COPD护理病历

1、护理病历首页一、一般资料姓名：张天入院日期：2015-7-22性别：男入院方式：步行I.=1I年龄：70病历记录时间：2015-7-22,ii-Ii)I-IIII产.ihfJ1I/时送检。2.采用鼻导管持续低流量（12L/min）吸氧,防止导管阻塞或漏气。3.遵医嘱选择大小合适的面罩，使用无创呼吸机辅助呼吸，调节好参数（S/T模式、吸气压8cmhO呼气压4cmHO氧浓度29%），保持管道通畅，首次使用，对患者指导（按照吸呼吸呼的口令，指导其进行深而慢的呼吸），观察有无人机对抗的情况4.协助病人取有利于呼吸的卧位，如半坐卧位、端坐卧位，一般抬高床头45。1.密切观察咳嗽、 咳痰的情况。 详细记录

2、痰液的色、质和量。2.鼓励病人有效地咳嗽，协95%。30责任护士2015-7-患者掌握启效咳嗽的27方法，咳出的痰液变2015-7-稀，变少、变白，明129显感觉到呼吸道顺2015-7-畅。24责任护士2015-7-患者得到足够的休24息，活动耐力较前提2015-7-局。29责任护士2015-7-患者生命体征平稳，31皮肤完整，无伤口压2015-7-疮，双下肢水肿逐渐24消失，液体出入量平衡。责任护士患者对医院环境、医务人员有所了解，认识到应先治病，能正面积减少有关。2.清理呼吸道无效，与分泌物粘稠、气道湿度低和无效咳嗽有关。3.活动无耐力：与肺功能减退有关。4.体液过多：与体循环淤血有关5.

3、焦虑：与疾病反复发作，担心疾病预后和角色改变，缺少对无他呼吸机的认识及经济状况有关6.营养失调：低于机体需要量，与食欲差，呼吸困难等有关3.保持呼吸道通畅： 多饮水及遵医嘱给予普米克令舒雾化治疗（一次吸10-20min,吸入时通过调节氧气流量调节雾量，从小雾量开始吸入， 等患者气道适应后，增加雾量， 直至药液全部吸完） 。4.保持病室空气清新，温度18s22C,湿度50%70%1.保证患者充分的休息， 尽量减少不必要的护理操作并保持病室环境的安静和舒适。2.患者采取合适的体位卧床休息， 视病情情况安排适当的活动。1.监测患者尿量，并记录24h出入量确对待经济困难。通过护士讲解，对疾病复发的原因

4、和如今治疗的现况有所了解。对于无创呼吸机缓解患者一系列不良情:II绪，消除其疑虑，强I!IJ,I,化了患者的依从性责任护士患者营养状况得到改善。责任护士患者下肢水肿明显好转，且未出现血栓。责任护士患者能正确意识到自己高年龄所带来的风险，有需要帮助时能够依靠家属或护理人员完成。住院期间无跌倒/坠床。2.评估水肿严重程度（根据水肿部位，指压后凹陷程度以及增加的体重比例判断），注意保护皮肤完整性3.控制钠盐摄入量（每日6g以下为宜），指导病人避免食用高7.有血栓的危险:与血流缓慢有关助患者翻身拍背，促进或协助痰液排出。8.有跌倒/坠床的危险：与患者年龄大有关9.知识缺乏：与文化程度不高有关盐食物或腌

5、制品。4.遵医嘱服用吠塞米，注意补充钾剂（氯化钾）或含钾食物（如：香蕉、枣、紫菜等）。1.评估患者焦虑的原因和程度。2.了解患者及其家属对疾病的态度。3.与患者和家属共同制定和实施康复计划。4.讲解疾病预防控制方法，增强患者治愈疾病的信心。5.加强巡视，及时了解患者的心理动态，尽量解决患者责任护士熟悉慢性阻塞性疾病的症状以及基本的治疗方案，增强治愈信心，基本能以一个较J佳的状态，正确对待-治疗。TJ/I,.I.责任护士的问题。6.与医生沟通，尽量减少其费用。7.在使用无创呼吸机之前，将治疗方法、应用目的以及意义有针对性地告知患者1.指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食（鱼类、蛋类、蔬果）

6、2.少量多餐3.按患者的具体情况提供合适的饮食，保证营养的供给1 .加强宣教，增加活动量，如下床走动，但需保证安全，家属尽量陪伴在旁，独自走动时，拉好走廊扶手；也可穿弹力袜预防2 .告知患者及家属，在高危随访监控记录单上签字3 .高危随访监控，班班交1接4.观察肢体末梢循环及全身情况，测量足部温度、摸足背动脉搏动5.使用低分子肝素 （用药期间注意测凝血时间）1.病床两侧架床栏2.床尾悬挂安全警示牌3.24小时专人陪护4.告知患者及家属卜床活动时，着防滑鞋，下床有人搀扶；不要随意将床栏放下5.向患者及家属讲解相关注息事项和预防措施6.班班交班，高危随访监控1.向患者及家属讨论分析疾病再次发作的诱

