-外科休克课件

1、-外科休克外外 科科 休休 克克 中国医科大学附属中国医科大学附属(fsh)第四临床学第四临床学院院急诊外科急诊外科郑元郑元第一页，共七十三页。-外科休克概论概论(giln)(giln) 休克定义休克定义：机体有效循环血量减少、组织灌注不足，：机体有效循环血量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理细胞代谢紊乱和功能受损的病理(bngl)(bngl)过程，它是一过程，它是一个由多种病因引起的综合征。个由多种病因引起的综合征。 休克本质休克本质：氧供给不足和需求增加：氧供给不足和需求增加 休克特征休克特征：产生炎症介质：产生炎症介质 现代观点现代观点：序贯性事件，是一个从亚临床阶段的组织

2、：序贯性事件，是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍综合征（灌注不足向多器官功能障碍综合征（MODS or MOFMODS or MOF）发）发展的连续过程。展的连续过程。第二页，共七十三页。-外科休克 有效循环血量有效循环血量：指单位时间内通过：指单位时间内通过(tnggu)(tnggu)心血管系统进心血管系统进行循环的血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留行循环的血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量）于毛细血管中的血量） 依赖于：依赖于： 充足的血容量充足的血容量 有效的心搏出量有效的心搏出量 完善的周围血管张力完善的周围血管张力概论概论(giln)(

3、giln) 第三页，共七十三页。-外科休克休克休克(xik)(xik)的分类的分类 低血容量性休克低血容量性休克（创伤、失血（创伤、失血(shxu)(shxu)） 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 神经性休克神经性休克 过敏性休克过敏性休克第四页，共七十三页。-外科休克各类休克共同病理生理基础：各类休克共同病理生理基础： 有效循环血量锐减有效循环血量锐减 组织灌注不足组织灌注不足(bz)(bz) 产生炎症介质产生炎症介质休克休克(xik)(xik) 病理生理病理生理第五页，共七十三页。-外科休克病理生理病理生理(shngl)(shngl)（）微循环（）微循环（MCMC）变化）变化 微

4、循环收缩期（休克早期，代偿）微循环收缩期（休克早期，代偿） 功能性血液动力功能性血液动力(dngl)(dngl)改变改变 微循环扩张期（休克期，失代偿）微循环扩张期（休克期，失代偿） 组织灌流不足引起器质改变组织灌流不足引起器质改变 微循环衰竭期（不可逆休克期）微循环衰竭期（不可逆休克期）第六页，共七十三页。-外科休克有效循环血量有效循环血量，组织灌注，组织灌注(gunzh)(gunzh)不足，不足，BPBP 主动脉弓主动脉弓(zhdngmigng)颈动脉窦颈动脉窦加压反射加压反射交感肾上腺兴奋交感肾上腺兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 肾素血管肾素血管(xugun)(xugun)紧张素紧张素 神神经经调

5、调节节体体液液调调节节收缩外周内脏血管床收缩外周内脏血管床保证心、脑有效灌注保证心、脑有效灌注心跳加快心跳加快心排增加心排增加CapCap前收缩，前收缩，A-VA-V开放开放共共 同同微循环收缩期，休克代偿微循环收缩期，休克代偿外周血管阻力和回心血量增加，组织液回收和血容量得到补偿外周血管阻力和回心血量增加，组织液回收和血容量得到补偿第七页，共七十三页。-外科休克 CAPCAP前括约肌收缩导致微循环内前括约肌收缩导致微循环内“只出不进只出不进”，组织处于低灌注，组织处于低灌注(gunzh)(gunzh)、缺氧状态，及时去除病因，尚可恢复。、缺氧状态，及时去除病因，尚可恢复。休克代偿期，微循环收

6、缩期休克代偿期，微循环收缩期第八页，共七十三页。-外科休克A-VA-V短路及直捷通路短路及直捷通路(tngl)(tngl)大量开放大量开放组织灌注组织灌注(gunzh)不足加重，缺氧不足加重，缺氧-无氧代谢无氧代谢乳酸类产物蓄积、舒血管介质乳酸类产物蓄积、舒血管介质(jizh)组胺、缓激肽释放组胺、缓激肽释放CapCap前括约肌舒张前括约肌舒张CapCap后括约肌收缩后括约肌收缩MCMC淤滞，淤滞，CapCap静水压升高，血浆外渗，血液浓缩，静水压升高，血浆外渗，血液浓缩，回心血量下降，回心血量下降，MCMC广泛扩张广泛扩张微循环舒张期，休克抑制微循环舒张期，休克抑制第九页，共七十三页。-外科

