消化道穿孔护理查房201512

1、上消化道穿孔护理查房上消化道穿孔护理查房八楼护理站2015-12查房目的查房目的n 提高护士应用护理程序的能力提高护士应用护理程序的能力n 通过相互讨论学习，进一步完善护理问题，提出通过相互讨论学习，进一步完善护理问题，提出预防性护理措施，防止有危险的护理问题和并发预防性护理措施，防止有危险的护理问题和并发症的发生，为患者创造更好的康复条件，提高护症的发生，为患者创造更好的康复条件，提高护理人员的理论水平。理人员的理论水平。n 满足临床教学需要满足临床教学需要上消化道穿孔上消化道穿孔n一、病例报告一、病例报告n二、相关知识二、相关知识n三、护理诊断及措施三、护理诊断及措施n四、健康教育四、健康

2、教育n五、提问及讨论五、提问及讨论病例报告病例报告n床号：床号：1010 姓名：姓名：吕巧莲吕巧莲 性别：性别：女女 年龄：年龄：6868岁岁n入院时间：入院时间：2015.12.052015.12.05n主诉：主诉：突发腹痛突发腹痛6 6小时小时n现病史：现病史：患者于入院前患者于入院前6 6小时无明显诱因突然出现上腹部小时无明显诱因突然出现上腹部剧烈疼痛，无恶心、呕吐、腹胀及腹泻，后腹痛迅速蔓延剧烈疼痛，无恶心、呕吐、腹胀及腹泻，后腹痛迅速蔓延至全腹，急来我院就诊。至全腹，急来我院就诊。n既往史：既往史：患高血压病患高血压病1010余年，血压最高余年，血压最高180/95mmHg180/9

3、5mmHg，平素，平素口服药物治疗口服药物治疗n查体：查体：T37 P92T37 P92次次/ /分分 R21R21次次/ /分分 Bp107/65Bp107/65mmHg mmHg 患者患者神志清楚，精神差，全腹压痛、反跳痛阳性神志清楚，精神差，全腹压痛、反跳痛阳性，板状腹，板状腹n辅助检查：辅助检查：腹部立位平片：考虑消化道穿孔腹部立位平片：考虑消化道穿孔n入院诊断：入院诊断：上消化道穿孔、弥漫性腹膜炎、高血压上消化道穿孔、弥漫性腹膜炎、高血压3 3级级术前治疗及护理术前治疗及护理n一级护理一级护理n饮食：禁饮食饮食：禁饮食 n急诊在处置室备皮、胃肠减压、留置导尿、急诊在处置室备皮、胃肠减

4、压、留置导尿、n患者于患者于1212月月5 5日日21:0021:00进手术室在全麻下行进手术室在全麻下行剖腹探查术剖腹探查术，术，术中行中行十二指肠球前壁溃疡穿孔修补术十二指肠球前壁溃疡穿孔修补术，术后返回，术后返回ICUICU。术后治疗及护理术后治疗及护理n患者于患者于1212月月8 8日日08:3008:30由由ICUICU转回病区。转回病区。n一级护理，一级护理，1212月月1 10 0日改为二级日改为二级n饮食：饮食：术后禁食，胃肠减压，给予肠外营养支持，胃管于术后禁食，胃肠减压，给予肠外营养支持，胃管于1212月月9 9日拔出，日拔出，1212月月1111日改流食，日改流食，121

5、2月月1515日改为半流食日改为半流食n鼻导管吸氧：鼻导管吸氧：3L/3L/分，分，1212月月1 10 0日停止吸氧日停止吸氧n导尿管：导尿管：每日尿道口护理两次，保持导尿管通畅，避免扭每日尿道口护理两次，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压；于曲、受压；于8 8日拔导尿管日拔导尿管n腹腔引流管：腹腔引流管：每日更换引流袋，保持通畅，每日更换引流袋，保持通畅，9 9日拔引流管日拔引流管n盆腔引流管：盆腔引流管：每日更换引流袋，保持通畅，每日更换引流袋，保持通畅，1111日拔引流管日拔引流管n用药：用药：给予给予抗感染、抑酸、抗感染、抑酸、补液补液、纠正电解质紊乱、营养、纠正电解质紊乱、营养支持对症

6、处理。支持对症处理。n现为患者术后现为患者术后12天，患者神志清楚，精神好。天，患者神志清楚，精神好。上消化道的定义上消化道的定义定义：从口腔、咽、食管、胃、十二定义：从口腔、咽、食管、胃、十二指肠的一段消化管称为上消化道。指肠的一段消化管称为上消化道。上消化道穿孔的定义上消化道穿孔的定义n定义：消化道由于不同诱因导致内容定义：消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎者，称为者，称为消化道穿孔。消化道穿孔。 十二指肠解剖图十二指肠解剖图n 十二指肠球部近幽门约十二指肠球部近幽门约2.5cm一段肠管，壁较薄，一段肠管，壁较薄，粘膜面较光粘膜面较光

