第7章风湿性心脏瓣膜病

1、第二篇 循环系统疾病 第七章讲授目的和要求讲授目的和要求1.1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断方法临床表现及诊断方法2.2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别诊断、并发症、治疗原则及手术适应证别诊断、并发症、治疗原则及手术适应证3.3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展（rheumatic heart disease）简称风心病，）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及4040岁以下岁以下人群人群是由于炎症、

2、黏液样变性、退行性改变等是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。 二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣3 3、瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多、瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多第一节 二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄n最常见病因：风湿热最常见病因：风湿热n2/32/3的患者为女性的患者为女性n约半数患者无急性风湿热史约半数患者无急性风湿热史 但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎n

3、单纯二尖瓣狭窄占风心病的单纯二尖瓣狭窄占风心病的2525 二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占4040 主动脉瓣常同时受累主动脉瓣常同时受累 病因和病理病因和病理 风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，使二尖瓣狭窄：使二尖瓣狭窄： 瓣膜交界处黏连瓣膜交界处黏连 瓣膜游离缘黏连约占瓣膜游离缘黏连约占15%15% 腱索黏连融合占腱索黏连融合占10%10% 余为以上部位的复合病变余为以上部位的复合病变 上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少1 1、正常人的二尖瓣口面积为、正常人的二尖瓣口面

4、积为4 46cm6cm2 2，当瓣口面积减少，当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。2 2、瓣口面积狭窄轻度：、瓣口面积狭窄轻度：1.5cm1.5cm2 2以上以上 中度：中度：1 11.5cm1.5cm2 2 重度：重度： 1cm0.12s0.12s，伴切迹，伴切迹，QRSQRS波群示电轴右偏和右心室波群示电轴右偏和右心室肥厚肥厚二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左心房增大，胸骨左左心房增大，胸骨左缘第缘第3 3肋间心浊音界增肋间心浊音界增大，使心腰消失，如大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心梨形，称二尖瓣型心 为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法为明确和量

5、化二尖瓣狭窄的可靠方法 M M型：二尖瓣城墙样改变（型：二尖瓣城墙样改变（EFEF斜率降低，斜率降低，A A峰消峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚失），后叶向前移动及瓣叶增厚 二维二维UCGUCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积二尖瓣口面积M M型见型见“城垛样城垛样”改变改变1.1.二尖瓣黏连狭窄及气球样改变二尖瓣黏连狭窄及气球样改变;2.;2.主动脉瓣黏连狭窄主动脉瓣黏连狭窄; ;3.3.左房内云雾状影左房内云雾状影 1 1、诊断：心尖区有隆隆样舒张期杂音伴、诊断：心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X X线或心电线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣

6、狭窄，图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，UCGUCG检检查可确诊查可确诊 2 2、心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别：、心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别： 经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量左左右分流先心病等右分流先心病等 AustinFlint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全 左房黏液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿左房黏液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音瘤扑落音 1.1.预防风湿热复发预防风湿热复发 一般应坚持至患者一般应坚持至患者4040岁甚至终身应用苄星青霉素岁甚至终身应用苄星青霉素

7、120120万万u u，每月肌注一次，每月肌注一次 2.2.预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎 3.3.无症状者避免剧烈体育活动无症状者避免剧烈体育活动 定期（定期（6 61212个月）复查一次个月）复查一次 4.4.有临床症状者对症处理有临床症状者对症处理 1.1.大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压 2.2.急性肺水肿急性肺水肿 选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药物，硝酸酯类免使用扩张小动脉为主的药物，硝酸酯类 正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房正

8、性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率颤时可静注西地兰，以减慢心室率 3.3.右心衰竭右心衰竭 限钠盐摄入，利尿，强心等限钠盐摄入，利尿，强心等 控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞急性发作伴快速心室率急性发作伴快速心室率n如如血流动力学稳定，控制心室率血流动力学稳定，控制心室率 受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄n如血流动力学不稳定，肺水肿、休克等，立即电复律如血流动力学不稳定，肺水肿、休克等，立即电复律慢性心房颤动：慢性心房颤动：n首先争取介入或手术治疗

