并急进性肾小球肾炎在实践要点2.4.3中涵盖。实践要点2.3.7。在IgAN中其他药物疗法的评估（表IgAN3）表IgAN3IgAN中的其他药理疗法药物建议使用评论抗血小板药物不推荐没有有效证据证明抗凝剂不推荐没有有效证据证明硫嚏喋

28、吟不推荐没有证据表明单药治疗或与糖皮质激素合用时后疗效环磷酰胺不推荐除非是快速进展的IgAN可使用钙调神经磷酸酶抑制剂不推荐没有有效证据证明利妥昔单抗不推荐没有有效证据证明鱼油不推荐应将临床试验中公布的鱼油剂量和配方告知给希望服用的患者霉酚酸酯（MMF）对止在考虑使用皮质类固醇的中国患者，MMF可用作类固醇的保护剂在中国进彳T的一次RCT研究中，对于增嫡型IgAN（E或C病变伴或不伴坏死）且尿蛋白>1.0g/d的患者来说，MMF联合小剂量皮质类固醇的疗效不亚于标准剂量皮质类固醇。联合治疗组皮质类固醇的相关副作用明显减少（图18.16）1,6非中国患者没有足够的证据支持使用霉酚酸酯在非中国

29、,强者的MMF随机对照试验中，没有证据表明MMF单药治疗后效（图18.15）2,3,4,5-6实践要点2.3.8。IgAN扁桃体切除术：?在高加索人患者中，不应将扁桃体切除术作为IgAN的治疗方法。?在一些国家指南中可能建议，反复出现扁桃体炎的IgAN患者需要行扁桃体切除术。?来自日本的多项研究报告显示，单独扁桃体切除术或联合皮质类固醇治疗后，肾脏存活率提高，血尿和蛋白尿部分或完全缓解（表S64-8）。2.4特殊情况实践要点2.4.1。IgAN与肾病综合征：?很少有IgAN患者出现肾病综合征（包括水肿、低蛋白血症和肾病范围蛋白尿>3.5g/d）。?在这些病例中，系膜IgA沉积可能与亮度有

30、关，电子显微镜的特征与足细胞病相一致，类似于微小病变。?目前尚不清楚这是否是IgAN的一种特异性足细胞病变类型，或是IgAN患者中合并MCD。?肾活检显示系膜IgA沉积、LM和EM特征与MCD一致的患者应根据MCD指南（第5章）进行治疗。?肾病综合征患者的肾脏活检表现为系膜增生性肾小球肾炎的相同特点，其治疗方法应与那些CKD进展风险较高的患者相同，尽管已予以最佳治疗。?IgAN中也可出现肾病范围蛋白尿，但不伴有肾病综合征，这通常反映了合并继发性fSGS（如肥胖、无法控制的高血压）或广泛的肾小球硬化和肾间质纤维化。实践要点2.4.2。IgAN合并AKI:?AKI可出现在伴有严重肉眼血尿的IgAN

31、患者中，这通常与上呼吸道感染有关。对于血尿消失两周后肾功能仍未改善的患者，应考虑再次进行肾活检。合并肉眼血尿的AKI的治疗应侧重在AKI的支持治疗上。?由于急进性肾小球肾炎（RPGN伴有广泛的新月体形成，通常在无肉眼血尿的情况下，IgAN可以在早期或在整个自然病程中出现AKI。如果没有肉眼血尿并且排除了可逆性原因（例如,药物毒性，肾前性和肾后性等常见原因），则应尽快进行肾活检。实践要点2.4.3。IgAN合并急进性肾小球肾炎：?快速进展的IgAN定义为：在三个月或更短的时间内，eGFR下降R50%,且排除了可逆性因素（例如，药物毒性，肾前性和肾后性等常见原因）。?在这些情况下，肾活检是必不可少

