护理问题及措施

1、.活动无耐力:与供氧系统受损、卧床造成身体状况下降、抑郁、增加的代谢需求、极度压力、疼痛预期结果标准：1、能确定降低活动耐力的因素 2、逐渐增加活动 3、说出增加活动时低氧体征的减少情况 4、报告活动无耐力病症的减少情况护理措施:1、 评估个体对活动的反响2、 逐渐增加活动3、 讲授活动时保存能量的方法4、 制定长期的锻炼方案5、 对于患有慢性肺功能不全的病人:有效呼吸6、 必要时，向社区随访护士咨询体温过低低于35.5:与受凉、循环功能降低超重、体重过轻、嗜酒、脱水、不活动有关预期结果标准:1、能确定体温过低的危险因素 2、说出保暖、防止失热的方法 3、维持体温在正常X围护理措施：1、 减少

2、过长时间接触寒冷环境2、 天气寒冷时限制外出3、 教病人穿质地密实的内衣防止失热4、 讲授体温过低的早期体征5、 每天喝8到10杯水6、 寒冷天气防止饮酒7、 早上要多穿衣服，因为新陈代谢处于最低点体温过高:与用药、环境温度高、脱水、剧烈活动时水摄入缺乏、体温调节无效有关预期结果标准：1、能确定体温过高的因素 2、说出防止体温过高的方法 3、维持正常体温护理措施：1、 讲述保持摄入足够液体的重要性2、 监测摄入量、排出量3、 天热时防止饮酒、喝咖啡、吃的过饱4、 穿宽松衣服、戴帽、撑伞5、 上午11点到下午2点防止外出6、 讲述体温过高、中暑的早期病症排便失禁：与肛门括约肌受损、认知的障碍、对

3、括约肌缺乏随意控制、存便能力受损有关预期结果标准：能每天、每隔一天或两天排出柔软成型的大便护理措施：1、 评估以前的排便形态、饮食、生活方式2、 确定目前的神经状态、生理状况及功能水平3、 设计一个持续的适宜的排便时间，定时排便4、 腹部按摩、肛门操、用手指进展刺激5、 饮食上给与多纤维的食物，多吃新鲜水果蔬菜，每天足够的水摄入急性疼痛少于6个月:与骨折、组织损伤、关节炎等有关预期结果标准:能说出疼痛减轻护理措施：1、 分散注意力2、 放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握紧拳头3、 皮肤刺激:冷热疗法4、 必要用止痛药慢性疼痛(超过6个月)：与骨折、组织损伤、关节炎等有关预期结果标准：能处理疼痛、

4、说出疼痛的改善护理措施：1、 分散注意力2、 放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握紧拳头3、 皮肤刺激:冷热疗法4、 必要用止痛药沟通障碍:与紊乱的不现实的思维、语言功能障碍、大脑前叶缺血受损、中枢神经系统抑制、心理障碍等有关预期结果标准：能通过不同的方法承受信息，沟通能力改善护理措施：1、 利用能促进听力和理解的因素2、 提供不同的交流方法3、 提供一个不受催促的环境4、 利用一些技巧来增加理解5、 当病人讲话时，以和谐的方式表示理解6、 教给改良语言的技巧腹泻：与胃肠道疾病、肠蠕动增加、感染、药物副作用、食物等有关预期结果标准：自述腹泻减轻护理措施：1、 防止摄入牛奶、脂肪、高纤维食物，增加米

5、饭、饼干等2、 增加进食，以维持正常的尿比重3、 鼓励摄入高钾钠的液体4、 防止饮入过热或过冷的液体5、 注意饮食卫生有感染的危险：与防卫功能受损、循环功能受损、微生物入侵、免疫功能下降等有关预期结果标准：住院期间无医源性感染护理措施:1、 严格无菌操作技术，仔细洗手2、 保护免疫缺陷个体防止感染3、 降低个体对感染的易感性：高热量、高蛋白摄入，合理使用抗生素4、 及时上报传染性疾病有误吸的危险：与意识水平下降、咳嗽和呕吐反射抑制、胃肠内压力增加、胃肠排空延迟、吞咽受损或咽喉反射减弱、气管食管瘘有关预期结果标准：没有误吸护理措施：1、 保持床头抬高；用纸擦去嘴边分泌物2、 对气管切开、气管内插

