原发性醛固酮增多诊疗解读

1、原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症美国美国2008年诊疗指南分享年诊疗指南分享定定 义义具备以下特点的一组综合征具备以下特点的一组综合征 血醛固酮的不适当升高血醛固酮的不适当升高 相对独立于相对独立于RAAS系统的调控系统的调控 不被盐负荷所抑制不被盐负荷所抑制 流行病学新进展流行病学新进展患病情况患病情况既往认为轻到中度高血压中低于既往认为轻到中度高血压中低于1%1%目前证据显示：目前证据显示：1 1、高血压病人中原醛症约占、高血压病人中原醛症约占10%10%（欧美）（欧美） 最近的大型临床研究结果为最近的大型临床研究结果为4.5%4.5%2 2、亚洲人群方面，该数字约为、亚洲人群方面，该

2、数字约为5%5%（新加坡）（新加坡）流行病学新进展流行病学新进展低血钾的发生率低血钾的发生率既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件新证据显示：新证据显示：1 1、仅在、仅在9%-37%9%-37%原醛病人中存在低血钾原醛病人中存在低血钾2 2、血钾、血钾3.5mmol/L3.5mmol/L，在醛固酮瘤（，在醛固酮瘤（APAAPA）中）中占占50%50%，在特醛症（，在特醛症（IHAIHA）中占）中占17%17%排除原醛排除原醛排除原醛排除原醛否否是是是否计划手术是否计划手术肾上腺静脉采血肾上腺静脉采血AVSAVS盐皮质激素受体拮抗剂治疗盐皮质激素受体拮抗剂治疗腹腔

3、镜手术腹腔镜手术双侧病变双侧病变单侧病变单侧病变-应用应用ARRARR（醛固酮（醛固酮/ /肾素比值）筛查肾素比值）筛查确证试验确证试验肾上腺肾上腺CTCT高风险人群高风险人群+原醛症诊疗流程原醛症诊疗流程高风险人群高风险人群高血压病人，符合以下任一条件：高血压病人，符合以下任一条件：1. 高血压高血压2级以上（级以上（SBP160或或DBP 100）2. 难治性高血压，服用难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平在目标水平3. 自发性或利尿药诱发的低血钾自发性或利尿药诱发的低血钾4. 肾上腺偶发瘤肾上腺偶发瘤5. 家族史：早发高血压或脑血管意

4、外（家族史：早发高血压或脑血管意外（40岁）；一级亲岁）；一级亲属患有原醛症属患有原醛症血浆醛固酮血浆醛固酮/肾素比值（肾素比值（ARR） 作为筛查手段，作为筛查手段，ARR优于血钾、血浆醛固酮浓度或优于血钾、血浆醛固酮浓度或血浆肾素浓度血浆肾素浓度/活性活性 ARR的应用大大提高了的应用大大提高了PA的诊出率的诊出率 药物、采血时间、体位等多个因素影响药物、采血时间、体位等多个因素影响ARR值及其值及其敏感性和特异性敏感性和特异性 若若ARR值与临床考虑不符合，应重复测量值与临床考虑不符合，应重复测量药物对药物对ARR的影响的影响药物药物对醛固酮的影响对醛固酮的影响对肾素的影响对肾素的影响对

5、对ARRARR的影响的影响受体阻滞剂受体阻滞剂 （假阳性）假阳性）中枢性中枢性受体阻滞剂受体阻滞剂可乐定、可乐定、甲基多巴甲基多巴 （假阳性）假阳性）NSAIDNSAID （假阳性）假阳性）保钾利尿药保钾利尿药 （假阴性）假阴性）排钾利尿药排钾利尿药 （假阴性）假阴性）ACEIACEI （假阴性）假阴性）ARBARB （假阴性）假阴性）二氢吡啶类二氢吡啶类CaCa通道拮抗剂通道拮抗剂 （假阴性）假阴性）肾素抑制剂肾素抑制剂 （假阳性）假阳性）（假阴性）假阴性）其他因素对其他因素对ARR的影响的影响对醛固酮的影响对醛固酮的影响对肾素的影响对肾素的影响对对ARRARR的影响的影响血钾状态血钾状态低