9、狭窄首先争取介入或手术治疗狭窄n电复律或药物转复：电复律或药物转复： 条件：条件：心房颤动病程心房颤动病程1 1年，左心房直径年，左心房直径60mm60mm，无高度或完全性，无高度或完全性AVBAVB和和SSSSSS 注意事项：注意事项：成功恢复窦性心律后需长期口服抗心律失常药物，预防或减少复发成功恢复窦性心律后需长期口服抗心律失常药物，预防或减少复发 复律之前复律之前3 3周和成功复律之后周和成功复律之后4 4周需服抗凝药物（华法林），预防栓塞周需服抗凝药物（华法林），预防栓塞n不宜复律或复律失败者，控制心室率（不宜复律或复律失败者，控制心室率（ 受体阻滞剂）抗凝（华法林）受体阻滞剂）抗凝（

10、华法林） 目标：控制静息时的心室率在目标：控制静息时的心室率在7070次次/min/min左右，日常活动时的心率在左右，日常活动时的心率在9090次次/min/min左右左右4. 心房颤动心房颤动 为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积积1.5cm1.5cm2 2，伴有症状、尤其进行性加重时，应采，伴有症状、尤其进行性加重时，应采用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄 为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法 系将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨越系将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨越二尖瓣，用生理盐

11、水和造影剂各半的混合液体二尖瓣，用生理盐水和造影剂各半的混合液体充盈球囊，分离瓣膜交界处的粘连融合而扩大充盈球囊，分离瓣膜交界处的粘连融合而扩大瓣口。在瓣叶（尤其是前叶）活动度好、无明瓣口。在瓣叶（尤其是前叶）活动度好、无明显钙化、瓣下结构无明显增厚者效果更佳显钙化、瓣下结构无明显增厚者效果更佳1 1、对高龄，伴有严重冠心病或严重的肺、肾、对高龄，伴有严重冠心病或严重的肺、肾、肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术2 2、妊娠伴严重呼吸困难、妊娠伴严重呼吸困难3 3、外科分离术后的再狭窄、外科分离术后的再狭窄1 1、二尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全2 2、脑栓塞、脑栓塞3 3、

12、心房穿孔所致心脏压塞、心房穿孔所致心脏压塞 适应证为：适应证为： 严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术 二狭合并明显二尖瓣关闭不全者二狭合并明显二尖瓣关闭不全者n 在未开展手术治疗的年代，从发生症状在未开展手术治疗的年代，从发生症状到完全致残平均到完全致残平均7.37.3年年 n手术及介入治疗明显提高了患者的生活质手术及介入治疗明显提高了患者的生活质量和量和1010年存活率年存活率收缩期二尖瓣关闭依赖收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室左心室的结构和功能完整，的结构和功能完整，

13、其中任何部分的异常其中任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全均可导致二尖瓣关闭不全（mitral incompetence）一、瓣叶一、瓣叶 1. 1. 风湿性损害最为常见风湿性损害最为常见 2. 2. 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 3. 3. 感染性心内膜炎破坏瓣叶感染性心内膜炎破坏瓣叶 4. 4. 肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动 5. 5. 先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂二、瓣环扩大二、瓣环扩大 1. 1. 左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大 2. 2. 二尖瓣环退行性变和钙化二尖瓣

14、环退行性变和钙化三、腱索三、腱索 先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）四、乳头肌四、乳头肌 AMIAMI并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）样变等）一、急性一、急性 收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉回流至左的二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉回流至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心房，致左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心房，致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代偿

15、偿左心室舒张末压急剧左心室舒张末压急剧 急性左心衰竭急性左心衰竭二、慢性二、慢性 二尖瓣关闭不全时，左心房的顺应性增加，二尖瓣关闭不全时，左心房的顺应性增加，左心房扩大。同时扩大的左心房和左心室可适应左心房扩大。同时扩大的左心房和左心室可适应容量负荷增加，左心房、左心室舒张末压不会明容量负荷增加，左心房、左心室舒张末压不会明显上升，代偿期较长显上升，代偿期较长 持续严重的过度容量负荷持续严重的过度容量负荷左心衰竭左心衰竭肺肺淤血淤血肺动脉高压肺动脉高压右心衰竭右心衰竭（一）急性（一）急性 轻度二尖瓣反流症状轻较。严重反流（如乳轻度二尖瓣反流症状轻较。严重反流（如乳头肌断裂）迅速出现急性左心衰，

