内分泌专业临床药师药学服务实例分析

1、北京医院北京医院 药学部药学部纪立伟纪立伟l我院临床药师情况我院临床药师情况l内分泌科临床药学服务内容与工作流程内分泌科临床药学服务内容与工作流程l举例说明举例说明l北京医院始建于北京医院始建于1905年。年。l北京医院现为卫生部直属的三级甲等医院，北京医院现为卫生部直属的三级甲等医院，老年医学研究为重点老年医学研究为重点 、向社会全面开放的融、向社会全面开放的融医疗、教学、科研、预防为一体的现代化大医疗、教学、科研、预防为一体的现代化大型综合性医院。型综合性医院。l现有床位现有床位1100张。张。人员人员l主任药师主任药师 1 1名名博士博士l副副主任药师主任药师 2 2名名博士博士1 1名

2、名硕士硕士1 1名名l主管药师主管药师1 1名名硕士硕士1 1名名l药师药师1 1名名硕士硕士1 1名名工作科室工作科室l内分泌科、呼吸内科、肾内科、神经内科内分泌科、呼吸内科、肾内科、神经内科l主任医师主任医师3 3名名 博士博士3 3名名l主治医师主治医师2 2名名 博士博士1 1名名硕士硕士1 1名名l住院医师住院医师6 6名名 博士博士2 2 硕士硕士1 1 学士学士3 3专业专业工作年限工作年限职称职称学历学历性质性质1中医科中医科2医师医师硕士硕士本院轮转本院轮转2内科内科9主治医师主治医师学士学士进修进修3精神科精神科2医师医师学士学士专科医师专科医师4免疫科免疫科1医师医师博士

3、博士本院轮转本院轮转5内科内科3医师医师学士学士进修进修6内科内科1医师医师博士博士本院轮转本院轮转l入院问诊入院问诊调查患者院外用药调查患者院外用药/ /保健品情况保健品情况评估患者用药依从性评估患者用药依从性l审查医嘱治疗方案（适用性、剂量、相互审查医嘱治疗方案（适用性、剂量、相互作用）作用）l治疗过程监测（有效性、不良反应）治疗过程监测（有效性、不良反应）l审查出院药物处方，患者出院带药教育审查出院药物处方，患者出院带药教育l医护人员、患者药物咨询医护人员、患者药物咨询l8:00-8:158:00-8:15早交班早交班l8:20-9:008:20-9:00出院患者用药教育出院患者用药教育

4、看望新病人询问既往用药史看望新病人询问既往用药史跟踪住院病人治疗情况跟踪住院病人治疗情况l9:00-10:309:00-10:30查房与学习查房与学习l11:00-11:3011:00-11:30 审查出院带药医嘱审查出院带药医嘱预约出院带药教育时间预约出院带药教育时间下午下午l复习病案，书写药历复习病案，书写药历l医嘱审查医嘱审查l解决医护人员咨询的问题解决医护人员咨询的问题l准备出院患者用药教育书面资料准备出院患者用药教育书面资料l药师继续教育药师继续教育l参加内科大查房（每周参加内科大查房（每周1天）天）l患者病情变化患者病情变化腹泻腹泻 出入量出入量 低血糖低血糖l新病人情况新病人情况

5、胰岛素过敏病例胰岛素过敏病例l药品供应的问题药品供应的问题 l医护人员用药教育医护人员用药教育医院常用注射液使用说明及注意事项需要避光保存的药物药品不良反应相关知识肾功能受损患者镇痛药物的选择l患者用药教育患者用药教育住院期间住院期间出院带药出院带药【用途】【用途】 阿伐他汀用于降低血中胆固醇和血脂，阿伐他汀用于降低血中胆固醇和血脂，有助于预防心脏病发作和中风。有助于预防心脏病发作和中风。【怎样用药】【怎样用药】 本药的服用与进食无关，通常为本药的服用与进食无关，通常为每天一次。本药需服用几周到数月方可观察到每天一次。本药需服用几周到数月方可观察到其最佳疗效。其最佳疗效。【不良反应】【不良反应

6、】 本药的耐受性一般较好，可能出本药的耐受性一般较好，可能出现腹泻、便秘或胃痛。如这些反应持续存在或现腹泻、便秘或胃痛。如这些反应持续存在或恶化，请立即告诉医生。恶化，请立即告诉医生。下列症状很少见，一旦出现请立即告诉医生：下列症状很少见，一旦出现请立即告诉医生：肌肉疼痛肌肉疼痛/压痛压痛/无力，疼痛或发热。无力，疼痛或发热。【注意事项】【注意事项】 （1）治疗开始后）治疗开始后4周和周和8周或增加剂量时检查肝周或增加剂量时检查肝功能；长期治疗时应定期功能；长期治疗时应定期(如每年如每年)检查肝功能检查肝功能(ALT及及AST)；用药期间出现任何提示有肝脏；用药期间出现任何提示有肝脏损害的症状

7、或体征时应及时检查肝功能；出现损害的症状或体征时应及时检查肝功能；出现血清氨基转移酶水平升高时应加以监测直至恢血清氨基转移酶水平升高时应加以监测直至恢复正常。复正常。（2）用药期间出现任何提示肌病的症状或体征）用药期间出现任何提示肌病的症状或体征时应检查血清肌酸磷酸激酶时应检查血清肌酸磷酸激酶(CK)。l患者，女，患者，女，80岁。岁。l甲亢治疗引起的粒细胞缺乏。甲亢治疗引起的粒细胞缺乏。l甲巯咪唑15mg/d，6d效果差改为丙基硫氧嘧啶150mg/tidl给予普萘洛尔50mg/d，控制心率效果差改为比索洛尔。l出院时WBC 3.04*109/L,NEUT 1.38*109/L,予利可君（利血