7、因。2.动员家属配合， 给予安慰和鼓励，帮助其纠正不良1L-II工式上/?,/r生活习惯。3.讲解有关治疗操作可能引起的不良反应，让患者做好心理准备，不必过度担心4.教会患者呼吸功能锻炼（缩唇呼吸、呼吸操、后效咳嗽），引导护理干预。AJ3：|、*I-.J,I-i产J,1/1.HX口IZ.15-7-1.电解质紊乱：与1.速尿20mg静推利尿降钾，复查电解质，血钾恢2015-7-3局血钾后关。注意复查电解质复正常值。272.自理能力下降：1.提供活动就餐桌，鼓励患责任护士2015-7-与肺心病，活动者自行进食，必要时帮助患患者主诉进行活动27无耐力有关者进食、进水。时，疲劳感降低,日2015-7-

8、3.睡眠型态紊乱：2.将呼叫器放在患者伸手可常生活的自理水平提27与焦虑，白天睡11觉侣大及之处，患者呼叫时应答。3.帮患者及时修剪指甲，协局。责任护士助患者更衣、穿衣、扣纽扣等活动，鼓励患者穿宽松的衣服。患者睡眠质量可，每天8h。责任护士A-L-pt 目力于乙T左二）二 P 厅 NAZ-t4.协助思启取舌丁超女全日勺就餐体位。5.将患者经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便患者随时取用。1.减少白天的睡眠时间，避免晚上睡不着。5-741.潜在并发症：与自发性气胸、呼吸机相关性肺炎等。2.便秘：与药物副作用及活动减少引起的肠蠕动减慢有关,11111.及时倾倒呼吸机管道中的积水。2.每2小时翻身

9、1次，可以采用侧卧，并给予叩背。3.每日监测患者的生命体征，重点观察面色、 体温、 呼吸的情况，如有异常 （体温连续3天超过38.5度），及时汇报。1.教会病人腹部按摩、肛周按摩等技巧。2.饮食中增加粗纤维食物，每天饮水大约2000ml3000m1。3.遵医嘱给予乳果糖口服溶液，必要时给予灌肠。住院期间，体温正常，无感染迹象，没1J,.有发生自发性气胸、呼吸机相关性肺炎等。责任护士住院期间，正常排便，每日1次。责任护士2015-7312015-7272015-7-22首次病程录张天，男，70岁，因“反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月”，于2015年7月门诊收住入院。以慢性阻塞性肺疾病

10、入院，入院宣教已执行，给予一级护理，普食，持续低流量吸氧，流量为2L/min。护理体检，健康评估已做，针对目前患者健康状况制定了护理计划，主要护理诊断如下：1.气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。1.知识缺乏：与出1.用通俗的语言对患者进行患者能复述出院的注2015-7-院后慢性阻塞性出院宣教，强调环境的重要意事项及哪些情况会31肺疾病保健知识性。对自己的病青不利，缺乏了解有关2.向病人/家属解释预防肺部感染的方法，适当做运动，增强免疫力。3.强调多喝水，以及家中氧疗的重要性。表示明确及时复诊等注意事项。能够顺利完成各项呼吸锻炼和启效咳嗽的动作。1,11)/1

11、,/i.A/一！|1/责任护士4.嘱咐患者注意休息，避免11精神紧张和情绪激动，有效防止应激状态的出现。5.让患者复习各项呼吸锻炼和启效咳嗽。5-7-0护理病程录2.清理呼吸道无效：与分泌物粘稠、气道湿度低和无效咳嗽有关3.活动无耐力：与肺功能减退有关。4.体液过多：与体循环淤血有关5.焦虑：与疾病反复发作，担心疾病预后和角色改变及经济状况有关6.营养失调：低于机体需要量，与食欲差，呼吸困难等有关；V,一一门*1II|_17.有血栓的危险：与血流缓慢有关8.有跌倒/坠床的危险：与患者高龄有关iII-_9.知识缺乏：与文化程度不高有关与护理诊断相应的护理目标及护理措施，详见护理计划单。责任护士-

12、/Z-I2015-7-23患者入院第二天，主诉仍胸闷、气急，精神差，睡眠差，饮食可，大小便正常。今日针对昨日已提出护理问题继续给予护理措施，今日提出“电解质紊乱、睡眠型态紊乱、自理能力下降”的护理问题，血钾出现异常，遵医嘱，速尿20mg静推利尿降钾，并完善各项检查（血常规，肝肾功能，心电图，胸部CT,血气分析，肺功能检查）。责任护士2015-7-24患者主诉仍有胸闷，精神可，睡眠差，入院3天内未排便。查体：口唇紫绢情况较前好转，桶状胸，双侧语颤音减弱、双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减低、呼气相延长，双下肺可闻及湿罗音。双下肢凹陷性水肿较前明显好转。遵医嘱，仍进行抗感染，雾化，平喘，利尿，吸氧治疗，

