安全监理用表

1、安监A-01项目监理机构安全管理体系记录表项目名称监理单位施工单位监理 企业管理 机构姓名资历、资格材料安全培训、岗 位证书情况电 话企业负责人主管安全监理 技术负责人安全监理管理 部门负责人项目 监理 机构 亚 监理 组织总监总监代表专业监理 工程师（专职）安全 监理人员亚 监理 规划 力杀 细则 编制 计划填表说明1、本表一式三份，监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份，工程开工前填报；2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理 责任。3、随表应附相关人员资格、资历等证明资料、工作制度及职责与权限。5安全监理规划、方案、细则编制与实施登记表项

2、目名称监理单位施工单位序号名称编制时间审批时间责任人备注（修 改记录）实施情况与问题记录：记录人：填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查；2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。3、随表应附相应安全监理规划、方案、细则等文件，并保存在项目监理机构。施工安全涉及强制性规定落实情况记录表项目名称监理单位施工单位施工安全主控内容强制性规定的标准或规范及其条款号落实执行情况存在问题及整改记录：记录人：填表说明1、本表一式一份，由项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查；2、项目监理机构在监理过

3、程中应如实、及时和全面填写本表的内容，以从国家法律、法规要求, 和国家规范与标准的强制性条款方面保证履行安全监理责任。3、当工程涉及安全强制性标准或规范的条款不予落实或落实不充分时，监理应发出整改通知书, 督促相关方限期改正，仍未能及时整改时应及时向建设单位和有关部门报告。安全监理专项活动登记表项目名称监理机构施工单位序号活动名称参加人员情况与效果评价活动特别过程、情况及处理记录：记录人：填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查；2、本表所称安全监理专项活动是指监理单位在所监理的工程项目上开展的安全专项分析评价、安全专项评审、安全专项处理、安全专题会

4、议、安全专题学习培训等等；3、项目监理机构在日常监理工作中，应重视专项安全监理活动，并将所作的工作及成效填报本表, 以体现监理水平和责任，对专项活动中发现的安全问题，及时签发整改通知单；4、安全监理专项活动的具体情况需要保持书面记录时，表后应另附相应资料。安全检查记录汇总表项目名称监理单位施工单位序号检查日期形象进度存在安全隐患和整改要求情况文件编号、发出日期总监填表人填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查；2、监理机构在实施安全监理过程中，应按照建筑施工安全检查标准进行一定的安全检查，将定量考核与定性分析相结合，对危险性较大的工程作业定期巡查，通

5、过各种安全监理活动发现施工中的安全问题和隐患，并填写本表，跟踪落实存在的问题；3、每次安全检查应根据所检查的内容和范围设计检查记录表（如安监A-06、安监A-07、安监A-08等），本表后应附各次检查纪录，填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，定期向总监理工程师报告；4、安全检查及日常安全监理过程中，监理机构对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告。施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表项目名称监理机构施工单位序 号安全监理事项方案及审批手 续程序是否完 善实施过程 安全交底 是否充分督促实施 及验收是 否完善实施责任 人是

6、否明 确存在问题记 录1发包方与承包方签订的 安全管理协议2总包方与分包方签定的 安全协议书3总包方对分包方进场时 的安全总交底4临时用电施工 组织设计5桩基施工方案6特殊类脚手架 施工方案7基坑施工方案8模板施工方案9塔吊搭、拆方案10人货电梯搭、拆 力杀11起重吊装方案12井架装、拆方案13落地操作平台搭、拆方 案14悬挑钢平台施工 力杀15拆除爆破工程 施工方案监理记录人：总监理工程师：填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查；2、随表应附相应技术方案、措施等文件，并保存在项目监理机构。3、监理机构在实施安全监理过程中，应对施工安全技术方案、措

7、施落实情况进行检查，对存在的 安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门 报告；4、本表中安全监理事项及检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实 际。建筑施工现场安全管理监理检查记录汇总表工程名称检查范围监理单位施工单位应得分/ 实得分 （总计 满分值 为100分）项目名称及分值安全 管理 （满分分 值为10 分）文明 施工 （满分 分值 为20分）脚手 架 （满 分分 值为10分）基坑支 护与模 板工程 （满分 分值为 10分）“三 宝四 口” 防护 （满 分分 值为10 分）用电 （满 分分 值为 10分）物料 提升 机与

8、外用 电梯 （满分 分值 为10分）塔吊（满分分 值为10分）起重 吊装 （满分分 值为5分）机具 （满 分分 值为5分）存在的 主要问 题记录监理意见总监理工程师：年 月日安监A-07填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查；2、监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工现场安全管理进行检查，对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告；3、各子项检查内容按建筑工程施工安全检查标准（JGJ59-99）执行；4、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。安监A-