7、 ，没有或甚少环状襞，所以是十二指，没有或甚少环状襞，所以是十二指肠穿孔的好发部位。肠穿孔的好发部位。病因病理病因病理溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡向深部溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破浆膜的结果。侵蚀、穿破浆膜的结果。十二指肠溃疡易发部位：十二指肠溃疡易发部位：十二指肠球部十二指肠球部胃溃疡穿孔易发部位：胃溃疡穿孔易发部位：胃小弯胃小弯急性穿孔后急性穿孔后胃酸、胆汁、胰液和食胃酸、胆汁、胰液和食物物腹腔腹腔化学性腹膜炎化学性腹膜炎化脓性腹化脓性腹膜炎（膜炎（6 68 8小时后）小时后）上消化道穿孔的原因上消化道穿孔的原因n有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。有长期慢性胃、十二指肠溃

8、疡病史。n在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。饮食时。n 剧烈的咳嗽，腹压增高后。剧烈的咳嗽，腹压增高后。n 服用某些药物：利血平、激素等服用某些药物：利血平、激素等临床表现临床表现n症状：症状：n 穿孔多发生于夜间空腹或饱食后。主要表现为突发性穿孔多发生于夜间空腹或饱食后。主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹部为重。上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹部为重。病人疼痛难忍，并有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压病人疼痛难忍，并有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷等表现。常伴有恶心呕吐，有时伴有肩部下降、四肢厥冷

9、等表现。常伴有恶心呕吐，有时伴有肩部或肩胛部牵涉痛。或肩胛部牵涉痛。n体征：体征：n 急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移动，全腹有明急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移动，全腹有明显压痛、反跳痛，以上腹部明显，腹肌紧张呈显压痛、反跳痛，以上腹部明显，腹肌紧张呈“木板样木板样”强强直。直。处理原则处理原则n非手术治疗非手术治疗n 适应症：适应症：n 1 1、一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态、一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔。下溃疡穿孔。n 2 2、穿孔超过、穿孔超过2424小时，腹膜炎已局限。小时，腹膜炎已局限。n 3 3、胃十二指肠造影证实穿孔已封闭、胃十二指肠造影证实穿孔

10、已封闭n 4 4、无出血、幽门梗阻及癌变等并发症。、无出血、幽门梗阻及癌变等并发症。处理原则处理原则n手术治疗手术治疗1 1、单纯穿孔缝合术、单纯穿孔缝合术2 2、彻底性溃疡切除术、彻底性溃疡切除术n 治疗措施：治疗措施：1 1、禁食持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏、禁食持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏2 2、输液和营养支持，维持水电解质平衡、输液和营养支持，维持水电解质平衡3 3、控制感染：应用抗生素、控制感染：应用抗生素4 4、应用抑酸药物、应用抑酸药物术后护理诊断术后护理诊断n 1.疼痛：疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。激有关。n

11、 2.营养失调营养失调- -低于机体需要量：低于机体需要量：与疾病消耗、禁食、与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等有关消化道功能紊乱等有关n 3.焦虑和恐惧：焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。效果和预后有关。n 4.舒适度的改变：舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关与腹痛及胃肠减压有关n 5.潜在并发症：潜在并发症：有感染的危险、有管路滑脱的危有感染的危险、有管路滑脱的危险、有皮肤完整性受损的危险险、有皮肤完整性受损的危险一、疼痛：一、疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关有关目标：目标：病人疼痛缓解直至

12、消失措施：措施：1.禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。 2.体位：术后麻醉清醒后取半卧位，减少切口缝合处张力，减轻疼痛和不适 3.采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使其放松。 4.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠。 评价：评价：2015-12-11病人疼痛症状缓解。二、营养失调二、营养失调- -低于机体需要量：低于机体需要量：与疾病消耗、禁与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等有关食、消化道功能紊乱等有关目标：目标：提供足够的水和营养物质的摄入，保证机体代谢措施：措施：1、遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。 2、禁

13、食期间采用全胃肠外营养，做好静脉留置针护理，保证输液通畅严防静脉炎发生。 3、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。评价：评价：2015-12-09患者血电解质正常，12-15患者饮食已改为半流食。三、三、焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。效果和预后有关。目标：目标：患者焦虑减轻，情绪稳定措施：措施：1、 理解和关心病人，主动与病人交谈，告之病人疾病和治疗的相关知识。 2、鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法，解答病人的各种疑问 3、护士还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。评价：评价：2