32、的，通常会表现为肾小球系膜和毛细血管内细胞增生，受新月体形成伴局灶性坏死影响的肾小球比例很高。?肾活检中出现新月体，而SCr没有相应改变，不能称之为快速进展的IgAN。?我们建议根据ANCA相关性血管炎指南（第9章）对快速进展的IgAN患者使用环磷酰胺和皮质类固醇治疗。?没有足够的证据支持利妥昔单抗用于治疗进展迅速的IgAN。实践要点2.4.4。IgAN与妊娠计划：?IgAN是一种常见于青年人的疾病，所有育龄期妇女都应在怀孕前进行咨询。?孕前咨询应包括在怀孕前停用RAS阻断剂。在怀孕前，应使用其他降压药物来优化血压控制。?对于那些有CKD进展高风险的妇女（见建议2.3.3）,尽管给予了最佳支持

33、治疗，但在怀孕前通过免疫抑制来控制免疫活动和减少蛋白尿可能比在怀孕期间紧急启动免疫抑制治疗更可取。实践要点2.4.5。儿童IgAN:一般注意事项?儿童肉眼血尿比成人更常见，这可能是儿童可以早期诊断的原因。9?与成年人相比，在诊断时儿童通常eGFR更高，尿蛋白排泄量更低，红细胞尿也更严重1.2儿童肾活检?通常在出现症状（血尿，蛋白尿，C3正常）时进行肾活检，以确诊（并排除其他诊断）并评估炎症/坏死的程度。?与成人相比，儿童IgAN肾活检中炎症，系膜和毛细血管内细胞增生更明显11-14o治疗?有强有力的证据表明，RASm断剂对儿童有益。15所有蛋白尿200mg/d的IgAN儿童均应接受ACEi或A

34、RB阻断剂，建议低钠饮食，最佳生活方式和血压控制（W年龄和身高的中位数）。?大部分来自回顾性研究的证据表明，皮质类固醇+二线免疫抑制治疗可提高肾脏存活率。9,16?对于蛋白尿1g/d和系膜细胞增生（牛津分型M1）的儿童，从诊断开始除RAS阻断剂之外，大多数儿科肾脏病医生还将使用糖皮质激素治疗。1,13,17?与成人一样，快速进展的IgAN患儿的预后较差，尽管证据有限，仍应为该亚组提供皮质类固醇（通常为甲基泼尼松龙冲击）和口服环磷酰胺治疗。也13,18随访?蛋白尿200mg/24h。?目标是血压w年龄和身高的中位数。?即使在完全缓解后，也要继续追踪患者，因为即使在多年后，患者也可能复发。免疫球蛋

35、白A血管炎2.5 诊断实践要点2.5.1。诊断IgAV的注意事项：?与儿童不同的是，成人IgAV的诊断没有国际公认的标准，尽管成人的IgAV临床诊断通常基于儿童的诊断标准。20,21?对于患有典型IgAV的血管炎皮疹的成年人，如果表现为持续性和/或显著的肾炎RPGN,蛋白尿1g/d和/或肾功能受损，应进行肾活检。?评估所有IgAV患者的继发原因。?根据年龄和性别对所有IgAV患者进行恶性肿瘤筛查。2.6 预后实践要点2.6.1。预测IgAV的注意事项：?一项小规模注册机构的回顾性数据表明：高血压失控、出现蛋白尿以及在随访期间的高血压和蛋白尿平均值是IgAV成人肾脏预后不良的预测因素。22-24

36、?牛津分型尚未在IgAV中得到验证。?国际IgAN预测工具25不能用于IgAV的预测。2.7 治疗2.7.1 预防IgAV肾炎建议。我们建议对于仅表现为肾外IgAV(1B)患者不要使用皮质类固醇来预防肾炎。实践要点。对于所有非急进性肾小球肾炎的IgAV相关性肾炎(IgAVN)患者的治疗注意事项：?评估心血管风险，并在必要时开始适当的干预措施。?提供有关生活方式的建议，包括戒烟，控制体重和适当锻炼。?尚无特定的饮食干预措施可改变IgAVN的预后。?达到KDIGO设立的目标血压。?如果蛋白尿0.5g/24h,则以最大耐受剂量的RASi来治疗。?如果可行，纳入临床试验。实

