秋-妊娠期合理用药课件

1、秋-妊娠期合理用药1n20世纪(shj)60年代初，德、英、加、日、澳、巴西等17国妇女陆续报道；n1962年5月-1963年3月，西德就有5500名“海豹儿”出生，还有很多孕妇出现流产、早产和死产；n海豹肢畸形”患儿在日本大约有1000多例，在西德大约有8000多例，英国大约有8000多例，全世界接近2万人！第一页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药2 孕激素事件 黄体酮等孕激素是上世纪三、四十年代治疗习惯性流产(li chn)等妇科疾病的常用药物； 1950年美霍普金斯大学医院发现许多女婴（大约有600名）出现外生殖器男性化畸形，并对此进行了大量的调查，结果发现这种异常现象与女婴的母亲在孕期曾

2、服用孕激素有关。第二页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药3药物性耳聋事件 20世纪90年代统计，我国由于药物致聋儿童达100万人，并每年以2-4万增加； 原因主要是抗生素致聋，氨基(nj)糖苷类占80%，红霉素，万古霉素、多粘菌素、呋塞米等可发生耳毒性。第三页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药4n孕妇妊娠期间 90%的至少服用过 1种药； n40%的至少服用过 10种药； n平均每人用过8种药； n经医师开处方的用药仅占 20 %； n60年代之前，人们普遍认为胎盘是胎儿的天然屏障，是胎儿的天然保护神，因此对妊娠期用药并没有特殊(tsh)的考虑。 第四页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药5 不了解药

3、物(yow)对孕妇及胎儿的不良影响“滥用”药物(yow)。 知道有致畸形作用，医生不敢开，孕妇拒绝用“恐惧”用药，必须用药治疗疾病得不到治疗，病情恶化，殃及母儿 。第五页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药6合理(hl)用药的目的n就在于充分发挥药物的治疗作用，同时又要尽量减少其不良反应。n妊娠期是一个(y )比较特殊的时期，这个时期的用药不仅仅要考虑到孕妇本身的健康，同时还要考虑到胎儿的用药安全。 第六页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药7妊娠期合理(hl)用药n应充分了解妊娠期的药代动力学特点；n应考虑到药物对母体和胎儿的不良反应，尤其应充分注意到药物的致畸性；n应充分考虑到孕妇用药后，药物可经

4、胎盘(tipn)转运对胎儿和新生儿发挥药理作用；n在制定给药方案时应重视妊娠期特点，适时适量地用药；正确选择对胚胎、胎儿、新生儿无损害而又对孕妇所患疾病最有效的药物。第七页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药8教学(jio xu)目的：n掌握掌握(zhngw)：妊娠期用药的特点和原则。妊娠期用药的特点和原则。n熟悉：熟悉：妊娠期、分娩期和哺乳期的常用药物。妊娠期、分娩期和哺乳期的常用药物。n了解：妊娠期的药代动力学特点和胎儿药代了解：妊娠期的药代动力学特点和胎儿药代动力学特点。动力学特点。第八页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药9妊娠期药代动力学特点妊娠期药物的转运妊娠期合理用药原则(yunz)妊娠

5、期常用药物第九页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药10一、妊娠期药代动力学特点一、妊娠期药代动力学特点(tdin)第十页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药11l妊娠早期常有妊娠早期常有“早孕反应早孕反应”，孕妇，孕妇呕吐频繁呕吐频繁l孕妇孕妇胃酸分泌减少胃酸分泌减少，胃肠平滑肌张力减退，胃肠平滑肌张力减退l孕激素影响孕激素影响胃肠系统胃肠系统(xtng)(xtng)张力及活动力减弱张力及活动力减弱1 1、药物、药物(yow)(yow)的吸收的吸收妊娠期口服妊娠期口服(kuf)(kuf)给药吸收给药吸收差差第十一页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药122.2.药物药物(yow)(yow)的分布的分布l

6、妊娠期孕妇妊娠期孕妇血容量增加血容量增加（约增加（约增加35%-50%35%-50%），血液稀），血液稀释释l一般讲孕妇的血药浓度低于非妊娠一般讲孕妇的血药浓度低于非妊娠(rnshn)(rnshn)妇女妇女妊娠期药物分布妊娠期药物分布(fnb)(fnb)容积容积高高第十二页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药133.3.药物药物(yow)(yow)与蛋白结合与蛋白结合l妊娠期白蛋白浓度减少；蛋白结合部位被内分泌妊娠期白蛋白浓度减少；蛋白结合部位被内分泌素等物质所占据；素等物质所占据；l未结合未结合(jih)(jih)的药物易于转运至各房室，使分布容积的药物易于转运至各房室，使分布容积增大。增大。妊