7、休克 微循环内微循环内“只进不出只进不出”， 广泛扩张，临床上血压进行性下降，广泛扩张，临床上血压进行性下降，意识意识(y sh)(y sh)模糊、发绀、酸中毒。模糊、发绀、酸中毒。 休克扩张期休克扩张期第十页，共七十三页。-外科休克微循环衰竭微循环衰竭(shuiji)(shuiji)期（不可逆休克期（不可逆休克期）期） 淤滞在淤滞在MCMC中的血液：高凝状态中的血液：高凝状态RBCRBC、血、血小板聚集小板聚集微血栓微血栓DICDIC 组织缺少血液灌注：缺氧及能量组织缺少血液灌注：缺氧及能量溶酶溶酶体膜破裂体膜破裂(pli)(pli)水解酶溢出水解酶溢出自溶自溶细胞、组织、器官功能受损细胞、

8、组织、器官功能受损第十一页，共七十三页。-外科休克 无氧代谢代谢性酸中毒无氧代谢代谢性酸中毒 无氧糖酵解，乳酸生成增加，（无氧糖酵解，乳酸生成增加，（L/PL/P比率增高比率增高) ) 重症酸中毒（重症酸中毒（pH7.2)pH3sec3sec休克休克(xik)(xik)的监测的监测 一般监测一般监测 第三十页，共七十三页。-外科休克第三十一页，共七十三页。-外科休克 血压血压 维持稳定的组织灌注压十分重要，但血压不维持稳定的组织灌注压十分重要，但血压不是是(b shi)(b shi)最敏感指标最敏感指标 只反应心输出压力和周围阻力只反应心输出压力和周围阻力 不代表组织灌流不代表组织灌流 收缩压

9、收缩压90mmHg90mmHg、 脉压差脉压差 20mmHg1.01.01.51.5有休克有休克 2.02.0为严重休克。为严重休克。休克的监测休克的监测(jin c)(jin c) 一般监测一般监测 第三十三页，共七十三页。-外科休克 尿量尿量 肾脏血液灌注乃至全身微循环灌注指标！肾脏血液灌注乃至全身微循环灌注指标！ 留置导尿，尿量留置导尿，尿量25ml25mlh h早期休克早期休克/ /休克复苏休克复苏 尿量尿量 30ml30mlh h休克纠正休克纠正 后期后期ARFARF，血压，血压(xuy)(xuy)正常时少尿、无尿正常时少尿、无尿休克的监测休克的监测(jin c)(jin c) 一般

10、监测一般监测 第三十四页，共七十三页。-外科休克中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP) 右心房右心房/ /胸腔段腔静脉，反应全身血容量与右胸腔段腔静脉，反应全身血容量与右心功能的关系心功能的关系 正常值正常值5 510 cmH10 cmH2 20 0 CVP 5 cmHCVP 15 cmHCVP 15 cmH2 20 0，心功能不全静脉血管，心功能不全静脉血管(xugun)(xugun)床床过度收缩或肺循环阻力增高过度收缩或肺循环阻力增高 CVP 20 cmHCVP 20 cmH2 20 0，充血性心力衰竭，充血性心力衰竭休克的监测休克的监测 特殊特殊(tsh)(tsh)监测（多种血液动力学

11、监测）监测（多种血液动力学监测）* *第三十五页，共七十三页。-外科休克肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)(PCWP)，有创性检查，有创性检查 Swan-GansSwan-Gans飘浮导管飘浮导管 反映反映(fnyng)(fnyng)肺静脉、左心房和左心室功能肺静脉、左心房和左心室功能 正常值为正常值为6 615mmHg15mmHg， 左心房内压左心房内压 PCWPPCWP低低- -血容量不足血容量不足 PCWPPCWP高高- -左心房压力增高，急性肺水肿左心房压力增高，急性肺水肿休克的监测休克的监测(jin c)(jin c) 特殊监测特殊监测第三十六页，共七十三页。-外科休克心排出量

