教案讲稿神经高山tcd

1、超声（TCD）的技术与临床应用经颅高山黄家星著中国协和医科大学在版编目（CIP）数据超声（TCD）的，2004，11技术与临床应用/高山，著。-北京：中国协经颅科大学ISBN 7-81072-580-7经高黄神经系统疾病74104仪超声波馆 CIP（2004）第 097491 号经颅超声（TCD）的技术与临床应用作者：高山谦著责任编辑：左：中国协和医科大学（北京东单三条九号址：销：新华书店总店北京刷：北京丽源印刷厂10073065260378）网经印所本：787×1092 毫米张：25数：600 千字1/16 开开印字版印定次：2004 年 11 月第一版数：1-3000价：1700

2、0 元2004 年 11 月第一次印刷ISBN 7-81072-580-7/R-573（凡购本书，缺页、倒页、脱页及其他质量，由本社部调换）内容简介本书以大量病例资料为基础，深入浅出地分析 TCD 检测到脑血流速度增快或减慢的真正病理生理意义，详细阐述了 TCD 对颅内外几乎每一条脑供血动脉狭窄或闭塞的检查、步骤、技巧和要点。书中列举了 60 多例脑动脉狭窄或闭塞部位不同、临床表现不同或病因不同的 TCD频谱群分析，并与脑造影、磁共振成像、CT成像和颈动脉彩超结果比较，也配了相应的了与脑供血动脉狭窄或闭塞相示意图方便读者参照。书中还特别增加临床及其他影像学如头颅 CT 和磁共振等内容，并由此展

3、开脑梗死发病机制的分析以及与其他疾病的鉴别。本书对 TCD 的最新领域 脑血流子监测进行了详细完整的描述，子特性、在脑血流停止脑子监测和临床应用等。此外，也阐述了 TCD中的应用以及脑血力学检查。序经颅超声检查（TCD）技术传入我国已有十余年历史，其创始人 Aasild 教授也曾经在我国参加过国际会议，讲授 TCD 的知识和技术。但国内有些学者对 TCD 技术颇有看法，认为其结果不可靠，例时明明 MRA 或 DSA 已经发现有狭窄，而 TCD 所见却为正常；有时则相反，MRA 和 DSA 都正TCD 却有异常；更有甚者，的血压、血脂、产生顾虑，也血糖一切都正常，而 TCD 出了一个脑动脉硬化的

4、报告，这种报告不仅使使医师感到迷惑。我觉得很有必要在 TCD 的技术和临床应用方面有一个规范化的指导，使医师、技术员并受到医师和遵循、阅读、理解、使用，只有这样，TCD 检查才能广泛地在临床应用，的欢迎。超声（TCD）摆在案头的一本新书经颅技术与临床应用在粗读后感到十分欣喜。首先，它仔细描述了 TCD 的检查和注意要点，讲解了脑动脉的解剖、病理状态下脑血流的频谱形态的变化并强调全面分析颅内外频谱是 TCD的关键所在。这个观点为正确使用 TCD 技术奠定了基础，摈弃了不规范的操作、随心所欲地出报告、莫名其妙地解释结果等行为，是重要的正本之举。其次，作者结合多年来在临床工作中遇到的各种颅内外动脉狭

5、窄和闭塞的 TCD 改变举出许多具体的例子，特别强调侧支循环形成后如何其开放与否以及脑血流的变化，这对决定颅内外动脉是否需要手术有着极其重要的意义，已经在多次大会诊中受到神经内、外科医师的收肯。第三，脑血流中子的监测是近年来颅内外闭塞性脑病的一个新热点。既往多半着眼于对心脏病和颈内动脉狭窄的子监测，作者在临床工作中，发现颅内大动脉狭窄部位也能进行子监测，而且对颅内大动脉狭窄的子监测可以解释一部分缺血性脑卒中的发病机制，这一点丰富了动脉-动脉塞的学说。有关颅内大动脉狭窄子监测的文章已经在国外杂志上第四，TCD 对脑多篇。的具有方便、灵活、易操作、可重复的特点，国外、外其标准之一。作者也将其在临床

