ARDS的有创正压通气治疗方法分析PPT课件

1、1ARDSARDS的有创正压通气治疗的有创正压通气治疗北京朝阳医院呼吸重症监护病房（RICU）呼吸治疗师 夏金根2010-1-22RT培训课程2病例病例o患者，男，患者，男，56岁岁o确诊急性白血病确诊急性白血病2个月，为行第个月，为行第3次治疗化疗入血液科次治疗化疗入血液科o既往无心肺疾病既往无心肺疾病o入院后间断发热，最高体温达入院后间断发热，最高体温达39o经痰培养、经痰培养、CT等检查考虑等检查考虑“肺真菌感染肺真菌感染”o为进一步治疗于为进一步治疗于2009年年6月月19日入我科日入我科RICU3o查体：查体：T 38.5 P 104 次次/分分 R 40次次/分分 BP o 160

2、/82 mmHg。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，SpO2 86%，双肺可闻，双肺可闻及少许湿罗音。及少许湿罗音。o给予无创正压通气，给予无创正压通气，CPAP 10 cmH2O, FiO2 0.8，血，血气分析：气分析：pH 7.446, PaCO2 31.9 mmHg, PaO2 72.4 mmHg，氧合指数，氧合指数 90.5。4胸片胸片o双肺弥漫性肺渗出影双肺弥漫性肺渗出影2009-6-195诊断：急性呼吸窘迫综合征诊断：急性呼吸窘迫综合征oARDS，acute respiratory dis

3、tress syndromeo定义：是指由心源性因素以外的各种肺内、外因素导致的急性、定义：是指由心源性因素以外的各种肺内、外因素导致的急性、进行性呼吸衰竭进行性呼吸衰竭o病理特征：肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，病理特征：肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜的形成进而导致肺水肿及透明膜的形成6ARDS病因病因Arthur P Wheeler, et al. Lancet, 2007, 369: 1553-15657ARDS的病例生理改变的病例生理改变 肺毛细血管内皮的损伤，肺毛细血管内皮的损伤，通透性增加通透性增加型肺泡上皮细胞损伤，型肺泡上皮细

4、胞损伤，表面活性物质缺失表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡水肿肺泡萎缩肺泡萎缩透明膜的形成，氧弥散障碍透明膜的形成，氧弥散障碍通气血流比例失调通气血流比例失调微肺不张微肺不张肺内分流肺内分流肺顺应性肺顺应性功能残气量功能残气量呼吸窘迫呼吸窘迫难治性低氧血症难治性低氧血症广泛肺损伤和微循环障碍广泛肺损伤和微循环障碍8ARDS影像学改变影像学改变9ARDS诊断依据诊断依据o有有ALI/ARDS的高危因素的高危因素o急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫o低氧血症：低氧血症：ARDS氧合指数氧合指数200o胸部胸部X线检查显示两肺浸润阴影线检查显示两肺浸润阴影oPAWP 18mmHg或临

5、床能除外心源性肺水肿或临床能除外心源性肺水肿10ALI与与ARDSoALI和和ARDS是同一疾病过程的两个阶段是同一疾病过程的两个阶段oALI代表早期和病情相对较轻的阶段代表早期和病情相对较轻的阶段oARDS代表后期病情较严重的阶段代表后期病情较严重的阶段o诊断区别在于：诊断区别在于：20050%，PaO260mmHgo严重的呼吸窘迫症状严重的呼吸窘迫症状o出现呼吸性酸中毒：出现呼吸性酸中毒：13机械通气模式的选择机械通气模式的选择oA/CoSIMVoPSVoSIMV+PSVo14选用选用PSV模式模式o人机协调性较好人机协调性较好o呼吸频数，呼吸频数，RR 56 次次/分分o烦躁烦躁15如何

6、选择和调节参数？如何选择和调节参数？16ARDS患者机械通气的目的患者机械通气的目的o改善氧合和通气改善氧合和通气oPEEPoFiO2oVEo缓解呼吸肌疲劳缓解呼吸肌疲劳o正压通气支持正压通气支持o降低呼吸机相关肺损伤的发生？降低呼吸机相关肺损伤的发生？17呼吸机相关性肺损伤（呼吸机相关性肺损伤（VALI）（肺容积伤）（肺容积伤）（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）（肺生物伤）（肺生物伤）（氧中毒）（氧中毒）（气压伤）（气压伤）18VALI对肺组织的影响对肺组织的影响正常肺组织正常肺组织峰压峰压 45cmH2O，5min峰压峰压 45cmH2O，20minDreyfuss,et al. Am J Resp

7、ir Crit Care Med, 1998, 157:294-323.19机械通气与机械通气与VALI、MODSSlutsky AS,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:1721-5.20ARDS肺组织病变特点肺组织病变特点A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区肺过度充气肺过度充气（肺容积伤）（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.21ARDS与与VALIoARDS是是VALI的