7、娠期非结合妊娠期非结合(jih)(jih)型药物型药物多多第十三页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药14体外实验体外实验(shyn)表明，妊娠期药物非结合表明，妊娠期药物非结合型增加的常用药物有：型增加的常用药物有：n地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、利多卡因、哌替啶、地塞米松(d si m sn)、普萘洛尔、水杨酸、磺胺异噁唑等第十四页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药154.4.药物药物(yow)(yow)的代谢的代谢l肝微粒体肝微粒体P P450450酶系统酶活性降低酶系统酶活性降低l高雌激素水平的影响高雌激素水平的影响(yngxing)(yngxing)，使胆汁郁积，使胆汁郁积妊娠期肝脏妊娠期肝

8、脏(gnzng)代谢速度代谢速度慢慢第十五页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药165.5.药物药物(yow)(yow)的排泄的排泄l妊娠期心搏出量增加，肾血流量增加，肾小球滤过妊娠期心搏出量增加，肾血流量增加，肾小球滤过率增加约率增加约50，使某些药物排出，使某些药物排出(pi ch)量增多。量增多。l如尿素、肌配、氨基酸、葡萄糖、水溶性维生素排出如尿素、肌配、氨基酸、葡萄糖、水溶性维生素排出量增多，尿中含量较高。量增多，尿中含量较高。妊娠期肾血浆妊娠期肾血浆(xujing)清除率清除率快快第十六页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药17l晚期妊娠和妊娠高血压症孕妇肾血流量减少，肾功能晚期妊娠和妊娠

9、高血压症孕妇肾血流量减少，肾功能受影响，药物排泄受影响，药物排泄(pixi)减慢减少，反使药物容易在体减慢减少，反使药物容易在体内蓄积。内蓄积。l哺乳期乳汁也是药物排泄的途径，由于乳汁哺乳期乳汁也是药物排泄的途径，由于乳汁pH 值值比血浆略低，碱性药物可自乳汁排泄，从而对乳比血浆略低，碱性药物可自乳汁排泄，从而对乳儿产生一定影响。儿产生一定影响。第十七页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药18n口服给药吸收口服给药吸收差差n药物药物(yow)分布容积分布容积高高n非结合型药物非结合型药物多多n肝脏代谢速度肝脏代谢速度慢慢n肾血浆清除率肾血浆清除率快快第十八页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药19第十

10、九页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药20l胎盘形成前，药物多半通过简单胎盘形成前，药物多半通过简单(jindn)(jindn)扩散渗入输卵管和宫腔扩散渗入输卵管和宫腔扩散进入受扩散进入受精卵精卵l药物对囊胚的影响：药物对囊胚的影响：“全全”或或“无无”第二十页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药21高浓度高浓度低浓度低浓度借用载体从高浓度借用载体从高浓度低浓度低浓度低浓度低浓度高浓度高浓度细胞吞饮、渗漏作用细胞吞饮、渗漏作用 （氨基酸、水溶性维生素、钙、铁等）（氨基酸、水溶性维生素、钙、铁等）第二十一页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药22影响药物胎盘转运影响药物胎盘转运(zhun yn)(zhun

11、 yn)的因素的因素l药物的脂溶性：脂溶性高易扩散药物的脂溶性：脂溶性高易扩散l药物分子的大小：药物分子的大小： MW 250-500MW 250-500，易过胎盘，易过胎盘 MW 700-1000MW 700-1000，通过较慢，通过较慢 MW 1000MW 1000难过胎盘难过胎盘l药物的离解程度：离解程度低易扩散药物的离解程度：离解程度低易扩散l与蛋白的结合力：蛋白结合力低易扩散与蛋白的结合力：蛋白结合力低易扩散l胎盘血流量：合并糖尿病、心脏病、妊高症常破坏胎盘血流量：合并糖尿病、心脏病、妊高症常破坏胎盘屏障胎盘屏障(pngzhng)(pngzhng)，使通透性增高，使通透性增高第二十二

12、页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药23 三、三、 n首先应考虑用药时妊娠所处的阶段首先应考虑用药时妊娠所处的阶段(jidun)n其次考虑药物的剂量、用药时间的长短其次考虑药物的剂量、用药时间的长短n还应考虑药物的毒性、物理化学特性还应考虑药物的毒性、物理化学特性第二十三页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药24第二十四页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药25n囊胚期：受精后前囊胚期：受精后前2周，囊胚分裂阶段，细胞尚周，囊胚分裂阶段，细胞尚未进一步定向分化未进一步定向分化n胚胎期：第胚胎期：第3-12周，周，CNS分化；头和脊柱、肌肉前分化；头和脊柱、肌肉前体、肢芽出现；眼、下肢等分化体、肢芽出现；

