慢性心衰的规范化诊疗

1、慢性心力衰竭病因、病理生理及规范化诊疗心衰：CV狈域尚未被征服的挑战”：在过去半个世纪，心血管疾病(CVD预防、诊断和管理进步明显，发达国家CV既亡率降低2/3,急性冠脉综合征(ACS、瓣膜和先天性心脏病、高血压、心律失常的病死率显著降低，只有心衰领域是个例外。心衰治疗策略几经变迁，当前处于神经内分泌阶段：20世纪70年代以前处于解剖学阶段：认为心衰史心肌收缩力减弱的结果，治疗的核心力量为洋地黄强心药及利尿剂，70年代-90年代处于血流动力学阶段：认为心衰时心脏前后负荷压力、容量及阻力的变化，治疗核心增加为血管扩张剂及非洋地黄正性肌力药物；90年代至今处于神经内分泌阶段：认识到心衰时交感神经和

2、副交感神经特别是RA添统的作用，认识到心衰的本质是心室重塑，神经内分泌的过度代偿和持续存在将成为不利因素，而治疗核心则以ACEI、B受体阻滞剂等神经内分泌为主。中国心衰诊断和治疗指南2014:慢性心力衰竭自20世纪90年代以来已有重大变化，从主要改善短期血液动力学状态变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂。心衰的类型根据临床表现分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。左心衰竭：由于左心室代偿功能不全所致，以肺淤血为主，临床上较为常见。右心衰竭以体循环淤血为主，主要见于肺心病及某些先天性心脏病。当左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，右心衰

3、竭继之出现，即为全心衰。单纯二尖瓣狭窄引起的是一种特殊类型的心衰，不涉及左心室的收缩功能，直接因左心房压力升高而导致肺循环高压，有明显的肺淤血和相继出现的右心功能不全。根据心衰发生的时间、速度、严重程度分为慢性心衰和急性心衰。急性心衰因急性的严重心肌损害、心律失常或突然加重的心脏负荷、使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或慢性心衰急剧恶化。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水月中或心源性休克。慢性心衰有一个缓慢的发展过程，有代偿性心脏扩大及其他代偿机制参与。根据射血分数可分为射血分数降低性心衰(HFrER)和射血分数彳留性心衰(HFpEF。对于心衰的描述主要基于左室射血分数(le

4、ftventricularejectionfraction,LVEF)。LVEF<40%称为射血分数降低性心衰(HFwithreducedEF,HFrEF),即传统概念中的收缩期心衰。LVEF50%的心衰称为射血分数保留性心衰(HFwithpreservedEF,HFpEF),通常存在左室肥厚或左房增大等充盈压升高，舒张功能受损的表现，以前称为舒张期性心衰。LVEF在40%-49%之间的称为中间范围射血分数心衰(HFwithmid-rangeEF,HFmrEF)，通常以轻度收缩功能障碍为主，同时伴有舒张功能不全的特点。心衰的病因.基本病因1 .心肌损害：原发性心肌损害：冠状动脉疾病导致缺

5、血性心肌损害如心肌梗死、慢性心肌缺血；炎症和免疫性心肌损害如心肌炎、扩张型心肌病；遗传性心肌病如家族性扩张型心肌病、肥厚型心肌病、右室心肌病、心肌致密化不全、线粒体肌病等。继发性心肌损害：内分泌代谢性肌病如糖尿病、甲状腺疾病、系统性浸润性疾病如心肌淀粉样变性、结缔组织病、心肌毒性药物等并发的心肌损害。2 .心肌负荷过量：压力负荷(后负荷)过重：心肌代偿性肥厚以克服增高的阻力，保证射血量，久之终止心肌结构、功能发生改变而失代偿。容量负荷：早期心脏腔代偿性扩大，心肌收缩功能尚能代偿，但心脏结构和功能发生改变超过一定期限后即出现失代偿。3 .心室前负荷不足：二尖瓣狭窄、心肌压塞、限制性心肌病、缩窄性