8、生）升白治疗。l出院后规律用药无明显不适。 l2008-12-30停用利可君，复查甲功和血常规：WBC 1.51*109/L, NEUT 0.07*109/L，l甲功示 FT32.05 pg/ml(1.45-3.42) FT4 0.89 ng/dl (0.71-1.85)TSH0.15 UIU/ml(0.49-4.67)Tb500U/ml,TPO1300U/mll2009.01.01出现发烧Tmax 39.6就诊于门诊。复查血常规：WBC 0.77*109/L, NEUT0.03*109/Ll将丙基硫氧嘧啶调整100mg/tid，加服利可君，收治入院。 l弥漫性毒性甲状腺肿甲亢性心脏病l粒细胞

9、缺乏症l发热原因待查呼吸道感染可能性大l高血压 3级 高危 抗甲亢药物 1月8日入院时服用丙基硫氧嘧啶100mg/tid于次日停药。抗心率失常药物 1月8日比索洛尔5mg/bid+氨酰心安12.5mg/bid抗高血压药物1月23日苯磺酸氨氯地平 5mg Qd抗感染药物l1月8日1月9日1月19日1月23日阿莫西林克拉维酸钾（安灭菌）2.4gbid l1月9日1月17日 美罗培南0.5gQ6h1月17日1月19日美罗培南0.5gQ8hl1月9日1月14日 甲硝唑磷酸二钠（佳尔纳） 915mg bidl1月14日1月20日 氟康唑（大扶康）0.2gQdl1月23日 头孢克洛缓释片 0.375gbi

10、d 体温变化情况体温变化情况阿阿莫莫/克克拉拉甲硝唑甲硝唑 (0.5g q6h) 0.5g q8h美美 罗罗 培培 南南氟康唑氟康唑头孢头孢克洛克洛缓释缓释片片阿莫阿莫/克克利血生利血生升白胺升白胺G-CSF升白细胞药物l1月8日1月22日 利可君（利血生）40mg tidl1月8日1月22日 盐酸小檗胺（升白胺） 56mg tidl1月8日1月16日 重组人粒细胞集落刺激因子（瑞白/惠尔血） 300ug Qd l气雾剂的使用方法气雾剂的使用方法药物和保健品的真伪与来源; 用药(治疗方案)是否合理; 用药是否规律; 服药时间是否正确;剂量、用法、疗程是否妥当(依据药动学和药效学知识决定剂量及疗

11、程) ; 用药对象是否适宜(有无禁忌证和不良反应)；是否有自行停药、换药的情况；药品食品过敏史。l用药依从性是指患者能遵医嘱服药,不随意更换药物或增减药物剂量,对药物的副作用能耐受且血糖控制理想。l不依从是指患者由于某种原因(副作用不能耐受或血糖控制不理想等)更换药物或增减药物剂量。l依从性的确定:在1年内,按医生处方要求用药的日数超过80%者判定依从性好,否则为依从性差。可疑药品可疑药品测出的成分测出的成分购买渠道购买渠道珍草扶胰王珍草扶胰王二甲双胍二甲双胍格列苯脲格列苯脲推销推销糖百宁糖百宁苯乙双胍苯乙双胍格列苯脲格列苯脲罗格列酮罗格列酮糖尿病研究所糖尿病研究所中药中药（粉末）（粉末）苯乙

12、双胍苯乙双胍格列苯脲格列苯脲地方私人诊所地方私人诊所l院外出现多次低血糖。院外出现多次低血糖。l院外血糖较高，因并发症或酮症入院。院外血糖较高，因并发症或酮症入院。l入院后停用口服药，改胰岛素治疗后，入院后停用口服药，改胰岛素治疗后，开始易出现低血糖，后使用同样剂量胰开始易出现低血糖，后使用同样剂量胰岛素血糖升高。岛素血糖升高。l非语言沟通技巧非语言沟通技巧重视和关注药师的个人形象重视和关注药师的个人形象适宜的目光接触适宜的目光接触面部表情面部表情l倾听的艺术倾听的艺术l谈话技巧谈话技巧 注意语言规范化、逻辑性，把握深浅度注意语言规范化、逻辑性，把握深浅度善于利用语言的心理治疗作用善于利用语言的心理治疗作用l用药存在依从性差( 62. 7% ) l服药不规范( 58. 2% ) l服药时间不适宜( 26. 8% ) l用药剂量不准确( 16. 8% ) l用药对象不适宜( 9. 5% ) l使用过期药品( 1. 8% )l使用假药/保健品等问题。 社区糖尿病患者的药学监护 魏家军.天津药学2009,21(1):39-41l通过药学监护,患者规律用药、依从性、用药时间适宜、用药剂量准确者所占比例显著提高,患者对糖尿病知识知晓率及血糖控制率较监护前也明显提高。l我院内分泌科具有一定的带教实力, 并与药学部有良好的沟通基础。l病种相对集中,糖尿病、甲亢等疾病的治疗方案也较成熟。