6、血钾低血钾钾负荷钾负荷（假阴性）假阴性）（假阳性）假阳性）钠的摄入钠的摄入限制限制负荷负荷 （假阴性）假阴性）（假阳性）假阳性）年龄的增长年龄的增长 （假阳性）假阳性）肾功能不全肾功能不全（假阳性）假阳性）PHA-2PHA-2* *（假阳性）假阳性）妊娠妊娠 （假阴性）假阴性）肾血管性高血压肾血管性高血压 （假阴性）假阴性）恶性高血压恶性高血压 （假阴性）假阴性）* *假性醛固酮减少症假性醛固酮减少症型型 对对ARR的影响较少的药物的影响较少的药物药物药物分类分类常规用量常规用量备注备注维拉帕米缓释片维拉帕米缓释片非二氢吡啶类非二氢吡啶类Ca通道拮抗剂通道拮抗剂90-120mg bid可与可与

7、肾上腺素受肾上腺素受体阻滞剂联用体阻滞剂联用 特拉唑嗪特拉唑嗪肾上腺素受体阻肾上腺素受体阻滞剂滞剂 1-2mg qd监测体位性低血压监测体位性低血压派唑嗪派唑嗪肾上腺素受体阻肾上腺素受体阻滞剂滞剂0.5-1mg bid-tid监测体位性低血压监测体位性低血压肼屈嗪肼屈嗪肾上腺素受体阻肾上腺素受体阻滞剂滞剂10-12.5 bid先用维拉帕米以减先用维拉帕米以减少反射性心动过速少反射性心动过速起始低剂量起始低剂量喹唑嗪喹唑嗪肾上腺素受体阻肾上腺素受体阻滞剂滞剂1-2mg qd（假阳性）假阳性）肾上腺素受体阻滞剂用量均可按需调整肾上腺素受体阻滞剂用量均可按需调整操作流程操作流程术前准备术前准备： 停

8、用明显影响停用明显影响ARR的药物的药物4周以上，包括：螺内酯、阿米周以上，包括：螺内酯、阿米洛利、依普利酮、氨苯蝶啶、排钾利尿药、甘草提取物、洛利、依普利酮、氨苯蝶啶、排钾利尿药、甘草提取物、烟草烟草 如有必要，可进一步停用影响如有必要，可进一步停用影响ARR的其他药物的其他药物2周：周： 受受体阻滞剂、体阻滞剂、NSAID、中枢性、中枢性受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB、二氢吡啶类二氢吡啶类Ca通道拮抗剂通道拮抗剂 可使用维拉帕米、可使用维拉帕米、 特拉唑嗪、肼屈嗪、派唑嗪、喹唑嗪特拉唑嗪、肼屈嗪、派唑嗪、喹唑嗪等控制血压等控制血压 纠正低血钾，不限制钠摄入纠正低血钾，不限制钠摄入

9、 停用口服避孕药停用口服避孕药操作流程操作流程采血条件采血条件： 病人晨起后至少病人晨起后至少2小时，期间保持坐、站立位，采血前坐小时，期间保持坐、站立位，采血前坐位位5-15分钟分钟 小心采血，避免溶血小心采血，避免溶血 室温下保存，迅速送检，优先处理。低温保存将提高肾素室温下保存，迅速送检，优先处理。低温保存将提高肾素活性活性 ARR的界值的界值采取不同的界值将产生不同的敏感性和特异性采取不同的界值将产生不同的敏感性和特异性界值的选择也受采血体位、时间影响界值的选择也受采血体位、时间影响不同的医疗中心所采用的检测方法不一致，难以统一界值不同的医疗中心所采用的检测方法不一致，难以统一界值由于

10、由于ARR测定相对简单，为避免漏诊，应考虑提高敏感性为主测定相对简单，为避免漏诊，应考虑提高敏感性为主综合指南、我国相关研究结果及我院检测方法，建议：综合指南、我国相关研究结果及我院检测方法，建议： ARR=PACARR=PAC（ng/dLng/dL）/PRA/PRA（ng/mL/hng/mL/h） ARR30ARR30为阳性，敏感性约为阳性，敏感性约94%94%，特异性，特异性70%70% 确证试验确证试验 对初筛阳性的病人明确诊断，以排除对初筛阳性的病人明确诊断，以排除ARR假阳性，避免病人接受不必要的有创性检假阳性，避免病人接受不必要的有创性检查及治疗。查及治疗。确证试验确证试验 盐水输