37、践要点2.7.2。CKD进展风险较高的IgAV相关性肾炎患者实践要点。尽管予以最佳支持治疗，但存在CKD进展高风险的IgAV相关性肾炎患者的治疗注意事项：?没有足够的证据支持使用牛津MEST-C评分来确定是否应在IgAVN患者中开始使用免疫抑制剂。?肾脏活检中发现新月体并不是开始免疫抑制治疗的指征。?对于考虑开始免疫抑制的所有患者，应与其对每种药物的风险和益处进行详细讨论，并认识到eGFR低于50ml/min/1.73m2的患者更有可能出现副作用。?对于希望尝试免疫抑制治疗的igAN患者，可如上文所述使用皮质类固醇治疗。2.8 特殊情况实践要点2.8.1。IgAVN伴RPGN?应

38、该针对每位患者评估免疫抑制的潜在风险和益处，并与患者商议。?同意治疗的患者应按照ANCA相关的血管炎指南（第9章）进行环磷酰胺和皮质类固醇的治疗。?伴有RPGN的IgAVN也可能与明显的肾外受累（肺，胃肠道和皮肤）相关，这可能会采取其他的免疫抑制策略。?没有足够的数据明确证明伴有RPGN勺IgAVNe行血浆置换的疗效。但是，一系列病情不受控制的病例，描述了在皮质类固醇治疗时联合血浆置换对那些有生命或器官威胁27o的IgAV肾外并发症患者康复的潜在作用。26有关IgAV血浆置换的建议，请临床医生参考美国血浆置换学会的指南2.8.1小儿IgAV相关性肾炎实践要点o最近欧洲联盟的一项倡

39、议公布了儿童IgAVN的管理适应症。20简要的说：28,29?没有数据支持对于有轻度或无肾脏累及的IgAV儿童，可以通过激素使用来预防肾炎。?10岁以上的儿童，如果活检和治疗延迟超过30天，更容易出现非肾病范围蛋白尿、肾功能受累、而且可能会遭受更多的慢性组织学损害。30?大多数发展成肾炎的儿童会在就诊后的三个月内发生。自首次出现全身性疾病以来,至少需要监测尿液6个月，最好是12个月。?IgAVN和持续性蛋白尿超过3个月的儿童应使用ACEI/ARB,且咨询儿科肾病医生?对于患有肾病范围蛋白尿，GFR受损或持续中度（1g/d）蛋白尿的儿童，应进行肾脏活检。?轻度或中度IgAVN儿童应使用口服泼尼松

40、/泼尼松龙或静脉冲击注射甲基泼尼松龙。?患有肾病综合征和/或肾脏功能迅速恶化的IgAVN儿童的治疗方法与快速进展的IgAN相同。第三章膜性肾病3.1 诊断实践要点3.1.1。在临床和血清学指标相符的患者中，可能不需要肾脏活检来确认MN的诊断。临床表现和血清学指标符合膜性肾病患者，可能不需要肾穿刺活检来确诊。实践要点3.1.2。无论PLA2Rab和/或TSHD7Aab阳性与否，者B应对MN患者进行相关疾病评估（图MN3）。抗核抗体完善病史采集（全身性疾病，甲状腺疾病等）和体格检查（皮肤，关节）HBMHCVHIV和直肠感染（有指征）筛查恶性肿瘤（适龄人群）肾脏超声胸部X光（结节病）用药史（非管体类

41、抗炎药,金制剂，青霉胺）HBV乙型肝炎病毒；HCV丙型肝炎病毒；HIM人类免疫缺陷病毒；NSAIDs非管体类抗炎药*无论PLA2Rab或TSHD7Aab阳性与否，应对MN进行相关疾病的评估人因国家/地区而异；肿瘤筛查的阳性率不是很高，尤其年轻患者。许多中心行胸部X射线或CT扫描检查，筛查铁缺乏症，并要求患者必须参加国家乳腺癌和结肠癌筛查计划;50-60岁以上男性进行前列腺特异性抗原检测。3.2 预后实践要点3.2.1。膜性肾病患者，应用临床和实验室标准评估肾功能丢失进展的风险（表MN1）。表MN1评估肾功能丢失进展风险的临床标准低风险中风险tWj风险极高风险?正常eGFR蛋白尿<3.5g