14、015-12-11病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。四、四、舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关目标：目标：患者自感舒适。措施：措施：1 、给予舒适体位及环境。 2 、指导病人适当的活动促进胃肠蠕动。评价：评价：2015-12-09患者可适度下床活动，自感舒适五、有感染的危险：与消化道穿孔并发腹膜炎及留五、有感染的危险：与消化道穿孔并发腹膜炎及留置导尿管有关置导尿管有关目标：目标：患者无感染发生措施：措施：1、体位：全麻清醒后取半卧位，有利于引流及感 染局限 2、遵医嘱应用抗生素控制感染 3、保持腹腔内引流管通畅，妥善固定防止引流管脱出，严格无菌操作。观察和

15、记录引流液的量、颜色和性质；如发现异常情况，应及时通知医生。评价：评价：患者无感染发生六、有管路滑脱的危险：与病人依从性有关六、有管路滑脱的危险：与病人依从性有关目标：患者引流期间保持通畅目标：患者引流期间保持通畅措施：措施：1、告知患者及家属置管后防脱落的注意事项 2、妥善固定引流管 3、协助病人采取正确卧位及床上活动方式 4、加强巡视，尽量满足病人需求 5、病人下床活动期间将引流管固定于病人衣服上评价：评价：2015-12-11患者引流管已全部拔出患者引流管已全部拔出七、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床营养低七、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床营养低下有关下有关目标：目标：患者皮肤完好

16、无损措施：措施：1、定时给予翻身、拍背，指导患者床上主动翻身 2、保持床单元整洁干燥评价：评价：患者皮肤完好无损管道的护理管道的护理n固定固定n通畅通畅n无菌无菌n观察观察n记录记录健康教育健康教育n 术前健康教育：心理指导术前健康教育：心理指导 、术前准备的教育、术前准备的教育 n 术后健康教育：术后健康教育： 饮食指导：术后禁食，拔出胃管当日试饮水，饮食指导：术后禁食，拔出胃管当日试饮水，如无不适次日进流食，逐步半流食，应注意饮食如无不适次日进流食，逐步半流食，应注意饮食宜软烂、易消化，忌生冷油炸等刺激性食物，做宜软烂、易消化，忌生冷油炸等刺激性食物，做到少量多餐，量少而精，同时保持大便通

17、畅。到少量多餐，量少而精，同时保持大便通畅。 活动指导：术后初期先床上活动，勤翻身，活动指导：术后初期先床上活动，勤翻身，待病情稳定后可早期下床活动，促进肠蠕动恢复，待病情稳定后可早期下床活动，促进肠蠕动恢复，同时防止肺部感染的发生。同时防止肺部感染的发生。 用药指导：遵医嘱合理用药，讲解药物的作用药指导：遵医嘱合理用药，讲解药物的作用、副作用、注意事项。用、副作用、注意事项。出院指导出院指导n 保持心情舒畅，生活规律，保持心情舒畅，生活规律，n 注意劳逸结合，适量运动，提高机体免疫力注意劳逸结合，适量运动，提高机体免疫力n 调理饮食，易低盐低脂、易消化饮食，避免服用调理饮食，易低盐低脂、易消

18、化饮食，避免服用对胃黏膜有损害的药物；对胃黏膜有损害的药物；n 指导病人在院外定期监测血压，如有不适及时就指导病人在院外定期监测血压，如有不适及时就诊诊n 定期复查，出现不适及时来院就诊定期复查，出现不适及时来院就诊提问及讨论提问及讨论1 1、为什么十二指肠球部是上消化道穿孔的好为什么十二指肠球部是上消化道穿孔的好发部位发部位2 2、管路的护理要管路的护理要点点 3 3、术后为何要胃肠减压，如何护理术后为何要胃肠减压，如何护理4 4、胃肠减压引流液的观察胃肠减压引流液的观察5 5、腹腔引流液如何观察与评估腹腔引流液如何观察与评估6 6、哪些药物易引起胃溃疡、哪些药物易引起胃溃疡n 术后胃肠减压可以减轻胃肠道张力，促进吻合口愈术后胃肠减压可以减轻胃肠道张力，促进吻合口愈合合n 护理：妥善固定胃管，护理：妥善固定胃管， 保持胃管通畅保持胃管通畅 保持负压引流有效，观察引流液色、质、量保持负压引流有效，观察引流液色、质、量 做好口腔护理，给