12、和心脏指数心排出量和心脏指数(zhsh)(zhsh)心排出量心排出量CO=CO=心率和每搏排出量乘积心率和每搏排出量乘积SwanSwanGanzGanz导管热稀释法测出导管热稀释法测出成人成人4 46L6Lminmin；心脏指数心脏指数(C1)=(C1)=单位体表面积上的心排出量单位体表面积上的心排出量2.5-3.5L2.5-3.5L(min(minm2)m2)。休克时，休克时，COCO值降低；高排低阻感染性休克高值降低；高排低阻感染性休克高适宜心排出量：结合病情，心源休克尤重要适宜心排出量：结合病情，心源休克尤重要改良肺动脉导管连续测定改良肺动脉导管连续测定混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和

13、度0.750.75，降低反应，降低反应氧供应不足氧供应不足休克的监测休克的监测(jin c)(jin c) 特殊监测特殊监测第三十七页，共七十三页。-外科休克动脉血气分析动脉血气分析 氧分压氧分压(Pa0(Pa02 2)80)80100mmHg100mmHg 30mmHg 600ml/min.m600ml/min.m2 2， VOVO2 2170ml/min.m170ml/min.m2 2 CI4.5l/min.m CI4.5l/min.m2 2 最终目的最终目的：防止：防止MODSMODS休克休克(xik)(xik)治疗治疗第四十三页，共七十三页。-外科休克休克休克(xik)治疗治疗 一般一

14、般(ybn)(ybn)紧急治疗紧急治疗 补充血容量补充血容量 积极处理原发病积极处理原发病 纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调 血管活性药物的应用血管活性药物的应用 治疗治疗DICDIC改善微循环改善微循环 皮质类固醇和其他药物的应用皮质类固醇和其他药物的应用第四十四页，共七十三页。-外科休克 积极处理原发病：制动、止血、呼吸道通畅积极处理原发病：制动、止血、呼吸道通畅(tngchng)(tngchng) 休克体位：增加回心血量休克体位：增加回心血量 头躯干头躯干20203030；下肢抬高；下肢抬高1515一一2020 建立静脉通路，早期用药建立静脉通路，早期用药 早期吸氧早期吸氧 注意保温注意

15、保温休克的治疗休克的治疗(zhlio)(zhlio) 一般紧急治疗一般紧急治疗第四十五页，共七十三页。-外科休克 是纠正休克引起是纠正休克引起(ynq)(ynq)组织低灌注和缺氧的组织低灌注和缺氧的关键关键 晶体液和人工胶体液复苏晶体液和人工胶体液复苏 成分输血成分输血 3 37.57.5高渗盐溶液高渗盐溶液 监测动脉监测动脉BPBP、尿量、尿量、CVPCVP等综合判断等综合判断休克的治疗休克的治疗(zhlio)(zhlio) 补充血容量补充血容量第四十六页，共七十三页。-外科休克 恢复有效循环量后，及时手术处理原发病恢复有效循环量后，及时手术处理原发病 内脏大出血的控制内脏大出血的控制(kn

16、gzh)(kngzh) 消化道穿孔的修补消化道穿孔的修补 坏死肠袢切除坏死肠袢切除 脓液的引流等脓液的引流等 积极抗休克同时进行手术积极抗休克同时进行手术休克的治疗休克的治疗(zhlio)(zhlio) 积极处理原发病积极处理原发病第四十七页，共七十三页。-外科休克 酸性环境抑制心肌、血管平滑肌、肾功能酸性环境抑制心肌、血管平滑肌、肾功能 休克早期，过度换气，呼吸性碱中毒休克早期，过度换气，呼吸性碱中毒 轻度不需用碱性药物（碱中毒使氧离曲线左移，氧不轻度不需用碱性药物（碱中毒使氧离曲线左移，氧不易解离）易解离） 休克期，代谢性酸中毒休克期，代谢性酸中毒 重度休克合并酸中毒，宁酸勿碱，需用碱性药

17、物，使重度休克合并酸中毒，宁酸勿碱，需用碱性药物，使用前提保证呼吸功能完整（否则用前提保证呼吸功能完整（否则COCO2 2潴留潴留(zhli)(zhli)、继、继发呼酸）发呼酸） 血气分析结果调整血气分析结果调整休克的治疗休克的治疗 纠正酸碱平衡纠正酸碱平衡(pnghng)(pnghng)失调失调第四十八页，共七十三页。-外科休克休克的治疗休克的治疗血管血管(xugun)(xugun)活性药物的应用活性药物的应用第四十九页，共七十三页。-外科休克 血管收缩剂血管收缩剂：早年应用：早年应用 去甲肾上腺素：兴奋去甲肾上腺素：兴奋 -receptor-receptor，缩血管升血压，缩血管升血压 间