42、/d和/或血清白蛋白>30g/L?eGFR正常，蛋白尿>4g/d或经ACEI/ARB类药物保守治疗6个月后蛋白尿下降w50%+?PLA2Rab<50RU/ml?轻度小分子量蛋白尿?筛选系数<0.15?尿IgG<250mg/d?eGFR<60ml/min/1.73m2*?蛋白尿>8g/d持续6个月?PLA2Rab>150RU/ml?大量小分子量蛋白尿?尿IgG>250mg/天?筛选系数>0.20?威胁生命的肾病综合征?无法用其他原因解释的肾功能快速恶化?间隔6-12个月，收集两次尿标本，均为大量小分子量蛋白尿ACEi,血管紧张素转换酶抑

43、制剂；ARB,血管紧张素受体阻滞剂；eGFR估算的肾小球滤过率；IgG,免疫球蛋白G;PLA2Rah抗磷脂酶-A2受体抗体*很多研究使用血清肌酎值（SCr）来指导治疗，通常以SCr>1.5mg/dl来定义肾功能不全。年轻人肾功能不全是指eGFR低于60ml/min/1.73m2。认识到eGFR随年龄的增长而降低是非常重要的，60岁男性患者SCrH.5mg/dl对应eGFR50ml/min/1.73m2,而60岁女性患者则应对应eGFR37ml/min/1.73m2。因此当使用eGFR评估风险时需要考虑年龄因素。f临界值尚未明确。PLA2Rab应该每隔3到6个月测量一次，PLA2Rab基线

44、水平高的患者测量间隔应更短。随访期间PLA2Rab水平的变化可能也要纳入风险评估。PLA2Rab转阴在临床缓解之前，且提示需要停止或减少其余治疗。相关详细数据有限。JeGFR和PCR日常临床工作中常用，但其他生物标记物检测并非所有中心都开展；表中列出其他有用的生物标记物。3.3 治疗实践要点3.3.1。原发性MN治疗注意事项：?所有存在蛋白尿的原发性MN患者均应接受优化支持治疗。?免疫抑制治疗应仅限于存在肾功能损伤进展风险的患者（图MN4）。图MN4基于风险的MN治疗低风险中风险高风险极高风险等待与观察等待与观察利妥昔单抗CNIs利妥昔单抗环磷酰胺利妥昔单抗+CNIs环磷酰胺*有关风险评估的详

45、细说明，请参见实践要点3.2.1和表MN1。钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）单一疗法被认为疗效欠佳。CNI治疗6-12个月并快速减药与高复发率相关。尽管如此，对于eGFR正常的中等进展风险患者仍考虑此方案，因为这些患者中许多可自发缓解。CNI会缩短蛋白尿病程。对于高进展风险患者，建议CNI治疗6个月后加用利妥昔单抗，且个别例外患者被观察到CNI治疗后PLA2Rab转阴。没有足够的证据表明标准剂量的利妥昔单抗治疗可阻止肾功能衰竭进展。对于不耐受或法继续使用环磷酰胺的患者，建议咨询专家。实践要点3.3.2。蛋白尿小于3.5g/d且eGFR>60ml/min/1.73m2的膜性肾病患者不需要免疫

46、抑制治疗。实践要点3.3.3。除非存在至少一项疾病进展危险因素或出现肾病综合征的严重并发症（如急性肾损伤、感染、血栓栓塞事件），否则肾病综合征表现且eGFR正常的膜性肾病患者不需要免疫抑制治疗。建议3.3.1。对于存在至少一项疾病进展危险因素的膜性肾病患者，我们推荐使用利妥昔单抗或环磷酰胺联合激素治疗6个月，或以他克莫司为基础治疗至少6个月，根据风险评估选择治疗（膜性肾病表1和膜性肾病图解4）。（1B）。实践要点3.3.4。治疗开始后三个月和六个月连续监测PLA2Rab水平可能有助于评估膜性肾病患者的治疗反应，并可用于指导调整治疗方案（图MN5）。图MN5MN开始治疗后的免疫学监测3个月检测P