13、眼、下肢等分化n胎儿期：第胎儿期：第12-38周，器官分化趋完善，许多已分化周，器官分化趋完善，许多已分化完成完成(wn chng)且渐成熟且渐成熟第二十五页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药26问 题哪个妊娠(rnshn)阶段的用药最应引起重视？第二十六页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药27n囊胚期（胚胎发生期）：囊胚期（胚胎发生期）：如少量细胞受损害，可由如少量细胞受损害，可由细胞分裂补偿；如大量细胞被杀死，则可致胚胎死亡细胞分裂补偿；如大量细胞被杀死，则可致胚胎死亡n胚胎期（器官形成期）：胚胎期（器官形成期）：受害因素最敏感，器官受害因素最敏感，器官发育受影响发育受影响n胎儿期：胎儿期：一

14、般不引起畸胎一般不引起畸胎(j ti)，但，但可致形态学上异常可致形态学上异常（生理功能缺陷或发育迟缓）（生理功能缺陷或发育迟缓） 不会不会(b hu)出现致畸现象出现致畸现象最易出现畸胎最易出现畸胎第二十七页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药28 l受孕后前受孕后前2 2周：如受到药物损害周：如受到药物损害(snhi)(snhi)严重，可造严重，可造成极早期的流产成极早期的流产l受孕后受孕后3-123-12周：用药可能导致某些系统和器官畸周：用药可能导致某些系统和器官畸形形l妊娠妊娠1212周内是药物周内是药物 致畸最敏感的时期致畸最敏感的时期 用药应特别慎重用药应特别慎重第二十八页，共五十三

15、页。秋-妊娠期合理用药29致畸物质致畸物质(wzh)的定义的定义 当胎儿暴露于某一种物质下可造成胎儿永当胎儿暴露于某一种物质下可造成胎儿永久性身体残缺或功能久性身体残缺或功能(gngnng)(gngnng)损害，这种物质损害，这种物质称为致畸物质称为致畸物质第二十九页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药30用药用药(yn(yn yo) yo)与致畸的关系与致畸的关系l畸形主要畸形主要(zhyo)(zhyo)发生在器官形成期发生在器官形成期 l对尚未分化完全的器官影响明显对尚未分化完全的器官影响明显l神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影响一直存在

16、物的影响一直存在l有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚致青春期少女阴道腺癌致青春期少女阴道腺癌第三十页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药31药物对胎儿毒性药物对胎儿毒性(d xn)的判断的判断一、药物经胎盘至胚胎或胎儿的量一、药物经胎盘至胚胎或胎儿的量二、药物暴露于胎儿的确切时间及长度二、药物暴露于胎儿的确切时间及长度三、受药物暴露的时间三、受药物暴露的时间四、母亲、胎儿、胎盘的生理状态四、母亲、胎儿、胎盘的生理状态五、母亲胎儿的个体基本遗传结构的影响五、母

17、亲胎儿的个体基本遗传结构的影响(yngxing)(yngxing)六、同时受其它化学药物的影响六、同时受其它化学药物的影响第三十一页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药32经临床实践证明经临床实践证明(zhngmng)(zhngmng)有致畸作用的药物有致畸作用的药物n乙醇乙醇n抗肿瘤药物：如白消安、苯丁酸氮芥、氮芥、环磷抗肿瘤药物：如白消安、苯丁酸氮芥、氮芥、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、溶癌灵等酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、溶癌灵等n抗生素：青霉胺、四环素、氯霉素抗生素：青霉胺、四环素、氯霉素n性激素：乙烯雌酚、氯米芬性激素：乙烯雌酚、氯米芬n其他其他(qt)(qt)：NONO、锂制剂、汞制剂、三

18、甲双酮、苯、锂制剂、汞制剂、三甲双酮、苯妥英钠、沙立度胺及香豆素类妥英钠、沙立度胺及香豆素类n早孕期应列为禁忌应用早孕期应列为禁忌应用（2g/kg/d，畸形，畸形(jxng)率发生增加率发生增加2-3倍）倍）第三十二页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药33 药物对胎儿药物对胎儿(ti r)危害的分类标准危害的分类标准l美国美国FDAFDA根据动物实验、临床实践及对胎儿的不良影响，根据动物实验、临床实践及对胎儿的不良影响，将药物分为将药物分为A A、B B、C C、D D、X X五类五类lA A类：此类药物在动物类：此类药物在动物实验和临床实验和临床观察均未见对胎儿有观察均未见对胎儿有危害，如多种