18、羟胺间羟胺( (阿拉明阿拉明) ) ：同上但较弱：同上但较弱 多巴胺：最常用多巴胺：最常用 小剂量小剂量101515 g g(min(minkg)kg)时则增加外周血管阻力时则增加外周血管阻力 多巴酚丁胺：心肌正性肌力作用强多巴酚丁胺：心肌正性肌力作用强 异丙基肾上腺素：正性心力心率作用异丙基肾上腺素：正性心力心率作用休克的治疗休克的治疗血管血管(xugun)(xugun)活性药物的应用活性药物的应用1 1第五十页，共七十三页。-外科休克血管血管(xugun)(xugun)扩张剂扩张剂 受体阻滞剂：包括酚妥拉明、酚苄明等受体阻滞剂：包括酚妥拉明、酚苄明等降低周围循环阻力和血压，改善微循环淤滞降

19、低周围循环阻力和血压，改善微循环淤滞 抗胆碱能药物：阿托品、山莨菪碱等抗胆碱能药物：阿托品、山莨菪碱等山莨菪碱山莨菪碱(654-2)(654-2)解痉改善微循环解痉改善微循环 硝普钠：血管扩张剂，可降低前负荷硝普钠：血管扩张剂，可降低前负荷休克的治疗休克的治疗血管血管(xugun)(xugun)活性药物的应用活性药物的应用2 2第五十一页，共七十三页。-外科休克 强心药强心药 兴奋兴奋 和和 受体兼有强心功能的药物受体兼有强心功能的药物 多巴胺、多巴酚丁胺、强心甙多巴胺、多巴酚丁胺、强心甙 输液量充分输液量充分(chngfn)(chngfn)，BPBP , ,CVP15cmHCVP15cmH2

20、 2O O时应用时应用休克休克(xik)(xik)的治疗的治疗血管活性药物的应用血管活性药物的应用3 3第五十二页，共七十三页。-外科休克 血管扩张剂配合血管扩张剂配合(pih)(pih)扩容治疗为主扩容治疗为主 休克早期适量使用血管收缩剂：休克早期适量使用血管收缩剂：剂量不宜大，时间不宜长剂量不宜大，时间不宜长 联合应用血管收缩剂和血管扩张剂联合应用血管收缩剂和血管扩张剂休克的治疗休克的治疗(zhlio)(zhlio)血管活性药物的应用血管活性药物的应用4 4第五十三页，共七十三页。-外科休克休克休克(xik)(xik)的治疗的治疗治疗治疗DICDIC改善微循环改善微循环 肝素肝素( (n

21、s)n s)抗凝抗凝 抗纤溶：氨基乙酸、氨甲苯酸抗纤溶：氨基乙酸、氨甲苯酸 抗血小板粘附和聚集抗血小板粘附和聚集 阿司匹林阿司匹林 潘生丁潘生丁 小分子右旋糖酐小分子右旋糖酐第五十四页，共七十三页。-外科休克 阻断阻断 受体兴奋降低外周血管阻力，改善微循环受体兴奋降低外周血管阻力，改善微循环 保护细胞内溶酶体保护细胞内溶酶体 增强心肌增强心肌(xnj)(xnj)收缩力收缩力 增进线粒体功能，防止白细胞凝集增进线粒体功能，防止白细胞凝集 促进糖异生，乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。促进糖异生，乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。 一般大剂量，一般大剂量，1 12 2次次休克的治疗休克的治疗(zhlio)

22、(zhlio)皮质类固醇和其他药物的应皮质类固醇和其他药物的应用用 第五十五页，共七十三页。-外科休克低血容量低血容量(rngling)(rngling)性休克性休克第五十六页，共七十三页。-外科休克概述概述( (i sh)i sh) 因大血管破裂因大血管破裂, ,肝脾破裂等大量失血超过全身肝脾破裂等大量失血超过全身(qun shn)(qun shn)总血量总血量20%20%时导致有效循环量降低引起时导致有效循环量降低引起的休克的休克 失血性休克：失血失血性休克：失血 损伤性休克：损伤损伤性休克：损伤 + + 失血（血浆）失血（血浆） 易于救治易于救治 少引起内脏损害少引起内脏损害第五十七页，

