内科学再生障碍性贫血

1、内科学再生障碍性贫血内科学再生障碍性贫血21.掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变讲授目的和要求3概概 念念是一种原发性骨髓造血功能衰竭症。是一种原发性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下，全主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血，出血、感染综血细胞减少和贫血，出血、感染综合征，局部患者对免疫抑制剂治疗合征，局部患者对免疫抑制剂治疗有效。有效。4分重型和非重型。分重型和非重型。国内曾将分为急性型和慢性型国内曾将分为急性型和慢性型。后将改称为重型再障。后将改称为重型再障I型，型，将进展成的急性型称为重型再障将进展成的

2、急性型称为重型再障型型5流行病学流行病学 发病率发病率:我国我国7.4/10万人，可万人，可发生于各年龄段，老年人发病率发生于各年龄段，老年人发病率较高；男女无明显差异。较高；男女无明显差异。6病因和发病机制病因和发病机制一、病因：一、病因： 病毒感染；病毒感染； 化学因素；化学因素； 长期接触放射线。长期接触放射线。 一定遗传背景一定遗传背景7二、发病机制二、发病机制一造血干、祖细胞缺陷一造血干、祖细胞缺陷(种子学说种子学说二造血微环境异常土壤学说二造血微环境异常土壤学说三免疫异常虫子学说三免疫异常虫子学说8一造血干、祖细胞缺陷：量与质一造血干、祖细胞缺陷：量与质的异常：的异常： 量：量：

3、者骨髓者骨髓34+细胞明显减少，且与病细胞明显减少，且与病情正相关。情正相关。9质：质：造血干祖细胞集落形成能力显著降低；造血干祖细胞集落形成能力显著降低；对造血生长因子反响差；对造血生长因子反响差；免疫抑制治疗后恢复造血不完整；免疫抑制治疗后恢复造血不完整；局部有单克隆造血证据并可向、甚至局部有单克隆造血证据并可向、甚至白血病转化。白血病转化。10二造血微环境异常：二造血微环境异常：活检发现造血细胞减少外，还有骨髓脂活检发现造血细胞减少外，还有骨髓脂肪化、静脉窦壁水肿、出血、毛细血肪化、静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死；管坏死；基质细胞培养生长情况差，分泌的各类基质细胞培养生长情况差，分泌的

4、各类造血调控因子不正常；造血调控因子不正常；有基质细胞受损的作不易成功。有基质细胞受损的作不易成功。11三免疫异常：三免疫异常：者淋巴细胞比例增高；者淋巴细胞比例增高；T细胞亚群失衡，细胞亚群失衡，T48；T辅助性细胞辅助性细胞I型型8抑制细胞、抑制细胞、25+细胞和细胞和细胞比例增高；细胞比例增高；T细胞分泌的造血负调控因子明显增多，细胞分泌的造血负调控因子明显增多，髓系细胞凋亡亢进；髓系细胞凋亡亢进；多数患者用免疫抑制剂有效。多数患者用免疫抑制剂有效。12临床表现临床表现一、重型一、重型一贫血：呈进展性加重。一贫血：呈进展性加重。二感染：多有发热、常高热很难控制，二感染：多有发热、常高热很

5、难控制，易合并败血症。易合并败血症。三出血：均有出血，除皮肤粘膜外常三出血：均有出血，除皮肤粘膜外常有内脏出血，甚至颅内出血致死。有内脏出血，甚至颅内出血致死。13二、非重型二、非重型 起病、进展均较缓慢。相对病起病、进展均较缓慢。相对病情较轻，局部可进展为。情较轻，局部可进展为。一贫血：贫血较轻。一贫血：贫血较轻。二感染：感染较轻，易控制。二感染：感染较轻，易控制。三出血：较轻，内脏出血少见。三出血：较轻，内脏出血少见。14再生障碍性贫血临床表现：出血再生障碍性贫血临床表现：出血一例患者因再生障碍性贫血致血小板减少而牙龈出血151617实验室检查实验室检查一、血象：一、血象： 呈重度全血细胞