16、甚至发生急性肺水肿或头肌断裂）迅速出现急性左心衰，甚至发生急性肺水肿或心源性休克心源性休克（二）慢性（二）慢性 轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重反轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重反流者早期出现疲乏无力，晚期发生呼吸困难流者早期出现疲乏无力，晚期发生呼吸困难1. 1. 风心病风心病 无症状期常超过无症状期常超过2020年，一见出现明显症状，年，一见出现明显症状，多已有不可逆的心功能损害多已有不可逆的心功能损害2. 2. 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 一般二尖瓣关闭不全较轻，多无症状，一般二尖瓣关闭不全较轻，多无症状，严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭（一）急

17、性（一）急性 心尖搏动为高动力型心尖搏动为高动力型P P2 2亢进，心尖部反流性杂音于第二心音前终止，亢进，心尖部反流性杂音于第二心音前终止，而非全收缩期杂音，低调，呈递减型，不如慢性而非全收缩期杂音，低调，呈递减型，不如慢性者响者响（二）慢性（二）慢性 呈高动力型，心界向左下移位呈高动力型，心界向左下移位 风心病时瓣叶缩短，导致重度二尖风心病时瓣叶缩短，导致重度二尖瓣不全时，第一心音瓣不全时，第一心音。二尖瓣脱垂和冠心病第。二尖瓣脱垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇一心音多正常。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音音 风心病者（前叶异常者）可闻及全风心病者（前叶异常者）可闻及全

18、收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶异常者杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶异常者杂音向胸骨左缘和心底部传导杂音向胸骨左缘和心底部传导二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导下和左肩胛下区传导一、心房颤动一、心房颤动二、感染性心内膜炎二、感染性心内膜炎 较常见较常见三、体循环栓塞三、体循环栓塞四、心力衰竭四、心力衰竭 急性者早期出现，慢性者晚期发生急性者早期出现，慢性者晚期发生五、猝死五、猝死 二尖瓣脱垂并关闭不全的患者二尖瓣脱垂并

19、关闭不全的患者 急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺淤血，甚至肺水肿。慢性重度反流常见左心肺淤血，甚至肺水肿。慢性重度反流常见左心房、左心室增大。左心室衰竭时可见肺淤血和房、左心室增大。左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征间质性肺水肿征急性者心电图正常，慢性者有左心房增大，急性者心电图正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性左心室肥大及非特征性STSTT T改变。少数有右改变。少数有右心室肥大征心室肥大征 M M型和二维型和二维UCGUCG不能确定二尖瓣关闭不全不能确定二尖瓣关闭不全 脉冲式多普勒和彩色多普勒脉冲式多普勒和彩色多普勒UCGUCG血流

20、显像可于二尖血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束，诊断二瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束，诊断二尖瓣关闭不全敏感性几乎达尖瓣关闭不全敏感性几乎达100100，且可半定量反，且可半定量反流程度。流程度。 4cm 8cm 8cm2 2为重度反流。为重度反流。二维超声可显示二尖瓣装置的形态特征，有助于二维超声可显示二尖瓣装置的形态特征，有助于明确病因明确病因彩色多普勒彩色多普勒UCGUCG示左心房内探及收缩期反流束示左心房内探及收缩期反流束二尖瓣反流的多普勒二尖瓣反流的多普勒UCGUCG血流显像图血流显像图 测定左心室收缩、舒张末容量和静息、运测定左心室收缩、舒张末容量和静息、运动时

21、动时EFEF，以判断左心室收缩功能。左心室，以判断左心室收缩功能。左心室/ /右心右心室心搏出量室心搏出量2.52.5提示严重反流提示严重反流 观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房的量，为半定量反流程度的的量，为半定量反流程度的“金标准金标准” 急性者，如突发呼吸困难、心尖区出现急性者，如突发呼吸困难、心尖区出现收缩期杂音、收缩期杂音、X X线心影不大而肺淤血明显和线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、IEIE者者 慢性者，心尖区有典型的杂音伴左心房慢性者，心尖区有典型的杂音伴左心房室增大，诊断可成立，确诊有赖室增大

22、，诊断可成立，确诊有赖UCGUCG鉴别诊断为全收缩期杂音，在三尖为全收缩期杂音，在三尖瓣区最清楚，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉和瓣区最清楚，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉和肝脏收缩期搏动肝脏收缩期搏动为全收缩期杂音，在胸骨左缘为全收缩期杂音，在胸骨左缘第三、四肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤第三、四肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤 主动脉瓣狭窄杂音胸主动脉瓣狭窄杂音胸骨右缘第骨右缘第2 2肋间；肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第肋间；肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第2 2肋肋间；肥厚型梗阻型心肌病杂音胸骨左缘第间；肥厚型梗阻型心肌病杂音胸骨左缘第3 3、4 4肋间。肋间。UCGUCG可确诊可确诊一、急性二尖瓣关闭不全

