病历质控方法与流程管理教材

1、 病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。 反映患者病情及诊治情况反映医院医疗质量、学术水平及管理水平是医疗质量的文字表达新一轮医院评价的要求 是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料为科研提供极其宝贵的原始素材为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料为医院管理提供医疗工作信息是医保付费的凭据是医疗纠纷不可替代的原始证据 面对的挑战： 目前法律法规要求更趋严格、规范 患方强烈的

2、维权意识和社会舆论的影响 片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病历质量的下滑影响医疗质量。 病案质控工作要有新的认识高度： 高质量的病历来源于高标准、严要求 书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。 医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 目前 过分强调 （1）付费的凭证 （2）自我保护的工具 （3）法庭上的证据造成后果（1）重视形式，忽视内涵 （2）重视签字，忽视沟通 （3）重视计费，忽视记录 （4）重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式 病历质量有不同的认识： 病人眼中的病历质量 医生眼

3、中的病历质量 医保眼中的病历质量 律师眼中的病历质量 质量管理者眼中的病历质量 目前病历质控工作中存在的问题： 评价标准不统一，格式不规范， 医院、科室领导重视不够 病历质控人员不足、素质不一，水平不齐 对病历书写规范理解有偏差 培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够 病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想 由单一型向多元化转变 1 保证医疗质量 -保证核心制度的落实 -保障医疗流程顺畅 -体现医患双方权益 2 保证医疗行为可追溯性 -医疗、教学、科研、预防 3 提供医疗评价数据 -质量评价、服务评价 （1）终末质控向环节质控转变 （2）事后控制向预先控制转变 （3）

4、单一病历评价向类别/组病例评价转变 （4）由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚” 1 从职能管理向职能服务转变 2 从单纯质控向综合质控转变 A、及时性：未按规定时限完成 B、病历资料不完整 C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 D、知情同意书缺失或不规范 A、缺乏认识 B、病历书写能力不够 C、犯错误成本低 D、科室重视不够 E、质控措施不到位 A、重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科，医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。 B、加大培训力度，针对不同科室、不同人群制度不同的培训计划，改进培训方

5、式，建立病历书写人员、科室的相关档案。 C、完善院科两级病历质控管理体系 D、改变奖惩机制 A、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性； B、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等； C、将病案质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。 A、征求意见和建议，现场进行调查分析； B、进行整改阶段，包括质控方案的修正、科室自我纠正； C、实施和持续改进。 （一）、建立科学合理的组织机构 （二）、明确各级质控组织的职能 （三）、明确病历质控内容及标准 （四）

6、、建立合理的质控流程 （五）、明确评价奖惩措施 （六）、建立及时的反馈途径 机构组织机构组织 建立四级病历质量管理体系。 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全 面管理。 第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。 第四级：医务处负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。 科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。 病案室病历质量管理办公室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进

7、行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 医务处对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室病历质量管理办公室的考核结果进行评价。医务处将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。1、病历书写基本规范2、河北省住院病历书写质量评估标准3、医疗机构病历管理规定4、中华人民共和国执业医师法5、医疗机构管理条例6、医疗事故处理条例 1 检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度 2

8、医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况 3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录 确定标准时，要充分理解相关文件的精神，结合本医院的实际情况确定标准。项目项目分分值值基基 本本要要 求求缺缺 陷陷 内内 容容扣扣 分分 标标 准准病病历历首首页页住住院院处处3打印位置准打印位置准确确,内容属内容属实实打印位置不准或字迹不清打印位置不准或字迹不清内容不真实或矛盾内容不真实或矛盾有空项有空项临临床床科科室室7准确填写首准确填写首页各项页各项,不不能有空项能有空项入院入院/出院诊断错误或未填写出院诊断错误或未填写无相关医师签字无相关医师签字手术信息未填写或填写错误手术信息未填写或填写错误(术

9、后术后)出院情况未填写出院情况未填写,有空项有空项/漏项漏项血型书写错误或未填写血型书写错误或未填写病理诊断未填写或书写错误病理诊断未填写或书写错误药物过敏未填写或填写错误药物过敏未填写或填写错误除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷项项 目目分值分值基基 本要本要 求求缺缺 陷陷 内内 容容扣扣 分分 标标 准准出院出院记录记录5内容完整真实内容完整真实,出院情况及用出院情况及用药具体详细。药具体详细。未在出院未在出院24小时内完成出院记录书写小时内完成出院记录书写出院记录所诉内容和病历不一致出院记录所诉内容和病历不一致自动出院病历无出院当天病程记录自动出院

10、病历无出院当天病程记录无出院后注意事项无出院后注意事项,出院治疗的具体用药出院治疗的具体用药,病情转归病情转归,随诊等内容随诊等内容死亡病历有死亡讨论记录死亡病历有死亡讨论记录,死因记录明确死因记录明确,有抢救过程有抢救过程辅助辅助检查检查及及检验检验5检查合理及时检查合理及时,申请单填写准申请单填写准确齐全确齐全,结果结果在病程中有记在病程中有记录。录。住院住院48小时后无血小时后无血/尿常规化验结果尿常规化验结果缺对诊断治疗起决定作用的检查报告缺对诊断治疗起决定作用的检查报告缺输血前相关检查结果缺输血前相关检查结果缺在医嘱中有记录的某项检查报告单缺在医嘱中有记录的某项检查报告单检查申请单填

11、写不规范检查申请单填写不规范报告单、检验单粘贴不规范报告单、检验单粘贴不规范知情知情同意同意 书书5及时正确填写及时正确填写,履行告知义务履行告知义务,保证患者或家保证患者或家属自愿签字支属自愿签字支持。持。缺病危、病重、手术、麻醉、输血、各缺病危、病重、手术、麻醉、输血、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗知种穿刺、有创检查、操作及重大治疗知情同意书情同意书使用自费药品、材料、检查、治疗等自使用自费药品、材料、检查、治疗等自费项目时缺有患者或家属签字的同意书费项目时缺有患者或家属签字的同意书使用使用200元以上的元以上的 贵重检查、药品、耗贵重检查、药品、耗材等缺有患者或家属签字的同意书材等缺有患者或家属签字的同意书 合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。医务科、病历质控办公室医务科、病历质控办公室制定实施病历质控标准实施方案制定实施病历质控标准实施方案制定当月检查计划制定当月检查计划运行病历运行病历出院病历出院病历病历书写质量病历书写质量病历完成及时性病历完成及时性医疗制度落实情况医疗制度落实情况病历首页填写情况病历首页填写情况病历书写质量病历书写质量医疗制度落实情况医疗制度落实情况医疗指标完成情况医疗指标完成情况病历质量管理办公病历质量管理办公室进行评比汇总室进行评比汇总医医 务务 处处考核结果公示提