6、心包炎等，引起心室充盈受限，体、肺循环淤血。病理生理：心力衰竭始于心肌损伤、导致病理性重塑，从而出现左心室扩大和或肥大。起初。以肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、抗利尿激素激活和交感神经兴奋为主的代偿机制尚能通过水钠潴留、外周血管收缩及增强心肌收缩等维持正常的心脏输出；但这些神经体液机制最终导致直接细胞毒性，引起心肌纤维化，致心律失常以及泵衰竭。2014年我国心衰治疗指南指出：心衰本质是心室重塑，神经内分泌的过度代偿和持续存在，造成了心衰预后发展的不利因素，治疗核心用ACEI、B受体阻滞剂进行神经内分泌的拮抗；从短期改善血流动力学状态改变为长期的修复性策略，改变衰竭心脏的生物学性质，从

7、传统的强心利尿转变为神经内分泌抑制剂作为心衰治疗的基础。心室亍台疔辇哨几维宣进,当有苗牡乎神经内分班所代NO但己7口年弋到9Q年钙认知心三星心、an1收会，显东心0日寸心bj宣言5后6-认织至"心节fg车期特室和送u*,证力、宰EW国力的亍台疗棉心*«力口汨皿骨打一医囚中国心力三限谬断和,台疗手自/NCM4：存在将血汨半天后舱I不率U国说海利寻神生室内分影才吉疗t育时汨主;M3至11心三的壬庆金心室H皿者申室内外超白口应应代偿和监桀十心隹，亡>0日勺才台疗日之口但室已白口作ip以*口口中美的车专注：队目在双祎应0月m并交云力力三转者专军汨长其月臼勺日蒙比住聿田谷，以改

8、生奈老坦，3皿的生书Zi用性麻；从来用号至，r>.不L反-丁皿”的串专注为阱经内”三"HR市"卉3Fank-Starling机制：增加心脏前负荷，回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及心脏作功量，但同时也导致心室舒张末压力增高，心房压、静脉压随之升高，达到一定程度时可出现肺循环和（或）体循环静脉淤血。神经体液机制：当心脏排血量不足，心脏压力升高时，机体全面启动神经体液机制进行代偿，包括：1.交感神经兴奋性增强：心力衰竭病人血中去甲肾上腺素（NE）水平升高，作用于心肌Bi肾上腺素能受体，增强心肌收缩力并提高心率，从而提高心排血量。但同时周围血管收缩，心脏

9、后负荷增加及心率加快，均使心肌耗氧量增加。NE还对心肌细胞有直接毒性作用，促心肌细胞凋亡，参与心室重塑的病理过程。止匕外，交感神经兴奋还可以使心肌应激性增强而有促心律失常作用。2.RAAS激活：心排量降低致肾血流量减低，RAAS激活，心肌收缩力增强，周围血管收缩维持血压，调节血液再分配，保证心、脑等重要脏器的血供，并促进醛固酮分泌，水、钠潴留，增加体液量及心脏负荷，起到代偿作用。但同时RAAS激活促进心脏和血管重塑，加重心肌损伤和心功能恶化。3.其他体液因子的改变：心力衰竭时除了上述两个主要神经内分泌系统的代偿机制外，另有众多体液调节因子参与心血管系统调节，并在心肌和血管重塑中起重要作用。精氨

10、酸加压素（AVP）主要由垂体释放，具有抗利尿和促周围血管收缩作用。其释放受心房牵张感受器调控，心力衰竭时心房牵张感受器敏感性下降，不能抑制AVP释放而使血浆AVP升高。AVP通过Vi受体引起全身血管收缩，通过V2受体减少游离水清除，致水钠潴留增加，同时增加心脏前、后负荷。心衰早期，AVP的效应有一定的代偿作用，而长期AVP增加将使心衰进一步恶化。利钠肽类：人类有三种利钠肽：心钠肽（ANP）、脑钠肽（BNP）和C型利钠肽。ANP主要由心房分泌，心室肌也有少量表达，心房压力增高时释放，生理作用为扩张血管和利尿排钠，对抗肾素、肾素-血管紧张素和AVP系统的水、钠潴留效应。BNP主要由心室肌细胞分泌，