47、LA2Rab水平0个月但许多专家认6个月检测PLA2Rab水平PLA2Rah抗M型磷脂酶-A2受体抗体*PLA2Rab水平大幅下降可能表明临床反应良好。尽管没有定义临界值,为降低50-90%代表PLA2Rab水平大幅降低。该流程经过简化，可以轻松进行决策。许多患者的病程可能无法明确定义或较难解释。然而，如果不能鉴别一名患者是反应良好还是抵抗，我们建议向专业中心咨询。有关当前治疗时间表，请参见文章。注意：环磷酰胺累积剂量不应超过25g（大约1.5mg/kg/d治疗6个月）。有生育需求患者必须使用较低剂量（最大累积剂量10g）。CNI不太可能诱导晚期免疫学缓解；对于PLA2Rab持续阳性患者，这些

48、药物可能需与利妥昔单抗联合使用。应即使外周血中的B细胞不存在或用B细胞耗竭与否来判断利妥昔单抗治疗疗效是不充分的;非常低，也可能需要增加剂量。但是，对于这些患者，建议咨询专家。3.4特殊情况实践要点3.4.1°MN台疗后初始复发患者的治疗流程（图MN6）。图MN6治疗后初始复发的治疗初始治疗缓解后复发*评估利妥昔单抗重复利妥昔单抗钙调神经磷酸酶抑制剂利妥昔单抗+/-钙调神经磷酸酶抑制剂环磷酰胺环磷酰胺利妥昔单抗+/-钙调神经磷酸酶抑制剂*复发的定义不统一。部分学者将缓解后复发定义为部分或完全缓解的患者蛋白尿增力口3.5g/天。我们建议通过血清白蛋白和PCR的变化来进行评估。如果PCR

49、条低至2至3.5g/d,而血清白蛋白没有增加至正常水平，则随后PCR的升高应被认为是抵抗，而不是缓解后复发。部分缓解（以血清白蛋白正常为特征）患者，复发蛋白尿增加，同时伴血清白蛋白水平降低。以下情况时，免疫学监测特别有价值。如果在“临床缓解期”，PLA2Rab仍为阳性，则表明存在抵抗。因此，对于PLA2Rab阳性的患者，建议在缓解和复发时检测PLA2Rab水平。PLA2Rab的演变应该先于临床病程。对于很快复发的患者，认真思考之前治疗方案失败的原因是很重要的。（例如，依从性，药物浓度低，B细胞耗竭不足，存在抗利妥昔单抗抗体）。环磷酰胺可以重复使用；但是，医生必须考虑最大耐受剂量：如果有生育需求

50、，则累积剂量不应超过10g。为减少肿瘤风险，累积剂量不应超过25g。常规治疗方案详见表MN2。实践要点3.4.2。治疗抵抗膜性肾病患者治疗流程（图MN7）。图MN7抵抗病例的管理初始治疗治疗抵抗,二次治疗评估%评估利妥昔单抗环磷酰胺eGFR稳定钙调神经磷酸酶抑无反应制齐J+利妥昔单抗a环磷酰胺CNI,钙调神经磷酸酶抑制剂；eGFR估算的肾小球滤过率*评估：在抵抗患者中，应检查依从性并监测疗效（例如B细胞反应情况，是否存在抗利妥昔单抗抗体，IgG水平，环磷酰胺治疗期间白细胞减少，CNI血药浓度）。持续性蛋白尿不足以定义抵抗。如果蛋白尿持续存在，而血1#白蛋白增加，则应考虑是否为继发性FSGS而P