8、高危因素的高危因素o而而VALI又促进又促进ARDS病情的加重病情的加重o形成恶性循环形成恶性循环22减少减少VALI 肺保护性通气的实施肺保护性通气的实施o限制潮气量和平台压 ，避免肺容积和压力伤o潮气量的调节o应用PEEP，减少肺萎陷伤oPEEP的调节肺容积伤肺容积伤肺萎陷伤肺萎陷伤23肺保护性通气策略肺保护性通气策略24传统通气组传统通气组肺保护性通肺保护性通气组气组VT12 ml/Kg6 ml/kg平台压平台压不限不限小于小于40 cmH2OPEEP保证最基本保证最基本的氧合的氧合Pflex+2 cmH2O或或16 cmH2OPaCO2维持正常维持正常（3538 mmHg）允许性高碳允

9、许性高碳酸酸肺泡复张手肺泡复张手法法无无有有N Engl J Med, 1998, 338:347-542526临床转归临床转归N Engl J Med, 1998, 338:347-5427小潮气量通气小潮气量通气N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.28通气策略的设计通气策略的设计N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.29P=0.007P0.00130plasma IL-6 水平（第0天 vs 第3天）P0.00131病死率的比较病死率的比较N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.P=0.00739.8%31

10、%32ALI/ARDS患者肺保护性通气策略的RCT研究研 究例数潮气量（ml/kg PBW）平台压（cmH2O）病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard(1998)1167.811.325.731.74738Stewart(1998)1208.112.222.326.85047Amato(1998)537.314.230.136.83871Brower(1999)527.310.227.031.05046ARDSnet(2000)8616.311.725.033.03140Villar(2006)1037.210.0323256注：PVS为肺保护性通气策略；CVS为传统

11、性通气策略；PBW为预计理想体重。33PEEP的生理学作用的生理学作用o扩张萎陷肺泡，增加功能残扩张萎陷肺泡，增加功能残气量气量o改善通气血流比改善通气血流比o改善肺组织顺应性改善肺组织顺应性o减少呼吸机相关肺损伤减少呼吸机相关肺损伤34PEEP对对ARDS肺组织的影响肺组织的影响Carvalho A，et al. Critical Care，2007，11:R8635PEEP的并发症的并发症o肺过度充气肺过度充气o加重加重VALIo对循环的影响对循环的影响36N Engl J Med, 2004, 351:327-36.37N Engl J Med, 2004, 351:327-36.38N

12、 Engl J Med, 2004, 351:327-36.高高PEEP: 13.2 cmH2O低低PEEP：8.3 cmH2O3940PEEP的选择方法的选择方法oFiO2-PEEP递增法递增法o低位拐点法低位拐点法o顺应性法顺应性法o最佳氧合法最佳氧合法o目前无研究证实，何种选择方法最佳！目前无研究证实，何种选择方法最佳！41设置设置PEEP考虑的另一重要因素：肺形态学改变考虑的另一重要因素：肺形态学改变o局灶性改变局灶性改变肺内源性肺内源性ARDSo弥漫性改变弥漫性改变肺外源性肺外源性ARDS42弥漫性肺损伤对弥漫性肺损伤对PEEP的反应的反应1217043局灶性肺损伤对局灶性肺损伤对P

13、EEP的反应的反应1015044Rouby JJ,et al. Am J Respir Crit Care Med 2002,165: 11821186.45病例：病例：PSV模式模式o参数的初始设置参数的初始设置oPS 14cmH2OoPEEP 12cmH2OoETS 25%oFiO2 1.0o监测监测o呼吸仍然窘迫，呼吸仍然窘迫，RR 53次次/分分oVT 400ml，Ti 0.5 soSpO2 87%oHR 110次次/分，分，BP 130/70 mmHg46PSV参数的调节参数的调节o原参数原参数oPS 14cmH2OoPEEP 12cmH2OoETS 25%oFiO2 1.0o调整参

14、数后，患者的氧合及通气仍未见好转调整参数后，患者的氧合及通气仍未见好转o调整后调整后oPS 16cmH2OoPEEP 14cmH2OoETS 15%oFiO2 1.047半小时后半小时后PSV更换为更换为P-A/Co主要目的主要目的o延长吸气时间延长吸气时间o增加通气辅助增加通气辅助o初始参数设置初始参数设置oPC 14cmH2O，Ti 0.8 s，f 16次次/分，分，PEEP 12cmH2O，FiO2 1.0o监测：监测：oRR 3544次次/分分oVT 400450mloSpO2 90%100%48P-A/C模式条件下氧合变化模式条件下氧合变化氧合指数氧合指数49胸片改变胸片改变6月20

