高风险诊疗技术资格考评及复评标准

1、.XX市人民医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度1高风险诊疗操作授权管理制度3高风险诊疗技术资格考评及复评标准5XX市人民医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法，结合我院实际，制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施

2、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。组 长：副组长：成 员： 高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，*任办公室主任。四、高风险诊疗技术项目目录：略。五、由院科学技术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。（二）由院科学技术委员会成员与专业人员组成考评组织。（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。（四）应当结合操作

3、者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。六、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写XX市人民医院高风险诊疗技术资质申请表（附件）。（二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会；（四）院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。八、高风险诊疗技术的资格许可授权实行

4、动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。（二）在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错的；（三）在操作过程中明显或多次违反操作规程。八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。附件：XX市人民医院高风险诊疗技术资质申请表科室姓名性别出生日期学历职务/职称任职时间申请高风险诊疗技术项目（需注明申请的高风险诊疗技术的名称）： 申请人签名： 年 月 日以上高风险诊疗技术项目已完成例数：相关技术培训或进修情况说明：科室意见： 科主任签名（科室盖章）： 年 月 日医务科审核意见： （盖

5、章） 年 月 日高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组意见： （盖 章） 年 月 日备注：高风险诊疗操作授权管理制度为规范高风险诊疗操作的管理，加强医疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全，根据医疗技术临床应用管理办法，结合医院实际，制定本制度。一、高风险诊疗操作项目包括CT引导下穿刺活检术、脑脊液置换术、心包穿刺术、肾脏穿刺术、医用高压氧治疗技术、血液透析术、持续血液灌流、临床基因扩增检验技术、经皮肺穿刺活检、胸膜活检术、胃镜检查治疗术、消化道异物取出术、结肠镜检查及治疗术、纤维支气管镜检查治疗术、喉镜检查治疗术、功能性鼻内镜检查、关节镜检查、宫腔镜检查及治疗、膀胱镜检查及治

6、疗、输尿管镜检查及治疗、经皮肾镜检查等。二、高风险诊疗操作授权程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写高风险诊疗技术资质申请表。（二）科室考核小组根据申请人实际操作能力进行评估，同意后由科主任签署意见上报医务处或护理部。（三）医务处或护理部根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医疗技术授权委员会；（四）医疗技术授权委员会根据高风险诊疗操作操作常规与考评标准，结合操作者的理论水平和实际操作技能，进行综合评定，并签署审批意见。三、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。（一）达不到操作许可授权所必需资

7、格认定的新标准者。（二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。（三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。四、进行高风险诊疗技术操作必须授权。未经授权的人员不得开展，紧急抢救除外。 奉节县人民医院高风险诊疗技术资质申请表:科室姓名性别出生日期学历职务/职称任职时间参加工作时间来我院工作时间近两年来“非计划再次手术”发生例数近两年来手术并发症总发生例数已获得资质等级 I级 II级 III级 IV级序号 高风险技术名称已完成或在上级医师指导下完成例数 等级 1 2相关技术培训或进修情况说明：科室质控小组考核意见(根据职称、工作时间、工作量、实际技术能力等结

8、合分析评价）：科室质控小组签字： 年 月 日医务科审核意见： 医务部主任签名： 年 月 日医院医务人员诊疗技术资格许可授权考评领导小组意见：医院医务人员诊疗技术资格许可授权考评领导小组组长签名： 年 月 日备注：说明：本表一式二份，所在科室、医务科各一份。高风险诊疗技术资格考评及复评标准目录1手术麻醉腔镜等有创技术操作的卫生技术人员资格授权管理制度2.手术麻醉腔镜等有创技术操作卫生技术人员的审批程序 3. 实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权管理制度与审批程序 （附件一高风险诊疗技术目录 ）4. 附件2：亚布力镇中心卫生院高风险诊疗技术资质申请表5.1、手术麻醉腔镜

9、等有创技术操作的卫生技术人员资格授权管理制度 1.为确保高风险诊疗操作的质量与患者的安全，实行高风险诊疗技术操作资格授权制度，降低医疗风险。 2.高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。 3.手术、麻醉及二、三类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，其中手术、麻醉分别实行分级管理，对手术医师、麻醉医师进行资格分级授权。 4.医院对高风险诊疗技术实行动态管理，临床科室开展新技术新项目应明确其技术风险性，属于高风险诊疗技术的，医院应将其列入高风险诊疗技术管理，操作者应同时申请高风险诊疗技术操作

10、资格授权。 5.资格授权程序。 （1）各临床科室经科内讨论后向医务部、护理部推荐高风险诊疗技术操作资格人员。 （2）医务部、护理部对临床医护人员提交的资格授权申请进行审查，结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。 （3）医务部、护理部将拟授权人员名单提交医院学术委员会和院长办公会讨论确定。 （4）医务部、护理部下发授权文件。6.医院对高风险诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，每2年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权限： （1）达不到操作授权所必需资格认定的新标准者。（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者

11、。 （3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。 7.临床科室应根据科室业务发展规划，组织科内专业技术人员参加专科高风险诊疗技术操作培训，培养技术人才，提高科室整体技术水平。2、手术麻醉介入腔镜等有创技术操作卫生技术人员的审批程序 （一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写亚布力镇中心卫生院院高风险诊疗技术资质申请表（附件2）。 （二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。 （三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会； （四）院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意

12、见。 七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。 八、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。 （一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。（二）在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错的；（三）在操作过程中明显或多次违反操作规程。 八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由 的紧急情况下。3、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权管理制度与审批程序 为规范高风险诊疗技术的管理，加

13、强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法，结合我院实际，制定本制度： 一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。 二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。 三、组织领导 成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。组长：王涛 吴燕 李玉华 谢学吉 王旭珍 徐丽华 许洪杰副组长： 林伟成员

14、：由院科学技术委员会成员组成 高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科王涛任办公室主任。 四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。五、由院科学技术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。 （二）由院科学技术委员会成员与专业人员组成考评组织。 （三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。 （四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。 六、审批程序 （一）各临床科室从事高风

15、险诊疗技术人员填写亚布力镇中心卫生院高风险诊疗技术资质申请表（附件2）。 （二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。 （三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会； （四）院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。 七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。 八、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力

16、。 （一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。（二）在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错的；（三）在操作过程中明显或多次违反操作规程。 八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。附件一高风险诊疗技术目录 一、高风险诊疗技术目录（一）外科高风险诊疗目录1、腹腔镜胆囊切除术 2、乳腺癌根治术3、腹部外伤的救治手术4、外伤性肾破裂切除术5、高龄前列腺电切术（二）妇科高风险诊疗技术1、异位妊娠手术治疗 2、疑难人流取环术 3、难治性产后出血子宫切除术4.产科自宫切除术5.畸形子宫吸宫，取环术6.双胎，难产接生术（三）麻醉科高风险诊疗技术1、硬膜外麻醉2、有创静脉穿刺置管术.3腰硬联合麻醉4.臂丛神经阻滞5.颈丛神经阻滞6.全身麻醉7动脉穿刺术8.腰麻9静吸复合麻醉3（四）骨科高风险诊疗技术1、截肢（指，趾）术2、骨折骨不连植骨+再次内固定3、腰椎滑脱椎间植骨+钉棒复位内固定术4、大关节内骨折内固定术