23、一、急性二尖瓣关闭不全 降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因 扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等洋地黄（西地兰）等 紧急、择期或选择性手术紧急、择期或选择性手术 （人工瓣膜置换术或修复术）（人工瓣膜置换术或修复术） 二、慢性二尖瓣关闭不全二、慢性二尖瓣关闭不全（一）内科治疗（一）内科治疗 1. 1. 预防预防IEIE；风心病者预防风湿活动；风心病者预防风湿活动 2. 2. 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随访随访 3. 3. 心房颤动心房颤动 复律、控制心室率

24、、抗凝（华法林复律、控制心室率、抗凝（华法林) ) 4. 4. 心力衰竭心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、限钠盐摄入，利尿剂、ACEIACEI或或ARBARB、阻滞剂、洋地黄阻滞剂、洋地黄（二）外科治疗（二）外科治疗 恢复瓣膜关闭完整性的根本措施恢复瓣膜关闭完整性的根本措施 手术适应证：手术适应证： 重度二尖瓣关闭不全伴心功能重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHANYHA或或级级 心功能心功能NYHANYHA级伴心脏大，左室收缩末期容级伴心脏大，左室收缩末期容量指数（量指数（LVESVILVESVI）30ml/m30ml/m2 2 重度二尖瓣关闭不全，重度二尖瓣关闭不全，LVEFLVEF，左室收缩及，

25、左室收缩及舒张末期内径增大，舒张末期内径增大，LVESVI60ml/mLVESVI60ml/m2 2 ，无症状者，无症状者也应考虑手术治疗也应考虑手术治疗1. 1. 瓣膜修补术瓣膜修补术 瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者瓣下腱索无严重增厚者2. 2. 人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者炎或合并二尖瓣狭窄者 急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高及时手术干预，死亡率极高 年

26、龄年龄5050岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差第二节第二节 主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄 一、风心病一、风心病 几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄 大多伴有关闭不全和二尖瓣损害大多伴有关闭不全和二尖瓣损害 二、先天性畸形二、先天性畸形 先天性二叶瓣畸形先天性二叶瓣畸形 三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 多见于多见于6565岁以上老年人，常伴有二尖瓣环钙化岁以上老年人，常伴有二尖瓣环钙化 1 1、成人主动脉瓣口、成人主动脉瓣口3

27、.0cm3.0cm2 2。当瓣口面积减少一半。当瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差。时，收缩期仍无明显跨瓣压差。2 2、瓣口、瓣口1.0cm1.0cm2 2时，左心室收缩压明显升高，跨瓣时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。压差显著。3 3、左心室压力负荷、左心室压力负荷左心室壁向心性肥厚左心室壁向心性肥厚维持维持正常室壁应力和左心室心排血量正常室壁应力和左心室心排血量室壁应力室壁应力 、心肌缺血和纤维化心肌缺血和纤维化左心室功能衰竭左心室功能衰竭4 4、心肌缺血、心肌缺血 （一）（一）呼吸困难呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水

28、肿性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿 （二）（二）心绞痛心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解：常由运动诱发，休息后缓解 （三）（三）晕厥晕厥或接近晕厥：见于或接近晕厥：见于1/31/3的有症状者。的有症状者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起休息时发生，由于脑缺血引起 运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量相应增加相应增加 运动致心肌缺血运动致心肌缺血左心室收缩功能左心室收缩功能心排血量心排血量 运动时左心室收缩压急剧运动时左心室收缩压急剧过度激活室内压力感受器过度激

29、活室内压力感受器外周血管阻力外周血管阻力 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量左心左心室心排出量室心排出量 休息时晕厥由于心律失常（房颤、室颤）休息时晕厥由于心律失常（房颤、室颤）心排血量心排血量（一）心音（一）心音 第一心音正常，第二心音减弱或消失，第一心音正常，第二心音减弱或消失，A A2 2逆分裂。可闻及第四心音逆分裂。可闻及第四心音（二）收缩期喷射性杂音（二）收缩期喷射性杂音 在第一心音稍后或紧随在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增递减型。胸骨右缘第递增递减型。胸

