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文档简介
1、 深圳市劳动能力鉴定申请书深圳市劳动能力鉴定委员会:被鉴定人: 李四 性别: 女 年龄: 28 身份证号码: 23456789123456 受伤时间: 2013-11-12 受伤部位: 左中指 工伤认定书编号NO: 13456258 个人社保电脑号:607891132 所在单位:深圳市XXX有限公司 现申请 (填写实际申请类别) 鉴定。第一联 劳鉴部门存根申请人签名:李四 (或单位盖章) 2014年 05月15 日申请须知:1、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份; 2、工伤相关原始病历资料; 3、申请时提交被鉴定人二张一寸近期免冠照片; 4、复审鉴定须提供首次鉴定结论原件(收回); 5、
2、复查鉴定、工伤复发确认、更换或维修康复器具确认的(如首次鉴定时间超过10年),需提供首次劳动能力等级鉴定结论的原件及复印件。劳动能力鉴定结论送达方式选择邮寄送达单位(委托方)名称: 深圳市XXX有限司 联系电话: 12345678 单位(委托方)邮寄地址: 福田区XXX花园XX栋XX房 邮政编码:518000 被鉴定人: 李四 联系电话: 邮政编码: 518000 个人邮寄地址: 南山区XXX花园XX栋XX房 注意事项:因申请人填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的,由申请人承担法律后果。申请人签名:李四 单位盖章:自行领取注意事项: 自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市劳动能力鉴定委
3、员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。 申请人签名: 单位盖章:深圳市劳动能力鉴定申请书深圳市劳动能力鉴定委员会:被鉴定人: 李四 性别: 女 年龄: 28 身份证号码: 23456789123456 受伤时间: 2013-11-12 受伤部位: 左中指 工伤认定书编号NO: 13456258 个人社保电脑号:607891132 所在单位:深圳市XXX有限公司 现申请 (填写实际申请类别) 鉴定。第一联 劳鉴部门存根申请人签名:李四 (或单位盖章) 2014年 05月15 日申请须知:1、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份; 2、工伤相关原始病历资料;
4、3、申请时提交被鉴定人二张一寸近期免冠照片; 4、复审鉴定须提供首次鉴定结论原件(收回); 5、复查鉴定、工伤复发确认、更换或维修康复器具确认的(如首次鉴定时间超过10年),需提供首次劳动能力等级鉴定结论的原件及复印件。劳动能力鉴定结论送达方式选择邮寄送达单位(委托方)名称: 深圳市XXX有限司 联系电话: 12345678 单位(委托方)邮寄地址: 福田区XXX花园XX栋XX房 邮政编码:518000 被鉴定人: 李四 联系电话: 邮政编码: 518000 个人邮寄地址: 南山区XXX花园XX栋XX房 注意事项:因申请人填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的,由申请人承担法律后果。申请
5、人签名:李四 单位盖章:自行领取注意事项: 自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。 申请人签名: 单位盖章:深圳市劳动能力鉴定申请书深圳市劳动能力鉴定委员会:被鉴定人: 李四 性别: 女 年龄: 28 身份证号码: 23456789123456 受伤时间: 2013-11-12 受伤部位: 左中指 工伤认定书编号NO: 13456258 个人社保电脑号:607891132 所在单位:深圳市XXX有限公司 现申请 (填写实际申请类别) 鉴定。第一联 劳鉴部门存根申请人签名:李四 (或单位盖章) 2014年 05
6、月15 日申请须知:1、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份; 2、工伤相关原始病历资料; 3、申请时提交被鉴定人二张一寸近期免冠照片; 4、复审鉴定须提供首次鉴定结论原件(收回); 5、复查鉴定、工伤复发确认、更换或维修康复器具确认的(如首次鉴定时间超过10年),需提供首次劳动能力等级鉴定结论的原件及复印件。劳动能力鉴定结论送达方式选择邮寄送达单位(委托方)名称: 深圳市XXX有限司 联系电话: 12345678 单位(委托方)邮寄地址: 福田区XXX花园XX栋XX房 邮政编码:518000 被鉴定人: 李四 联系电话: 邮政编码: 518000 个人邮寄地址: 南山区XXX花园XX栋XX房 注意事项:因申请人填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的,由申请人承担法律后果。申
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