9、08安全监理日常巡视检查记录表工程名称监理单位施工单位巡视检查项目1、抽查总包单位组织的安全检查2、项目监理机构组织的安全生产检查3、检查施工单位安全生产管理制度落实情况4、抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况5、检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况6、检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况7、其他：存在的主要问题处理意见项目监理机构（章）监理人员：日期：填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查；2、针对巡视检查内容，在对应巡视检查项目后勾出。“其他”项应填写具体内容。9施工安全管理资料监理检查记录表项目名称监理机构施工单

10、位序 号资料名称后或 无共 几页检查 结果序 号资料名称后或 无共 几页检查结 果1安全管理目标13安全网检查验收 表2工程项目部管理 人员名册表14模板工程安全检 查验收表3安全生产技术措 施的编制与交底15中小型施工机具 检查验收表4文明施工资料16塔吊准用证5有美安全管理的 会议纪要17外用电梯准用证6施工人员安全教 育记录18施工机械防雷接 地摇测记录7特种作业人员名 册和证件复印件19附着式升降脚手 架准用证8安全生产检查制 度及记录20安全网准用证9企业自检的安全 检查评分表21洞口临边防护措 施检查记录10消防工作检查记 录22高处作业防护措 施检查记录11临时用电检查 验收表2

11、3职工奖励、处罚 登记12外脚手架分段检 查验收表24安监站签发的检 查意见、通知书 等检查总评：参加检查人员签名：总监理工程师：年 月 日填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查；2、监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工安全管理资料进行检查，对存在的安全问题应 及时签发整改通知；3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。安全隐患整改跟踪记录汇总表工程名称监理单位施工单位序号发现安全问题 或隐患时间安全问题或隐患 情况与程度整改处理要求（发文编号、发出日期）解决问题的 情况或结果总监填表人填表说明1、本表

12、一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查；2、监理机构在实施安全监理过程中，应通过各种安全监理活动关注施工安全，对危险性较大的工程施工作业还应定期巡查，对发现施工中的安全问题和隐患，应签发安全隐患整改通知单或安全隐患暂时停工通知书，并填写本表，跟踪落实整改；3、填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，定期向总监理工程师报告；4、大型、技术复杂或危险性较大的工程项目，本表也可按监理人员各自的岗位分别由责任人负责填报，总监理工程师督促检查，项目监理部定期进行考核、总结与评价。10安全隐患整改通知单监 A11项目名称编号致：（承包单位）经检查发现，施工现场存在下列安全

13、隐患：限于 年日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。总监理工程师（签章）：年 月 日签收人：职务：签收日期：年 月 日相关方跟踪处理记录:签名：年 月 日填表说明1、本表一式二分，项目监理机构和施工单位各保存一份，以备监理单位、建设单位和安全监督机 构检查；2、项目监理机构在各项安全监理活动与工作过程中，发现施工中存在安全事故隐患时，应及时发 出安全隐患整改通知单，要求施工单位限期整改，防止安全事故发生；3、安全隐患整改通知单签收人视不同情况应为项目经理、项目技术负责人或专职安全生产管理 员；4、发出安全隐患整改通知单后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，并做好验证的记录， 施工单位也要做

14、好跟踪处理记录；5、本表后可附存在安全隐患检查纪录或影像资料等证据材料。13安全隐患整改通知回复单项目名称编号安监12我方接到编号年 月 日附报上相应证据资料：1、2、3、的安全隐患整改通知后，已按要求完成了相应整改处理工作，请 时复查。承包单位（章）项目经理年 月 日 时复查意见:安全监理工程师年 月 日 时审查意见：项目监理机构总监理工程师日 期：年月日填表说明1、本表一式二份，施工单位和项目监理机构各保存一份，以备监理单位、建设单位和安全监督机 构检查；2、施工单位接到监理发出安全隐患整改通知单后，要及时整改，整改完毕要及时填报本安 全隐患整改通知单回复，项目监理机构及时复审，以防止安全

15、事故发生；3、施工单位对安全隐患整改通知单提出的整改要求不予落实的，不得进行下一道施工工序， 监理人员应及时向建设单位和有关方面报告。安全隐患暂时停工通知单安监13编号工程名称年（承包单位）经检查发现，施工现场存在以下重大安全隐患:1、2、3、现通知你方必须于 年 月日时起，对本工程的 部位（工序）实施暂时停止施工，并按下述要求做好各项整改工作：总监理工程师（签章）：年 月 日签收人：职务：签收日期：年 月 日各方跟踪处理记录：签名：年 月 日填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、施工单位、建设单位和施工安全监督机构各一份；2、项目监理机构在监理过程中，发现可能危及人身和财产重大损失的严重安