23、共七十三页。-外科休克失血性休克失血性休克(xik)(xik)* * 诊断诊断 大血管大血管(xugun)(xugun)破裂破裂 实质脏器破裂（肝、脾实质脏器破裂（肝、脾破裂等）破裂等） 空腔脏器出血（门脉高空腔脏器出血（门脉高压、急性胃粘膜病变等）压、急性胃粘膜病变等） 迅速失血迅速失血 20 20总血量，总血量，出现休克出现休克第五十八页，共七十三页。-外科休克补充补充(bchng)(bchng)血容量血容量止血止血失血性休克失血性休克(xik)(xik) 治疗治疗第五十九页，共七十三页。-外科休克 晶体溶液，晶体溶液，45min 100045min 10002000ml2000ml 血压

24、回复血压回复(huf)(huf)或血细胞比容或血细胞比容3030则可继续则可继续 上述无效，失血量大，应输血上述无效，失血量大，应输血 纠酸、改善循环等纠酸、改善循环等失血性休克失血性休克 治疗治疗* *1 1 补充补充(bchng)(bchng)血血容量容量 第六十页，共七十三页。-外科休克失血性休克失血性休克(xik)(xik) 治疗治疗1 1第六十一页，共七十三页。-外科休克 止止 血血 抗休克再手术抗休克再手术(shush)(shush) 抗休克同时手术（出血量大）抗休克同时手术（出血量大）失血性休克失血性休克(xik)(xik) 治疗治疗2 2第六十二页，共七十三页。-外科休克创伤创

25、伤(chungshng)(chungshng)性休克性休克 严重的外伤：大血管破裂、复杂骨折严重的外伤：大血管破裂、复杂骨折(gzh)(gzh)、挤压伤、大手术等挤压伤、大手术等 刺激神经系统，疼痛和神经刺激神经系统，疼痛和神经- -内分泌系统反应内分泌系统反应第六十三页，共七十三页。-外科休克 创伤急救：如开放或张力性气胸等创伤急救：如开放或张力性气胸等 镇静止痛镇静止痛 补充血容量补充血容量(rngling)(rngling) 血压稳定或初步回升后进行手术血压稳定或初步回升后进行手术 抗生素应用抗生素应用创伤创伤(chungshng)(chungshng)性休克性休克第六十四页，共七十三页

26、。-外科休克 感染性休克感染性休克(xik)(xik) 外科多见，治疗困难外科多见，治疗困难 内毒素性休克革兰阴性杆菌：急性腹膜炎、内毒素性休克革兰阴性杆菌：急性腹膜炎、胆道感染、绞窄肠梗阻、泌尿系感染等胆道感染、绞窄肠梗阻、泌尿系感染等 全身炎症全身炎症(ynzhng)(ynzhng)反应综合征（反应综合征（SIRSSIRS）：）：第六十五页，共七十三页。-外科休克 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRSSIRS) )： T 38T 38

27、或或 T 36T 90BPMP 90BPM R 20TPM R 20TPM 或过度或过度(gud)(gud)通气，通气，PaCOPaCO2 2 4.3kPa(33mmHg) 12x10WBC 12x109 9L L或或 WBC 4x10WBC 1010 感染性休克感染性休克(xik)(xik) 第六十六页，共七十三页。-外科休克 血流动力学血流动力学 高动力型（高动力型（暖休克暖休克，高排低阻，高排低阻) ) MCMC扩张、血容量相对不足扩张、血容量相对不足(bz)(bz)，COCO正常或增高正常或增高 皮肤温暖干燥皮肤温暖干燥 低动力型低动力型( (冷休克冷休克，低排高阻型，低排高阻型) )

28、 血管反应以收缩为主，微循环淤滞血管反应以收缩为主，微循环淤滞 皮肤苍白，湿冷紫绀，少尿或无尿皮肤苍白，湿冷紫绀，少尿或无尿 感染性休克感染性休克(xik)(xik) 第六十七页，共七十三页。-外科休克 感染性休克感染性休克(xik)(xik) 第六十八页，共七十三页。-外科休克 补充血容量补充血容量 平衡盐液配合胶体液平衡盐液配合胶体液 控制感染控制感染 抗菌素抗菌素+ +原发病处理原发病处理 纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 5 5碳酸氢钠碳酸氢钠200ml200ml 心血管心血管(xugun)(xugun)药物药物 血管血管(xugun)(xugun)扩张药物加扩张药物加强心强心 皮质激素皮质激素 早期，用量大，时间短早期，用量大，时间短 其他其他 营养支持，营养支持，DICDIC处理等处理等 感染