11、生理作用与ANP相似但较弱，BNP水平随心室壁张力而变化并对心室充盈具有负反馈调节作用。CNP主要位于血管系统内，生理作用尚不明确，可能参与或协同RAAS的调节作用。心力衰竭时心室壁张力增加，BNP及ANP分娩明显增加，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关，可作为评定心衰进程和判断预后的指标。内皮素、一氧化氮、缓激肽以及一些细胞因子、炎症介质等均参与慢性心力衰竭的病理生理过程。心衰中发挥有益作用*血管加压紊事群固周血压心叽细碘大增生*交呼坤粤系统活拄令纤维化修国第三、心室重塑：在心脏功能受损、心腔扩大、心肌肥厚的代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均发生相应变化，即心室重塑，是心力衰竭

12、发生发展的基本病理机制。除了代偿能力有限、代偿机制的负面影响外，心肌细胞的能力供应不足及利用障碍导致心肌细胞坏死、纤维化也是失代偿发生的一个重要因素。心肌细胞减少使心肌整体收缩力下降；纤维化的增加又使心室顺应性下降，重塑更趋明显，心肌收缩力不能发挥其应有的射血效应，形成恶性循环，最终导致不可逆转的终末阶段。心衰分期和分级（一）心力衰竭分期A期：前心衰阶段：病人存在心衰高危因素，但目前尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。包括高血压、冠心病、糖尿病和肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的疾病以及应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史或心肌疾病家族史。B期：前临床心衰阶段：病人不心衰的症状

13、和（或）体征，但已出现心脏结构改变，如左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、既往心肌梗死史等。C期：临床心衰阶段：病人已有心脏结构改变，既往或目前有心衰的症状和（或）体征。D期：难治性终末期心衰阶段：病人虽经严格优化内裤治疗，但休息时仍有症状，常伴心源性恶病质，须反复长期住院。心衰分期全面评价了病情进展阶段，提出对不同阶段进行相应的治疗。通过治疗只能延缓而不可能逆转病情进展。（二）心力衰竭分级1.心力衰竭的严重程度通常采用美国的纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级方法。I级：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。II级：心脏病病人从体力劳动轻度受限，休息时无自觉症状，

14、一般活动下可出现心衰症状。田级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。IV级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。这种分级方案优点是简便易行，缺点是仅凭病人的主观感受和（或）医生的主观评价，短时间内变化可能性较大，病人个体间差异也较大。2.6分钟步行实验：简单易行、安全方便，通过评定慢性心衰病人的运动耐力评价心衰严重程度和疗效。要求病人在直线走廊里尽快行走，测定6分钟步行距离，根据USCarvedilol研究设定的标准，150m150-4500#口450份别为重度、中度和轻度心衰。治疗心衰治疗目标为防止和延缓心衰的发生发展；缓解临床症状，

15、提高生活质量；改善长期预后，降低病死率和住院率。心衰治疗三大基石：ACEI（或ARB+B受体阻滞剂+MRA中国心衰指南2014推荐的慢性收缩性心衰治疗路径2014年到现在是神经内分泌系统的另一个方向：ARNI,这类药物在临床上的证据越来越足，即：血管紧张素和钠肽系统抑制酶的阻滞剂。分别于16年和17年受到欧洲和美国心脏病学会的推荐。基于PARAD1GM-HF研究给果，欧美主旨南同法对entre与I类推荐2Oi7美国心flff病学会（ACC）/美国心办会（AHA）美国心哀学会（HFSA）指南- 对于慢性HFrWF恚者.推荐给予RA5抑制热KAC口口缆推荐.A类证据.ARBE级推荐，A类证据1.A

16、RZII工类推荐.B-R类证踞）联合基于证据的R强体阻滞剂和醛固SB曼体拮抗剂治疗.以降低发病率和死亡率.- 对于ZYIAH总”I级.育昌瞄耐笠ACEI司£ARB的慢性有症状的离官.淮荐UAARNI瞽代AUEI或血管紧张素II卷体拮抗剂（ARB）,以ifi一步降低度痣率和死亡率”类推荐，5R类证据.2016欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心衰诒断治疗指南对于经值曾察张奏转化酶抑制剂（AC曰八口签体阻海别融"RA治疗后V3有症状的HFEF鹿者.可使用ARW尊代AC日进行治疔，以迸一技降低心春住院和死亡风险<I类推荐.B类证据）了药物分类治疗心衰药物主要是根据其改善症状、改