16、全事故隐患的，应发出安全隐患暂时停工通知书，要求施工单位暂时停止施工，进行整改，并及时报告建设单位和 施工安全监督机构；3、施工单位按要求整改完毕时，应及时填报安全整改复工报审表申请复工；4、发出安全隐患暂时停工通知书后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，符合要求时及时 签发安全整改复工报审表。5、本表最后一栏中，相关四方各自填写跟踪处理情况的记录。安监A15安全整改复工报审表工程名称编号致：（监理机构）根据 年 月日贵单位发出的“暂时停止施工通知书（编号）”要求，工程现以整改完毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见。附：承包单位（章）：项目负责人：日 期：年 月 日复查意

17、见:安全专业监理工程师：日 期：年 月 日审查意见：项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签章）：日 期：年 M 日填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、施工单位、建设单位和施工安全监理机构各一份；2、项目监理机构应根据施工单位附送的整改报告进行实地核查，安全隐患还存在的，责令继续进 行整改；安全隐患已消除，符合复工条件的，需由总监理工程师在安全隐患复工报审表上签署 同意复工意见后，施工单位方可施工。14施工安全隐患监理快报表致:（建设行政主管部门及施工安全监督机构）由施工的工程，仍存在严重安全事故隐患。我单位已于年月日发出安全隐患整改通知单 /暂时停止施工通知书编号为：。但施工单位拒不整改

18、/停工。特此报告！项目监理机构（章）：总监：（签名）：年月日签收人：职务：签收日期：年月日报告事项 详述监理机构 或其它相 关单位已 经采取的 措施及落 实情况提出处理 建议和其 它应说明 的情况填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工安全监督机构和建设行政主管部门各一份；2、项目监理机构在实施安全监理过程中，发现施工现场存在严重安全隐患，发出安全隐患整改通知单或安全隐患停工通知书后，施工单位拒不整改或者不停工时，应当采用本表及时向建设单位、施工安全监督机构和建设行政主管部门报告；3、本表后应附相应相关检查纪录、安全隐患整改通知单或安全隐患停工通知单等证明监理人员所作安全监理工作

19、的相关文件资料。施工安全监理月报表安监卜16项目名称监理机构建设单位施工单位施工进度（填与要求：对上月的形象进度作说明）建设程序 的完成情 况（填写要求：对建设单位发包的专业施工许可证的办理情况及总包单位分包的专业工程分包 合同备案情况作说明。对总包及专业分包公司是否取得安全生产许可证及三类人员是否取得安全生产考核合格证作说明）建设各方 责任主体 安全行为（填写要求：对建设各方的安全管理制度的落实及人员到位情况作说明。对专项安全措施费 的支付和使用情况作说明。对总承包及专业分包公司安全责任的划分情况作说 明。对专项施工方案的制定、评审和实施情况作说明）整改处理 情况（填写要求：对现场存在的安全

20、隐患是否提出整改意见并督促施工单位落实整改措施作说明 （附监理工程师通知单、工程暂停令等）。对安全监机构发出的安全文书的整改情况进行评价）现场管理 机构人员 变更情况（填写要求：第一次施工安全监理月报表应填写建设各方现场安全管理人员的名单及联系电 话。以后若有变动应及时填写，无变动则不填。当有新的分包队伍或专业承包 队伍进场施工时，要填写相应的安全管理人员名单及联系电话）其他应说 明的情况（填写要求：对施工单位现场安全教育、地方安全行政法规等落实情况作说明）项目总监：年月日填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份;2、项目监理机构应每月对所监理项目的施

21、工安全监理情况进行小结，及时填报本表。17安监K17施工安全监理总结评价表项目名称监理机构建设单位施工单位总结评价阶段：自年 月至年月本阶段主 要施工内 容概况本阶段施 工安全状 况概述施工企业 安全监理 主要，作监理机构 安全监理 主要，作 与措施尚存在的 施工安全 管理问题 及整改要 求下一阶段 主要安全 监理工作其他要说 明的事项项目总监：年 月 日填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份；2、项目监理机构应根据工程特点和进展情况，分阶段对施工安全监理进行分析、总结，及时填报 本表；3、在各阶段安全监理分析总结中，项目监理机构要重点关注危险源的调

22、查、分析和预测、预防情 况，以严格防范安全事故发生，特别是防范重大事故的发生。#安监A-21施工单位安全管理体系审查登记表:企业项目名称企业 亚 管理 组织姓名资质、资历及岗位证书情况联系电话备注企业安全 贝贵人安全部门 负责人主管本项目 安全负责人项目 亚 管理 组织姓名资质、资历及岗位证书情况联系电话备注项目经理项目技术 负责人专职安全 生产人员企业管理 制度名称形式监理审查记录体系 评价 及实 施过 程情 况记 录（不够时另加页）项目总监：（签名并盖执业章）：年 月 日填表说明1、本表一式二份，项目监理机构、建设单位各一份，开工前填报完毕。施工过程中如有变化，应 重新填报本表；2、本表所