51、LA2Rab转阴也进一步支持这点。对于血清白蛋白水平正常或接近正常的持续蛋白尿患者，或尽管PLA2Rab转阴但仍存在持续蛋白尿的患者，应考虑肾活检明确是否存在活动性膜性肾病。如上文所述，第二种治疗取决于eGFR恶化的严重程度。如果选择利妥昔单抗作为第二种治疗方法，则应在三个月后评估蛋白尿水平和PLA2Rab变化。环磷酰胺治疗应考虑最大耐受剂量：如果患者有生育需求，则累积剂量不应超过10g。为减少诱发恶性肿瘤风险,累积剂量不应超过25g。对利妥昔单抗或环磷酰胺无效的患者应咨询专家中心。这些中心可以选择实验疗法（硼替佐米，达拉他单抗，CD38抗体和贝利木单抗）或更高剂量的常规免疫抑制疗法。表MN2

52、中描述了常用治疗方案的细节。图MN8MN肾移植受体的评估MN是否与PLA2R相关*移植前评估：尽最大努力确定?复发风险取决于对致病抗体的评估?活体供体移植后，复发风险可能更高，但是活体捐赠的益处超过了疾病复发的可能危害。移植前后监测：?每月检测蛋白尿一如果蛋白尿1g/d一肾活检?已知PLA2Rab相关性MN患者：根据移植前抗体水平，每1-3个月测量一次PLA2Rab一PLA2Rat#高一复发可能性增加，考虑尽早行肾活检一PLA2Rab条低一复发可能性降低，仅在有临床指征的情况下行肾活检复发治疗：?使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素I受体阻滞剂治疗?优化免疫抑制剂治疗，监测霉酚酸酯的有效药物

53、浓度，目标AUC50mg*hr/L?蛋白尿1g/d一每隔1-3个月评估/监测1次?蛋白尿1g/d一在第1天和第15天分别使用利妥昔单抗1gAUG,曲线下面积；MN,膜性肾病；PLA2Rab,抗M型磷脂酶A2受体抗体*可用数据有限，但同样的评估方法流程可能适用于THSD7A相关性MN。实践要点3.4.4。儿童MN管理流程（图MN9)图MN儿童MN管理肾穿刺活检儿童与成人治疗特点对比:?MN患儿通常使用至少治疗8-12周强的松治疗，而剂量为特发性肾病综合征常用剂量没有证据指导儿童MN治疗利妥昔单抗或钙调磷酸酶抑制剂也按标准剂量使用排除继发性因素（系统性红斑狼疮或慢性乙型肝炎最常见，肿瘤罕见）如果可

54、能，检测PLA2Rab和THSPD7Aab滴度?如果为阳性，其滴度水平可用于确认缓解和预测复发?如果为阴性，尤其6岁的儿童，则考虑阳离子牛血清白蛋白的免疫应答作用MN儿童应在专业中心接受治疗HBV,乙型肝炎病毒；MN,膜性肾病；THSPD7Aab,抗血小板反应蛋白1型域抗体7A实践要点3.4.5。发症的风险来制定（图膜性肾病和肾病综合征患者预防性抗凝治疗方案应基于血栓栓塞事件和出血MN10）。图MN10MN患者抗凝治疗*无阿司匹林低风险血清白蛋白澳甲酚紫法30g/L20/1000py身风险血清白蛋白澳甲酚紫法20g/L澳甲酚绿法25g/L澳甲酚绿法32g/L是估计动脉血栓栓塞风险20/1000py阿司匹林局风险静脉血栓栓塞事件高危评估出血风险低风险华法林或低分子肝素+阿司匹林改编自霍夫斯特拉，吉咪。等等。肾脏国际。2016年；89(5):981-983膜性肾病抗凝治疗建议流程。该流程为临床医生提供指导。建议的阈值来自于专家意见。考虑抗凝治疗时，权衡利弊是非常重要的。以下是重要注意事项：1 .血栓栓塞事件的风险与血清白蛋白水平有关。重要的是要意识到血清白蛋白检测之间存在很大偏差(vandeLogtKI2019)。当含澳甲酚绿(BCG)的血清白蛋白为25g