17、善预后、增加病死率及可能有害四个方面进行。1 .可改善预后的药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,B受体阻滞剂，醛固酮系统（RAAS）拮抗剂，同时具有ARB和脑啡肽酶抑制剂作用的ARNI。2 .可改善症状而对预后并无不良影响的药物：利尿剂和地高辛（经典药物）。3 .可用于改善心衰症状的：但长期应用反会增加病死率：血管扩张剂、钙拮抗剂等。主要考虑会反射性刺激交感神经活性，临床询证证据也说明可能增加病死率，不是一线推荐药物。（中国有小部分证据表明氨氯地平、非洛地平必要时可用。）4 .可能有害而不予推荐的药物：曝晚烷类降糖药，可使心衰恶心，有水钠潴留的作用；大多数

18、高拮抗剂，有负性肌力作用，可使心衰恶化（氨氯地平、非洛地平必要时可用）；非番体类抗炎剂（NSAIDA）和COX-2抑制剂导致水钠潴留，使心衰恶化，并损害肾功能；ACEI、醛固酮拮抗剂和ARB这3种药均为肾素-血管紧张素-醛固酮拮抗剂，联合应用会增加肾功能损害和高钾血症危险。（最多只能选择2种药物联合使用。）血管紧张素转化酶抑制剂：指南中提到除非有禁忌症或者不能耐受者，对于有症状的心衰患者ACEI类药物应该使用（滴定法）。ACEI类药可以改善心室功能和患者的主观症状，减少心衰恶化所导致的住院，提高生存率。心衰的标准治疗对于住院患者，出院前均应该常规使用ACEI类药物。绝对禁忌症：有血管性水月中病

19、史，双侧肾动脉狭窄，血钾浓度大于5.0mmol/L,血清肌酊大于22umol/L,严重的主动脉瓣狭窄。怎样使用ACEI类药物 使用ACEI类药物之前检测肾功能和血清电解质，治疗1-2个星期后再次检测肾功能和血清电解质 在2-4个星期后开始考虑上调剂量.如果胃功能显著恶化或者高血钾就不要增加剂量。 在上调剂量后周再次检测肾功能和血清电解质水平°对于住院的或者受到宙切监测.可以耐受的患者，可以上调地快一些. 假如没有出现上述问题，可以寻求以证据为基础的目标剂量或最大耐受剂量。 治疗1、3、6月后重新检测肾功能和血清电解质水平，达维持剂量后每6个月检查一次.美国指南ACEIA类药物的用发法

20、、用量药物起始剂量最大剂量临床研究中达到的平均剂量卡托普利6.25mgtid50mgtid122.7mg/天（421）依那普利2.5mgbid10-20mgbid16.6mg/天（412）福辛普利5-10mgqd40mgqd赖诺普利2.5-5mgqd20-40mgqd32.5-35.0mg庆（444）培珠普利2mgqd8-16mgqd奎那普利5mgbid20mgbid雷米普利1.25-2.5mgqd10mgqd群多普利1mgqd4mgqdARB:ARB和ACEI作用大致相当，因为不抑制缓激肽酶，故咳嗽和血管性水月中的发生率较ACEI明显降低，故临床上常常用来代替ACEI治疗心衰，但二者孰优孰劣

21、，尚无头对头的随机对照研究比较。（中国指南目前推荐二选一）。ACEI和ARB使用的共同点是：小剂量起始、逐步滴定至靶剂量；血压低、肾功能差、血钾水平高的患者应慎用或不用。常用的ARB有循证证据的药物用法、用量:药物起始剂量最大剂量临床研究中达到的平均剂量坎地沙坦4-8mgqd32mgqd24mg/天（419）氯沙坦25-50mgqd50-150mgqd16.6mg/天（420）缴沙坦20-40mgqd160mgqd254mg/天（109）ARNI:AR就是ARB的一部分，主要指缴沙坦，NI就是钠肽酶抑制剂，可以让钠肽降解减少，使血循环中有更多的钠肽水平，起到利钠扩血管的作用。主要是作为ACEI