23、要求填报的内容监理要审查是否符合相关法规要求，不符合要求时应发整改通知，项目监理机构不予通过施工安全管理体系审查；并不得签发开工令；3、本表后应附施工单位的有关证书、证明材料及复印件安全生产许可证等材料（可仅限监理单位保留）。19分包单位安全资格报审表工程名称：致：经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承irr取工程的安全生产施工资质和安全生产能力，可以保证本工程项目按合同的规 定进行安全生产、文明施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审 查和批准。附：1、分包单位安全资质材料；2、分包单位安全生产管理制度。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程承包单位（

24、章）项目经理日 期复查意见：安全专业监理工程师日 期审查意见：项目监理机构总监理工程师日 期填表说明1、本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，以备监理单位、建设 单位和安全监督机构；2、凡分包单位安全资格不报监理进行安全审查的，或审查不合格的，分包单位不得进场施工；3、项目监理机构要督促施工单位加强对分包单位的安全管理，管理过程中存在问题与不足时应书 面通知施工单位限期整改；4、本表后应附分包单位相应安全资格的证明材料。专项施工安全方案与措施审查登记施工企业项目名称序 号专项施组、力杀与措施名称报审日期审查日期审查结论及发 文编号实施过程中问题记录：记录人：总监：（签

25、章）填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位和安全监督机构；2、本表所填各项施工安全施组、方案与措施等内容，在实施之前，监理人员要严格按照有关规定 和要求详细审查，不符合要求时应要求施工单位整改后重新报审，符合要求时签署确认意见，并督 促施工单位专职安全生产管理人员逐项落实；3、本表后应附施工单位的各专项施工组、方案、措施及监理审查书面文件。专项安全施工方案（技术措施）报审表项目名称监理机构施工单位致：我方已根据施工合同的有关规定完成了专项安全施工方案（安全技术措施）报审的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：1、专项安全施工方案（安全技术措施）报审

26、文本承包单位（章）项目经理 日 期 审查意见：安全专业监理工程师 日期复审意见：项目监理机构总监理工程师日 期填表说明1、本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，以备监理单位、建设 单位和安全监督机构检查；2、项目监理机构要督促施工单位对危险性较大分部分项工程做好安全管理，严格按规定的程序和 要求编制专项安全施工方案与技术措施、组织实施和内部验收，专项安全施工方案与技术措施实施 前要填报本表，监理人员要严格审查；3、凡影响施工安全的施工方案与技术措施不报项目监理机构进行安全审查的，或审查不合格的， 不得予以实施。安监25特种作业人员安全资质审查登记项目名称监理单位施工单

27、位类 别工种名称姓名岗位证书号审查记录机械 操作 工电工焊工工施过抽记 各种程查录记录人：填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查；2、本表所填内容及相关证书证件，在整个安全监理过程中监理人员要严格随时对照检查，保证各 种情况下特种作业人员是相符的和到位的，存在问题与不足时应书面通知施工单位整改；3、监理单位要核查施工单位各工种人员的证书证件的原件，并将复印件附在本表后；4、更换特种作业人员应及时重新填报本表。18施工安全教育培训、技术交底审查记录:企业项目名称安全 教育 培训 及技 术交 底记 录时间安全培训教育或技术交底内容经办人员主管责任人监理

28、登记人填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、施工安全监督机构检查；2、本表所填内容要真实、准确、全面，在整个安全监理过程中监理人员要检查各分部分项工程及 危险岗位的安全教育与安全交底的落实情况，并评价其实际效果，分析施工安全管理态势，存在问 题与不足时应书面通知施工单位整改；3、本表后宜附施工单位各种安全教育培训的教材、记录，和书面技术交底等资料。施工企业各级安全生产检查与验收登记表施工企业项目名称安全检查及验收事项计划实施时间与情况实际实施情况存在问题情况具体问题记录监理机构：记录人：日期：填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、施工安全监督机构检查；2、本表所填内容是将规章制度及批准的施工方案等规定要做的安全检查及验收事项与实际是否做 到进行对比检查所保留的记录；3、当施工单位不能按照规章制度与施工方案等要求规定进行有关安全检查及验收事项，而影响施 工安全时，项目监理机构应发出书面整改通知，责令施工单位限期整改，确保各项安全措施落实;4、本表后宜附施工单位各种安全检查与验收的证据结果资料。安监27施工机械设备设施安全审查登记表项目名称监理单位施工单位机械设备设施名称安全资料、手续与程序情况完成的时间审查情况施工过程安全问题记录：记录