11、注试验盐水输注试验 口服钠盐负荷试验口服钠盐负荷试验 氟氢可的松抑制试验氟氢可的松抑制试验 卡托普利试验卡托普利试验 暂无证据表明，某一试验的效能优于暂无证据表明，某一试验的效能优于他任一试验。他任一试验。 盐水输注试验盐水输注试验 口服钠盐负荷试验口服钠盐负荷试验 氟氢可的松抑制试验氟氢可的松抑制试验 卡托普利试验卡托普利试验 暂无证据表明，某一试验的效能优于暂无证据表明，某一试验的效能优于他任一试验。他任一试验。 确证试验确证试验肾素肾素血管紧张素肾素血管紧张素肾素醛固酮醛固酮卡托普利试验卡托普利试验操作流程：操作流程：口服卡托普利口服卡托普利25-50mg，保持坐位或站立位，保持坐位或站

12、立位1个小时以上个小时以上于口服药物当时及其后于口服药物当时及其后1或或2小时采血测定小时采血测定PA及及PRA试验期间停用对试验期间停用对RAAS系统有影响的药物系统有影响的药物阳性界值：阳性界值：指南：指南：PA下降少于下降少于30%，PRA仍被抑制仍被抑制国内报道：国内报道：PA15ng/mL 特异性特异性91%-100%，敏感性，敏感性71%-10% 应综合考虑应综合考虑PA和和PRA，并结合临床，并结合临床肾上腺肾上腺CT的作用的作用 初步分型（醛固酮瘤初步分型（醛固酮瘤APA/特醛特醛IHA/增生）增生） 初步判断病变位置（单侧初步判断病变位置（单侧/双侧）双侧） 定位肾上腺静脉（

13、尤其是右侧肾上腺静脉出口）定位肾上腺静脉（尤其是右侧肾上腺静脉出口） 发现直径大于发现直径大于3cm的占位（可能是恶性肿瘤）的占位（可能是恶性肿瘤） 肾上腺肾上腺CT的局限性的局限性 小小APA误判为误判为IHA 易漏诊直径易漏诊直径1cm的的APA CT所见的所见的APA可能是可能是IHA 无法鉴别无法鉴别APA与无功能腺瘤与无功能腺瘤 与金标准与金标准AVS符合率仅五成左右符合率仅五成左右肾上腺静脉采血肾上腺静脉采血AVS 通过介入手段，直接从左右肾上腺静脉采血，测通过介入手段，直接从左右肾上腺静脉采血，测定醛固酮浓度，以判断过量的醛固酮分泌来自哪定醛固酮浓度，以判断过量的醛固酮分泌来自哪

14、一侧。一侧。 直接指导手术直接指导手术 减少误诊，避免不必要或错误的手术减少误诊，避免不必要或错误的手术 指南建议，对所有计划或要求手术治疗的病人，指南建议，对所有计划或要求手术治疗的病人，均应性均应性AVS其他的试验其他的试验 体位激发试验体位激发试验 醛瘤醛瘤PA不升高，特醛不升高，特醛PA升高明显，但两者也有升高明显，但两者也有重叠。无法判断病变部位。重叠。无法判断病变部位。 18-羟皮质酮羟皮质酮醛固酮瘤升高明显，醛固酮瘤升高明显，IHA升高不明显。无法判断升高不明显。无法判断病变部位。病变部位。 发射碘胆固醇肾上腺扫描发射碘胆固醇肾上腺扫描分辨率不高，已逐渐停用分辨率不高，已逐渐停用 其他的试验其他的试验基因检测基因检测 皮质激素可治性醛固酮增多症皮质激素可治性醛固酮增多症GRA 年轻病变，确证年轻病变，确证PA年龄年龄20岁岁 家族中有家族中有PA 患者或早发脑血管意外（患者或早发脑血管意外（40岁）岁） 腹腔镜手术腹腔镜手术 针对单侧病变针对单侧病变 单侧单侧APA，单侧，单侧IHA或单侧肾上腺增生或单侧肾上腺增生 一般采用单侧肾上腺全切术一般采用单侧肾上腺全切术部分切除术可能遗留病灶部分切除术可能遗留病灶 手术可治愈或改善各种症状，减少药物的使用手术可治愈或改善各种症状，减少药物的使用 术前应控制血压及纠正低血钾；常