22、或ARB的一个代替。在未服用ACEI/ARB患者或服用低剂量上述药物的患者中，本品的推荐起始剂量为50mg,bid（相当于缴沙坦40mg）o根据患者的耐受情况，本品剂量应该每2-4周倍增一次，直至达到每次200mgbid的目标维持剂量。ARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间至少间隔36h。ARNI也不应用于血管性水月中病史的患者。由于BNP是脑啡肽酶的作用底物，因此在使用ARNI治疗时，BNP水平会相应升高，但NTproBNP水平并不升高，反而可能会随着心衰病情的好转而降低。B-受体阻滞剂：除非有禁忌症或者不能耐受，所有有症状的心衰患者都应使

23、用B-受体阻滞剂。B-受体阻滞剂可以改善心室功能、患者主观症状，减少因为心衰恶化导致住院和提高生存率（和ACEI处于同等地位）。如果可能，住院患者应该在出院前谨慎地开始使用B-受体阻滞剂。轻到重度症状（NYHAH-IV）,患者在心梗后无症状性左室收缩功能障碍亦是B-受体阻滞剂的适应症。患者应处于临床稳定状态（近期没有利尿剂剂量改变，患者应处于干体重，没有水钠潴留）。值得注意的是：近期失代偿的患者在使用其他药物治疗改善症状后若不依赖静脉的正性肌力药物，可以开始使用B-受体阻滞剂，但应该在医院观察至少24小时。禁忌症：哮喘（慢性阻塞性肺疾病不是禁忌症），2度或3度心脏传导阻滞，病窦综合征（没有安装

24、永久起搏器），窦性心动过缓（<50次/分）。有循证证据的药物用法、用量：药物起始剂量最大剂量临床研究中达到的平均剂量比索洛尔1.25mgqd10mgqd8.6mg/天（118）卡维地洛3.125mgbid50mgbid37mg/天（446）卡维地洛CR10mgqd80mgqd美托洛尔（缓释片）12.5-25mgqd200mgqd159mg/天（447）如何使用即受体阻滞剂B-受体阻滞剂的起始使用 开始剂量：比索洛尔125mgo.d,卡维地洛3J25-6.25mgbid酒石酸美托洛尔12.5-25mgod 对于近期失代偿的患者应该在出院前小心地开始使用3受体阻滞剂.剂量调整 每隔2-4星期

25、上调一次0-受体阻滞剂。（在一些患者中应该减慢上调的速度）o如果出现心衰恶化的征象，低血压（如头晕），或者过度的心脏抑制（脉搏小于50次/分）不应该增加剂4L 如果没有上述问题每次来访时应该将四受体阻滞剂的剂量加倍直至达到目标剂量或者可以耐受的最大剂量.醛固酮受体拮抗剂2014年后中外指南均将醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有有伴随症状（NYHAH-IV级）的心衰患者。欧洲指南倾向（比较保守）于在ACEI和B受体阻滞剂联用后，疗效仍不满意的患者，开始加用醛固酮拮抗剂。而美国指南则强调用于无禁忌症，且LVEF<35%的患者。中国指南将ACEI、B受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂称为“金三角”，列为慢性

26、心衰的标准和基本治疗方案要求尽快形成金三角，主张在无禁忌症下，可立即加用，无须待疗效不佳，也不一定LVEF<35%。主要药物：药物起始剂量最大剂量临床研究中达到的平均剂量螺内酯12.5-25mgqd25mgqd（或）bid26mg/天（424）依普利酮25mgqd50mgqd142.6mg/天（445）1利尿剂祥利尿剂如速尿、托拉塞米或布美他尼,起效快，通过降低前负荷、B割氐心室充盈压，使症状缓解迅速，是治疗高容量HF的首选药物。 利尿剂优化策略的评价试睑（DOSE）试图比较连续静脉注射利尿剂与间断静脉输注相比治疗急性失代偿性HF患者是否会产生更好的结果.结果是患者症状和肾功能变化均无显著差异。,如果病人仍然容量超载和对伴利尿剂治疗无反应，应加入在其他位点阻断肾重吸收的药物（如美托拉宗，嘎嗪类利尿药、醛固酮受体拮抗剂，和精氨酸加压素受体阻滞剂）以提供足够的利尿作用，这种方式称为连续肾封锁， 利尿剂必须调整剂量,尤其是在回复到干体重后，以避免出现