13、并密切关注血气分析等情况。给予面罩呼吸机辅助呼吸，S/T模式，吸气压8cmHO,呼气压4cmHO,氧浓度29%。教会病人呼吸功能训练。停焦虑、营养失调、知识缺乏。责任护士2015-7-27患者目前咳嗽、咳痰，胸闷、气急情况较明显好转，能下床活动。各电I-.II解质均正常。生命体征：体温36.5,脉搏70次/分，呼吸15次/分，血压11)I-II120/80mmHg,神志清楚，精神可，睡眠可，饮食可，大小便无异常。遵医嘱，继续抗感染，雾化吸入祛痰，氨茶碱平喘，吠塞米利尿，并予无创辅助通气、加压给氧，密切关注血气情况。停活动无耐力，自理能力下降，睡眠型态紊乱，电解质紊,X1(I乱。责任护士2015

14、-07-29今日患者病情稳定，一般情况较好，生命体征平稳。神志清楚，精神可。记24小时尿量2600ml,尿质清、色淡黄，双下肢水肿明显好转。停体液过多，I一二I有血栓的危险。责任护士2015-07-30今日患者病情平衡，无咳嗽、咳痰等不适。辅助检查未：无创辅助通气、加压给氧情况下，动脉血气分析示：pH7.41,pCO268.9mmHg,pO2113mmHg,II型呼衰明显改善。停气体交换受损，呼吸道清理无效。责任护士SO298.2%2015-07-31患者入院第十天，生命体征平稳，呼吸正常，双下肢水肿消失，无咳嗽咳痰，无主诉不适。患者精神状态较佳，遵医嘱明日出院。停有跌倒/坠床的危险、知识缺乏

15、，潜在并发症。责任护士2015-8-1出院小结iII患者张天，男性，70岁，“反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2个月”。I1Iit,于2016-07-22门诊入院。入院查体：一般情况差，扶入病房，神志清晰，合作良好。口唇紫绢、桶状胸、双侧语颤音减弱、双肺叩诊过清音；双肺呼吸音减低、呼:I气相延长，双下肺可闻及湿性罗音。双下肢凹陷性水肿。胸部CT提示（杭州市中医医院2014-02-26）:右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。心脏彩超提示（杭州市中医医院）：右房增大、右室壁增厚、肺动脉增宽、三尖瓣中度反流。入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期II型呼吸衰竭2、

16、慢性肺源性心脏病心功能IV级3、支气管扩张症双肺。入院后完善检查。予以天册、/二_AJ莫西沙星联合感染治疗，雾化吸入祛痰，氨茶碱平喘，吠塞米利尿，并予无创辅助通气、加压给氧等治疗。经治疗后，患者病情得到改善。胸部CT1、双肺气肿、肺大泡形成。2、右肺中叶及两侧下叶支气管扩张伴感染。3、双肺散在陈旧灶。4、心包积液，心脏增大。5、双侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚。血常规示：白细胞7.1X109/L;中性粒细胞57%;血小板121X109;超敏C反应蛋白6.83mg/L。无创辅助通气、加压给氧情况下，动脉血气分析示：pH7.41,pCO268.9mmHg,pO2113mmHg,sO298.2%。出院

17、时懵况：患者紫绢、双下肢水肿，咳嗽，咳嗽，II型呼衰情况较前明显好转。出院宣教1、注意休息，避免精神紧张和情绪激动，保持良好心情。2、适当运动（爬楼梯、吹气球、打太极等），避免感染，提高运动耐力和生活质量3、恶劣气候出门，做好个人防护，如戴好口；并做好保暖工作。避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。4、指导患者出院后用药（药理作用，用药时间和用药频率）。.*115115、指导患者呼吸锻炼（有效咳嗽、缩唇呼吸）I/yJI*1,有效咳嗽：连续几次深呼吸；深吸气，屏气片刻；收缩腹肌，并用力咳嗽，反复2-3次，将痰咳出。,X|（I缩唇呼吸：闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部，吸呼比1:2或

18、1:3缩唇大小程度与呼气流量，以能使距口唇15-20厘米处，与口唇等高水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄火为宜。呼吸操：坐式：患者选择坐姿，双手握拳，屈伸肘关节4-8次，屈吸深呼，同时/JA,-；11一二I平静深呼吸，展臂吸气、抱胸呼气等4-8次。立式：叮嘱患者双脚与肩并宽，叉腰呼吸，一手搭肩、一手伸展旋转、双手搭肩、旋转上身各4-8次。卧式：选择仰卧，呼吸操作基本与坐式类似。6、指导患者家中氧疗方法：氧疗时，远离明火，注意用氧安全（防油、防火、防热、防震），每天持续低流量吸氧15小时以上，氧流量不宜超过2L/min。7、给予清淡易消化的高热量、高蛋白质、富含维生素饮食。8、饮食指导。进食高纤维性食物，鼓励患者饮水(每天2000ml3000ml),以利于湿化、痰液排出、防止产生便秘。9、注意肺性脑病的早期防治，如果有脾气性格改变、睡眠节律紊乱等早期症状，及时去医院检查。参考文献III.*115111,吴艳.BiPAP