19、维生素危害，如多种维生素l但如不遵照医嘱、自行加大剂量等不规范但如不遵照医嘱、自行加大剂量等不规范(gufn)(gufn)用用药仍然是十分危险的！药仍然是十分危险的！第三十三页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药34nB B类：类：动物研究未证明对胎儿有危险，但孕妇中无充动物研究未证明对胎儿有危险，但孕妇中无充分研究。分研究。动物实验动物实验(shyn)(shyn)发现有某些损害，但孕妇发现有某些损害，但孕妇中未对照研究。中未对照研究。n如青霉素、阿莫西林，氨苄西林，头孢类、红霉素，如青霉素、阿莫西林，氨苄西林，头孢类、红霉素，阿奇霉素，甲硝唑，克霉唑，阿昔洛韦，胰岛素，阿奇霉素，甲硝唑，克霉唑，

20、阿昔洛韦，胰岛素，扑热息痛、非诺洛芬、布洛芬、法莫替丁等均属于扑热息痛、非诺洛芬、布洛芬、法莫替丁等均属于此类此类第三十四页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药35lC C类：类： 资料资料极少或缺乏，新药一般被列在此极少或缺乏，新药一般被列在此类；类； 经动物实验证实对胎儿有一定致畸作用，经动物实验证实对胎儿有一定致畸作用，但在人类无对照试验。但在人类无对照试验。l如阿司匹林、氢化可的松、雷米封、利福平、如阿司匹林、氢化可的松、雷米封、利福平、庆大霉素，硝苯地平，茶碱，制霉菌素，氧庆大霉素，硝苯地平，茶碱，制霉菌素，氧氟沙星，诺氟沙星等氟沙星，诺氟沙星等l此类药物仅在治疗需要此类药物仅在治疗需要

21、(xyo)(xyo)大于危害的情况大于危害的情况下应用（下应用（谨慎使用谨慎使用）第三十五页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药36lD D类：类：临床临床有资料表明对胎儿危害，但如对治疗有资料表明对胎儿危害，但如对治疗孕孕妇妇有确实疗效，又无替代药物时，如患严重疾病有确实疗效，又无替代药物时，如患严重疾病(jbng)(jbng)或受到死亡威胁急需用药时，可考虑应用，但应及早或受到死亡威胁急需用药时，可考虑应用，但应及早向病人说明。向病人说明。 l如抗惊厥药苯妥英钠、卡马西平，抗生素如抗惊厥药苯妥英钠、卡马西平，抗生素( (卡那霉卡那霉素、链霉素、四环素、磺胺类素、链霉素、四环素、磺胺类) )，激

22、素类，激素类( (可的松、可的松、雌二醇）等雌二醇）等第三十六页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药37nX X类：已类：已明确明确对人或动物均有严重危害性，而且害对人或动物均有严重危害性，而且害大于利，禁用大于利，禁用(jn yn(jn yn) )于妊娠或计划妊娠者于妊娠或计划妊娠者n抗癌药，激素类抗癌药，激素类( (乙烯雌酚乙烯雌酚) )，镇静药，镇静药( (羟基安定和乙羟基安定和乙醇醇) )，止吐药（沙丁胺醇）等，止吐药（沙丁胺醇）等 第三十七页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药38类别动物实验结果孕妇接触结果 孕期能否服用A无阴性如需要可用B阴性不详同上阳性阴性同上C阳性不详如利大于害可用D

23、阴性或不详阳性仅用于危及生命的患者X阳性阳性害大于利，不用第三十八页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药39n妊娠中晚期，药物对胎儿的致畸可能妊娠中晚期，药物对胎儿的致畸可能(knng)(knng)减少减少n但可致生理功能缺陷或发育迟缓但可致生理功能缺陷或发育迟缓第三十九页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药40n牙、神经系统和女性生殖道系统还在继续分化发育，牙、神经系统和女性生殖道系统还在继续分化发育，四环素在妊娠四环素在妊娠2424周后用药周后用药(yn(yn yo) yo)可使胎儿乳齿呈黄褐可使胎儿乳齿呈黄褐色色n药物的不良影响主要表现在上述各系统、各器官发药物的不良影响主要表现在上述各系统、各