6、管的病人：维持气管插管上的气囊充气，必要时吸痰3、 有胃管的病人：确保胃管插入后在位；喂食中和喂食后1个小时将床头抬高30°-40°；每次喂食不超过200毫升，间隔2小时。行动障碍：与躯体移动障碍一样预期结果标准：能平安移动，增加行走的距离护理措施：1、 选择适当的、平安的辅助用具2、 穿适宜、结实的鞋子3、 防止造成危险的情况：湿地板4、 循序渐进的活动借助轮椅活动障碍:与同上预期结果标准：平安使用、转移轮椅护理措施：1、 教会病人移动轮椅的技巧2、 确定正确使用轮椅有关的因素：力量、知识、心理活动3、 与理疗专家讨论是否需要加强锻炼轮椅转移能力障碍：同上预期结果标准：能

7、从轮椅上平安转移到它地护理措施：1、 制定一个循序渐进的锻炼方案2、 必要时使用辅助设施3、 保护病人，防止受伤吞咽能力受损：与气管食管肿瘤水肿、气管插管引起的机械梗阻、食道炎、唾液减少、吞咽困难、咀嚼困难有关预期结果标准：吞咽能力有所改善护理措施：1、 降低呛入食物的可能性：使病人处于正确的体位，让病人注意力在食物上；从少量食物开场，循序渐进；由软食到普食2、 防止或减少厚的食物切片3、 让病人集中精力吞咽，不要播放电视或收音机4、 确定前一口已经吞咽，后慢慢进食5、 向语言治疗师咨询6、 教会家属在病人吞咽梗阻时的紧急措施清理呼吸道无效：与感染、咳嗽反射抑制等有关预期结果标准：没有误吸，能

8、有效咳嗽、肺部气体交换增加护理措施：1、 教会病人有效咳嗽、有效呼吸2、 维持足够的体液3、 吸入的空气维持一定的湿度4、 必要时吸痰进食自理缺陷：与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关预期结果标准：能自主进食或借助器具，增加进食的兴趣护理措施：1、 了解病人喜欢及不喜欢的食物2、 建立适宜的就餐环境3、 保证食物的温度适当4、 疼痛的病人，给与止痛措施5、 必要时使用适宜的器具6、 鼓励病人，增加信心沐浴卫生自理缺陷：与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关预期结果标准：有良好水平进展沐浴活动护理措施：1、 确保卫生间室内平安防滑垫、抓扶把手2、 保持室内温度温暖，器具容易拿到3、 提

9、供适当的设备4、 家属在旁监视平安穿衣修饰自理缺陷:与与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关预期结果标准：能自我穿衣或能借助器具穿衣护理措施:1、 选择适宜的、宽松的衣裤2、 制定方案，让患者有足够的时间穿、脱衣。3、 把病人的衣服按需要穿的顺序放好4、 必要时提供辅助器具有自我伤害的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关预期结果标准：成认自我伤害的想法，承诺控制自我行为护理措施：1、 帮助病人认识到希望和选择的存在2、 按要求辅导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思维、感觉、行为模式3、 鼓励写日记，记录诱发因素、想法、感觉4、 防止过分的刺激5、 各部门关注病人有自虐

10、的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关预期结果标准：成认自我伤害的想法，承诺控制自我行为护理措施：6、 帮助病人认识到希望和选择的存在7、 按要求辅导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思维、感觉、行为模式8、 鼓励写日记，记录诱发因素、想法、感觉9、 防止过分的刺激10、 各部门关注病人有自残的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关预期结果标准：成认自我伤害的想法，承诺控制自我行为护理措施：11、 帮助病人认识到希望和选择的存在12、 按要求辅导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思维、感觉、行为模式13、 鼓励写日记，记录诱发因素、想法、感觉14、 防止过分的刺激15、 各部门关注病人有自杀的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关预期结果标准：不再伤害自我护理措施：1、 处理掉周围一切危险物品，如刀、针等2、 口服给药时，服药到口3、 工作人员陪同在旁，严密观察4、 做好心理护理，帮助其分析生活压力及应对机制5、 探访者不要携带限制物品排尿形态异常：与尿道异常、感染、脊髓损伤、药物治疗、前列腺手术预