30、骨右缘第2 2肋间最响，主要向颈动肋间最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤脉传导，常伴震颤（三）其他（三）其他 细迟脉、细迟脉、SBP SBP 、脉压、脉压一、心律失常一、心律失常二、心脏性猝死二、心脏性猝死三、感染性心内膜炎三、感染性心内膜炎四、体循环栓塞四、体循环栓塞五、心力衰竭五、心力衰竭六、胃肠道出血六、胃肠道出血 心影正常或左心室轻度增大，升主动脉根心影正常或左心室轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。晚期可有肺淤血征象部常见狭窄后扩张。晚期可有肺淤血征象重度狭窄者有左心室肥厚伴重度狭窄者有左心室肥厚伴STSTT T改变和改变和左心房大。房颤、室性心律失常左心房大。房颤、室性心律失常 二

31、维二维UCGUCG探测主动脉瓣异常敏感，显示瓣叶数探测主动脉瓣异常敏感，显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化、活动度、交界处融合、目、大小、增厚、钙化、活动度、交界处融合、瓣口大小和形状及瓣环大小等瓣膜结构，有助于瓣口大小和形状及瓣环大小等瓣膜结构，有助于确定狭窄的病因确定狭窄的病因 用连续多普勒测定通过主动脉瓣的最大血流用连续多普勒测定通过主动脉瓣的最大血流速度，可计算出平均和峰跨瓣压差及瓣口面积速度，可计算出平均和峰跨瓣压差及瓣口面积 当当UCGUCG不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行心导管检查换时，应行心导管检查 常以左心室主动脉收缩期压差判断狭窄常以左

32、心室主动脉收缩期压差判断狭窄程度，平均压差程度，平均压差50mmHg50mmHg或峰压差或峰压差70mmHg70mmHg为重为重度狭窄度狭窄 狭窄轻度：狭窄轻度：1.0 cm1.0 cm2 2 中度：中度：0.75-1.0 cm0.75-1.0 cm2 2 重度：重度：0.75 cm6565岁者，退行性老年钙岁者，退行性老年钙化性病变多见化性病变多见 确诊有赖确诊有赖UCGUCG主动脉瓣狭窄与其他左心室流出道梗阻疾病的鉴别 先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄先天性主动脉瓣下狭窄 梗阻性肥厚型心肌病有收缩期二尖瓣前叶前移梗阻性肥厚型心肌病有收缩期二尖瓣前叶前移 以上情

33、况的鉴别除体征外，有赖于以上情况的鉴别除体征外，有赖于UCGUCG治治 疗疗一、内科治疗一、内科治疗 确定狭窄程度，观察狭窄进展情况，确定狭窄程度，观察狭窄进展情况，选择合理手术时间（有手术指征患者）选择合理手术时间（有手术指征患者）： 预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎 定期复查（包括定期复查（包括UCGUCG定量测定）定量测定） 抗心律失常抗心律失常 治疗心绞痛治疗心绞痛 治疗心力衰竭治疗心力衰竭 二、外科治疗二、外科治疗 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（平均跨瓣压差重度狭窄（平均跨瓣压差50mmHg50mmHg）

34、伴心绞痛、晕厥或心）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征力衰竭症状为手术指征 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术明显左心室功能不全，也应考虑手术 术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者的换瓣患者 三、经皮球囊主动脉瓣成形术三、经皮球囊主动脉瓣成形术 主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者 适应证：适应证： 严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者 严重主动脉瓣狭窄需急

35、诊非心脏手术，因有心力衰竭具有严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措施极高手术危险性，可作为过渡治疗措施 严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者预 后n 可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅出现症状后的平均寿命仅3 3年左右年左右 晕厥后晕厥后3 3年，心绞痛年，心绞痛5 5年，左心衰年，左心衰290mmHgDBP90mmHg应用降压药应用降压药 无症状的轻或中度反流者，定期随访，应包括无症状的轻或中度反流者，定期随访，应包括UCGUCG检检查。查。ACEIACEI应用于严重反流和左心室扩张者，即使无症状应用于严重反流和左心室扩张者，即使无症状 左心衰竭的治疗左心衰竭的治疗 心绞痛的处理心绞痛的处理 积极纠正心房颤动和治疗心律失常积极纠正心房颤动和治疗心律失常 如有感染应及早积极控制如有感染应及早积极控制 （二）外科治疗（二）外科治疗 人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法 适应证：适应证： 有症状和左心室功能不全有症状和左心室功能不全 无症状伴左心室功能低下无症状伴左心室功能低下 有症状而左心室功能正常者，先试行内科治疗