SGRQ生活质量问卷

1、口呼吸困难严重影响了我的全部生活口呼吸困难没有影响我的生活10、关于呼吸对工作影响，请从中选择一项:口我的呼吸问题使我完全终止工作口我的呼吸问题不影响我的工作口呼吸困难影响了我的全部生活口呼吸困难影响了我的部分生活口我的呼吸问题影响我的工作或使我改变工作口我没有工作11、下面问题是关于这些天来哪些活动经常让你觉得喘不过气来。静坐或静躺口是口否洗漱或穿衣口是口否在室内走动口是口否在户外平台上走动口是口否SGRQ生活质量问卷这份问卷是用来帮助我们更进一步了解你的呼吸问题是如何正在困扰你的，以及它是如何影响你的生活的。我们通过它发现疾病在哪一方面对你的影响最大。请仔细阅读下列指导性语句，若有不明白之

2、处请提问。不要花费太长的时间来决定你的答案。在完成余下的问卷前，请选择一个能体现你目前健康状况的描述并在小框中打“，”：很好好(2)_一般1、在过去三个月内，咳嗽情况。 1周内绝大多数时间口仅在肺部有感染时2、在过去三个月内，咳痰情况。 1周内绝大多数时间口仅在肺部有感染时3、在过去三个月内，呼吸急促发生的情况。 1周内绝大多数时间口仅在肺部有感染时4、在过去三个月内，呼吸急促发生的情况。1周内绝大多数时间口仅在肺部有感染时不女?(41很差月中有几天月中有几天月中有几天月中有几天口1周中有几天口1口没有口1周中有几天口1口没有口1周中有几天口1口没有口1周中有几天口1口没有5、在过去三个月内，

3、我曾出现几次严重或极不舒服的呼吸困难。口超过3次口3次发作口2次发作口1次发作口没有发作6、最严重一次呼吸困难发作持续多长时间。口一周或更长时间口3天或更长时间口1至2天口不超过1天口没有发作7、在过去3个月内，平均每周有几天呼吸是正常的(没有呼吸困难)口没有一天正常口几乎每一天都正常8、如果有喘息，是否在清晨时加重?口1到2天正常口每一天都正常是否O口 3 至 IJ4 天正常9、你如何描述你现在的呼吸困难?走楼梯上一层楼口是口否爬坡口是口否运动性体育活动或运动性游戏口是口否12、下面问题是关于这些天来你的咳嗽和气喘问题。咳嗽使我感到痛苦口是口否11谈话时，我会感到喘不过气来口是口台弯腰时，我

4、觉得喘不过气来口是口台咳嗽或呼吸困难影响我的睡眠口是口台我经常疲惫不堪口是口台13、下面问题是关于这些天来你的呼吸困难可能对你其他方面的影响。咳嗽及呼吸困难使我心情不愉快口是口台我的呼吸问题令我的家人担心口是口台当感到喘不上气来时，我感到害怕和恐惧口是口台我觉得我的呼吸问题很严重口是口台我觉得我的呼吸问题不能好转口是口台我的呼吸问题使我变得虚弱、活动不便口是口台体育运动对我来说是不安全的口是口台做任何事情都很吃力口是口台14、卜列问题是关,你的冶疗问题我接受过治疗口是口台15、下列是关于你的治疗问题（如果没有经过治疗可以不填此题）O治疗对我来说没有多大帮助口是口台在他人面前用药让我感到难堪口是

5、口台治疗引起了不良的药物副作用口是口台治疗严重干扰了我的生活口是口台16、你的呼吸困难是否会影响你的下列活动。我洗脸刷牙或芽衣时，感到费力LJ是口台我不能洗澡或淋浴，或需要花很长时间口是口台我走得比别人慢，或常常停卜.来休息口是口台我做家务事非常慢，或常常停卜.来休息口是口台上一层楼时，我得慢慢走或伊F来休息口是口台如果赶时间或快走，我不得不休息或放慢速度口是口台呼吸困难使我在诸如上坡、提东西上楼、在花园中除草、跳舞、练气功或做操等活动时感到困难口是口否呼吸问题使我在诸如搬运重物、在花园中挖土、铲雪、慢跑或快走、舞剑或游泳时感到困难口是口否呼吸问题使我在诸如重体力活、跑步、骑自行车、快速游泳、进行剧烈的体育运动时感到困难口是口否17、你的呼吸问题是否会影响你生活中的下述活动。我不能进行体育运动或运动性活动口是口否我不能外出娱乐或消遣口是口否我不能外出购物口是口否我不能做家务口是口否我不能走得离床或椅子太远口是口否18、左下列举了一些由于你的呼吸问题而无法进行的其他活动项目。散步或溜狗在家干活口不影响我想做的任何事情性生活1上商场