15、日6月21日6月22日50PCV模式改善氧合能力优于模式改善氧合能力优于PSVo延长吸气时间延长吸气时间o增加平均气道压增加平均气道压516月月23日日o患者出现血压降低，患者出现血压降低，82/60 mmHg，SpO2降至降至85%，考虑，考虑“感染性休克感染性休克”o给予大量补液后，氧合仍不能改善，肺部可闻及湿罗音较给予大量补液后，氧合仍不能改善，肺部可闻及湿罗音较前增多前增多o此时监测：此时监测：VT 300 ml，RR 50次次/分，分，SpO2 86%52呼吸支持如何调节呼吸支持如何调节o模式：模式：P-A/Co参数参数oPC 14cmH2OoTi 0.8sof 16次次/分分oPE

16、EP 12cmH2OoFiO2 0.65nPC 16cmH2OnTi 0.7 snf 16次次/分分nPEEP 16cmH2OnFiO2 1.053PCV参数的调节参数的调节-改善氧合改善氧合o增加增加PEEP或或FiO2o增加增加PCo峰压峰压30 cmH2Oo延长吸气时间（延长吸气时间（Ti）o注意人机的协调注意人机的协调oPEEPi的形成的形成o降低通气功能降低通气功能54此时增加此时增加MAP，是否会影响循环稳定？，是否会影响循环稳定？o机械通气对循环的影响取决于机械通气对循环的影响取决于o肺容积的改变肺容积的改变o跨肺泡压跨肺泡压o肺顺应性肺顺应性PalvPpl跨肺泡压（跨肺泡压（P

17、tr alv）=Palv-Ppl55病例病例o1个小时复查血气分析示个小时复查血气分析示opH 7.514, PaCO2 33.7 mmHg, PaO2 56.6 mmHgo氧合仍未改善氧合仍未改善o下一步？下一步？56其他机械通气辅助治疗其他机械通气辅助治疗o肺泡复张手法（肺泡复张手法（RM）o高频振荡通气（高频振荡通气（HFOV）o气道压力释放通气（气道压力释放通气（APRV）o保留自主呼吸保留自主呼吸o俯卧位通气（俯卧位通气（Prone）o一氧化氮吸入治疗（一氧化氮吸入治疗（iNO）o体外膜氧合（体外膜氧合（ECMO）57肺泡复张手法肺泡复张手法o开放肺泡（开放肺泡（open the l

18、ung）o应用较高的气道压力打开陷闭肺区应用较高的气道压力打开陷闭肺区o维持肺泡开放（维持肺泡开放（keep the lung open）o应用应用PEEP维持已复张的肺泡开放维持已复张的肺泡开放Lachmann B, Intensive Care Med,1992,18:319-32158肺泡的复张肺泡的复张59RM的常用方法的常用方法o控制性肺膨胀控制性肺膨胀oPEEPPEEP递增法递增法o压力控制法压力控制法(PCV)(PCV)oCPAPCPAP法法oHFOVHFOVo俯卧位俯卧位60RM目前存在的问题目前存在的问题oRM的方法？的方法？o实施实施RM的压力和时限？的压力和时限？oRM实

19、施频率？实施频率？oRM的安全性？的安全性？oRM对病死率的影响？对病死率的影响？61实施实施RM注意的几个问题注意的几个问题oRM在下列情况更有效：在下列情况更有效：oARDS早期早期o肺外源性肺外源性ARDSo胸壁顺应性较好患者胸壁顺应性较好患者oRM实施后应用高实施后应用高PEEP（1526 cmH2O）维持肺泡复张）维持肺泡复张o最佳氧合法最佳氧合法o最佳顺应性法最佳顺应性法62高频振荡通气（高频振荡通气（HFOV）o是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式o通气频率至少为机体正常呼吸频率的通气频率至少为机体正常呼吸频率的4 4倍倍 o潮气量近于或小于解

20、剖死腔潮气量近于或小于解剖死腔o主动呼气主动呼气63HFOV对肺泡稳定性影响对肺泡稳定性影响David Carney,et al. Crit Care Med, 2005, 33:S122S128.64实施实施HFOV注意的一些问题注意的一些问题o应用于传统通气治疗失败的重症应用于传统通气治疗失败的重症ARDS患者患者o可应用于发生气压伤的可应用于发生气压伤的ARDS患者患者o能显著改善氧合能显著改善氧合o强调早期应用强调早期应用o目前存在的问题：目前存在的问题：o对对VALI的影响的影响o对病死率的影响对病死率的影响65自主呼吸的影响自主呼吸的影响Froese AB ,et al. Anes

21、thesiology，1974，41:242255 66自主呼吸对自主呼吸对ARDS患者通气的影响患者通气的影响Wrigge H ,et al. Anesthesiology，2003，99(2):376-84 67自主呼吸对自主呼吸对VALI的影响？的影响？o改善肺组织通气，通气更均匀改善肺组织通气，通气更均匀o保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭68气道压力释放通气（气道压力释放通气（APRV）Spontaneous BreathP Phigh PlowT高压相时间高压相时间Thigh低压相时间低压相时间Tlow69APRV对气体分布的影响对气体分布的影响Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:1241-1248 PaO2值值（mmHg）70APRV对分流量的比较对分流量的比较Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:1241-1248 分流量分流量（shunt,%sh