6、减少，网织红呈重度全血细胞减少，网织红0.005，其绝对值，其绝对值15109L，白细胞，白细胞2109L，血小板，血小板20109L， 也呈全也呈全血细胞减少，但程度不如。血细胞减少，但程度不如。18外周三系减少，淋巴细胞比例升高19血象：红细胞形态大致正常，血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板和血小板血象：红细胞形态大致正常，血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少血小板极少20二、骨髓象：二、骨髓象： 多部位增生重度减低，造血细多部位增生重度减低，造血细胞明显减少，淋巴及非造血细胞比胞明显减少，淋巴

7、及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚，脂例明显增高，骨髓小粒皆空虚，脂肪滴多。肪滴多。21 多部位增生减低，脂肪组织多，多部位增生减低，脂肪组织多，造血细胞减少，淋巴及非造血造血细胞减少，淋巴及非造血C增多，增多，多数骨髓小粒空虚。活检显示造血多数骨髓小粒空虚。活检显示造血组织均匀减少。组织均匀减少。22骨髓象：有核细胞增生骨髓象：有核细胞增生重度减低重度减低骨髓象：有核细胞增生骨髓象：有核细胞增生减低减低23骨髓象骨髓象: :骨髓造血岛呈空网状，骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞仅见成纤维细胞1 1、淋巴细胞和大量网状纤维，未见淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞造血细胞骨髓象骨髓象:

8、:淋巴细胞较多，可见中性淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈浓缩呈“炭核样炭核样24正常骨髓组织再障骨髓组织脂肪组织填充骨髓活检25三、发病机制检查：三、发病机制检查： 48，12，8细胞、细胞、25细胞和细胞和 细胞比例细胞比例，血清，血清2、等、等。骨髓细。骨髓细胞染色体核型正常，铁染色贮铁胞染色体核型正常，铁染色贮铁，强阳性，溶血检查强阳性，溶血检查-。26诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一、诊断：一、诊断：一诊断标准：一诊断标准： 全血细胞减少，网织红全血细胞减少，网织红0.01，淋，淋

9、巴细胞比例增高；巴细胞比例增高； 一般无肝、脾大；一般无肝、脾大；27骨髓多部位增生减低骨髓多部位增生减低 正常正常50%50%或或重度减低重度减低 正常正常25%25%，造血细胞减，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚有条件作活检示造血组织均匀空虚有条件作活检示造血组织均匀减少减少28除外引起全血细胞减少的其他疾病，除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵睡、贫血、综合症、免疫相关性如阵睡、贫血、综合症、免疫相关性全血细胞减少、急性造血功能停滞、全血细胞减少、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、某些白血病、恶性组织骨髓纤维化、某些白血病、恶性组织细胞病等。细胞

10、病等。29二分型诊断标准：二分型诊断标准： 1、：又称，发病急，贫血进展性加、：又称，发病急，贫血进展性加重，常伴严重感染或和出血，重，常伴严重感染或和出血，血象具备以下三项中二项：血象具备以下三项中二项：30网织红网织红15109;中性粒中性粒0.5109血小板血小板20109 骨髓增生广泛重度减低。如中中骨髓增生广泛重度减低。如中中性粒性粒11年。年。个体化，应按照患者造血功能和个体化，应按照患者造血功能和T T细胞恢复细胞恢复情况、药物不良反响等调整用药剂量与疗情况、药物不良反响等调整用药剂量与疗程。程。 药物不良反响：肝、肾损害、牙龈增生、药物不良反响：肝、肾损害、牙龈增生、胃肠道反响等。胃肠道反响等。 3 3、其它：、其它：3 3单抗、骁悉、甲强单抗、骁悉、甲强龙等。龙等。44二促造血治疗：二促造血治疗：1、雄激素：用于全部。、雄激素：用于全部。 康力龙；康力龙；安雄；安雄；达那唑；达那唑； 丙睾。丙睾。 疗程及剂量视效果和不良反响而定。疗程及剂量视效果和不良反响而定。 不良反响：男性化、肝功能损害。不良反响：男性化、肝功能损害。452、造血生长因子：全部，特别。有：、造血生长因子：全部，特别。有：或：或：5；：50-100。 在免疫抑制治疗后应用，维持在免疫抑制治疗后应用，维持3个个月以上为宜。月