24、器官发育迟缓和功能异常，根据用药适应证权衡利弊做出育迟缓和功能异常，根据用药适应证权衡利弊做出选择选择第四十页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药41n单用有效的避免联合用药单用有效的避免联合用药n有疗效肯定有疗效肯定(kndng)(kndng)的老药避免用尚难确定对胎儿的老药避免用尚难确定对胎儿有不良影响的新药有不良影响的新药n小剂量有效的避免用大剂量小剂量有效的避免用大剂量n早孕期间避免使用早孕期间避免使用C C类、类、D D类药物类药物n若病情急需，要应用肯定对胎儿有危害的药物，则若病情急需，要应用肯定对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠再用药应先终止妊娠再用药 第四十一页，共五十三页。秋-妊

25、娠期合理用药42尽量采用尽量采用(ciyng)(ciyng)一些对于药物代谢有清楚说明的药物一些对于药物代谢有清楚说明的药物 使用已证明对灵长动物胚胎无害的药物使用已证明对灵长动物胚胎无害的药物应清楚了解妊娠周数，一般用药最好在妊娠是四个应清楚了解妊娠周数，一般用药最好在妊娠是四个月以后开始月以后开始用药需有明确指征，如需用可能对胎儿有影响的药物时，用药需有明确指征，如需用可能对胎儿有影响的药物时，要权衡利弊后再给药要权衡利弊后再给药 第四十二页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药43四、妊娠期常用四、妊娠期常用(chn(chn yn yn) )药物药物 l抗感染药物抗感染药物(yow)(yow)

26、l强心和抗心律失常药强心和抗心律失常药 l抗高血压药抗高血压药 l抗惊厥药抗惊厥药 l平喘药平喘药 l降血糖药降血糖药 l止吐药止吐药 l肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 l性激素类药性激素类药 第四十三页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药441.1.抗感染药抗感染药（1 1）抗生素）抗生素l大部分属大部分属A A、B B类，类，一般对胚胎胎儿危害性小一般对胚胎胎儿危害性小l青霉素、氨苄、阿莫西林较安全青霉素、氨苄、阿莫西林较安全 哌拉西林、美洛西林等没有确切临床证据哌拉西林、美洛西林等没有确切临床证据l头孢菌素研究表明，头孢克洛、头孢氨苄，头孢拉定头孢菌素研究表明，头孢克洛、头孢氨苄，头孢拉定可能

27、可能(knng)(knng)增加畸形发生，其它头孢菌素无此结论增加畸形发生，其它头孢菌素无此结论第四十四页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药45l以下抗生素须引起以下抗生素须引起(ynq)(ynq)足够重视足够重视l氨基糖苷类：耳毒性氨基糖苷类：耳毒性l氯霉素：灰婴综合症氯霉素：灰婴综合症l四环素：牙齿色素沉着、骨骼发育迟缓四环素：牙齿色素沉着、骨骼发育迟缓l磺胺类：核黄疸磺胺类：核黄疸l呋喃妥因可能导致溶血呋喃妥因可能导致溶血l这些药物妊娠期不宜使用这些药物妊娠期不宜使用第四十五页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药46（2 2）抗真菌药）抗真菌药l克霉唑、制霉菌素，克霉唑、制霉菌素，未见对胎儿有

28、明显影响未见对胎儿有明显影响l灰黄霉素：灰黄霉素：可致连体可致连体(lin t)(lin t)双胎双胎l酮康唑：酮康唑：对动物致畸，需权衡利弊再使用；对动物致畸，需权衡利弊再使用；可分泌到乳汁，增加新生儿黄疸的几率，应可分泌到乳汁，增加新生儿黄疸的几率，应慎用慎用第四十六页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药47（3 3）抗寄生虫药）抗寄生虫药l抗滴虫药：甲硝唑、替硝唑（抗滴虫药：甲硝唑、替硝唑（B B类）类）l孕早期不用孕早期不用(byng)(byng)，中晚期可用，中晚期可用l抗疟药：抗疟药：l氯喹：较安全，利大于弊，慎用（氯喹：较安全，利大于弊，慎用（C C类）类）l奎宁：禁用奎宁：禁用（4 4）抗病毒药）抗病毒药l资料不多资料不多l是否应用值得进一步探讨是否应用值得进一步探讨 （C C类）类）第四十七页，共五十三页。秋-妊娠期合理用药482 2、心血管疾病、心血管疾病(jbng)(jbng)药物药物（1 1）抗心律失常和强心药）抗心律失常和强心药l大多数安全大多数安全(nqun)(nqun)（地高辛、肝素、利多卡（地高辛、肝素、利多卡因等）因等）（2 2）抗高血压药）抗高血压药l肾上腺素受体阻断药：较安全肾上腺素受体阻断药：较安全l肾上腺素受体阻断药：缺乏资料，不宜用肾上腺素受体阻断药：缺乏资料，不宜用l中枢降压