6、工作中的体会详细，相信 TCD 的同道列为脑的一定会乐于探讨。两位作者我都很熟悉。高山医师是协和医院神经内科的一位年轻的副教授，她秀外慧中、讷外、学习刻苦、工作勤奋，牺牲大量休息时间撰写本书；教授是中文大学亲王医院的神经科，作为高山医师的生导师，他指导高山收集病例、开展流行病学、进行子监测、修改文章等等。两位在繁忙的工作之余，的完成付出乐精力和心血，为神经内、外科医师和 TCD本书来之不易，乐而为序！提供了可贵的参考资料。我深感于北京协和医院神经科2004 年 6 月 23 日前言1982 年挪威学者 Rune Aaslid 等率先将经颅超声（TCD）用于临床，其无创、价廉、可靠、便携等特点迅

7、速引起了国内外医学界的浓厚。最初，TCD 被用来监测蛛网膜下腔后脑动脉痉挛，但很快它就在脑供血动脉狭窄、侧支循环建立、动态观察急性颅内压增高和脑循环停止等方面得到了充分肯定；到了 20 世纪 90 年代，TCD 又在脑血流自动调节功能评估和脑血流子监测等领域崭露头角。从最初的仅应用于神经外科和重症监护发展到今天广泛应用于神经内外科、重症监护、麻醉科、脑动脉介入治疗中心和心脏及外科等临床科室。随着 TCD 应用领域的不断拓宽，仪器功能的不断完善， 它的临床应用和科研价值得到越来越多的肯定和重视。遗憾的是，虽然 TCD 引进我国已有 10 余年历史，并且也已经遍布与大小医院，但因毫无科学依据的“血

8、流速度减慢-脑供血不足”和不结合临床病情被的“血流速度增快-脑动脉痉挛“等报告，使其真正的作用和价值在很多地方长期得不到认识和发挥。随着我国对颅内外脑供血动脉狭窄研究的不断深入以及颈动脉内膜剥脱术和内支架成型术的兴起，国内越来越多的神经内外科医生虽仍持怀疑态度但已经开始关注无创的 TCD技术，希望地了解它，我们也可喜地看到有对 TCD 已有某些了解的医生抱着极大希望掌握这门技术。笔者自 1991 年开始学习、应用和研究 TCD，北京协和医院完善的医疗设施使得 TCD 应，笔者对 TCD 倾注了和麻醉科室等长期合用于临床的早期就能在脑动脉造影的对照下蓬勃发展。十极大的热情并从未间断过磨砺，与放射

9、科、神经外科、重症监护作，在自身的检查和技术不断提高、完善的过程中，积累了十分丰富的病例资料。多年的 TCD 教学以及与进修大夫的广泛交流，使笔者萌发了将这些病例资料编撰成书的念头，但一直深感里，笔者在在很多方面的不成熟，笔力不济而未付诸行动。1999 至 2001 的两年多时间中文大学进行了子监测研究并积累了大量资料，期间笔者与国际 TCD知名学者 Spencer、Babikian、Alexandrov、Markus、Droste 等均有过交流，并曾有幸与 Alexan-drov 同台授课。上述经历使笔者在理论和实践方面了进一步的提高，于 2002 年 8 月初正式动笔，历经一年半完成此书。

10、笔者希望这本书的有的夺目光彩，使它更好地为临床和科研服务。能有助于 TCD 放射出它原本所拥衷心感谢教育和支持我们的北京协和医院和中文大学亲王医院，本书的全部病案均来自上述两家医院；感谢北京协和医院神经内科、放射科、神经外科、重症监护和麻醉科众同仁多年的协助。特别要感谢一直鼓励和支持我撰写本书的北京协和医院神经内科老教授，他写了序；感谢理解并大力支持我工作的现任教授，教授和副教授；感谢曾给予我很多指导并于一年前调往医学部第一附属医院任神经科的教授；感谢北京市宣武医院超声科教授本书提供宝贵意见；感谢完成了大量临床检查并的资料积累做了许多工作的副和技术员；感谢博士在德国留学期间撰写脑血力学等内容；

11、感谢周雁大夫撰写了本书第六章第四节颈内动脉狭窄的治疗。最后，也要感谢和，感谢他们始终如一的理解和支持，响理解妈妈因为写书而少了很多陪他的时间。笔者在神经病学领域中尚属后辈，资历和经验均不足，这次不揣冒昧撰写本书，缺点和不足之处在所难免，恳切希望国内外同道予以批评、指正。高山（北京）（）2004 年 8 月目 录1目录第一章总论1超声仪的发展史1超声临床应用发展史及展望2第一节第二节第三节经颅第一节第二节第三节第四节经颅经颅如何学好 TCD4超声原理和参数7第二章经颅超声原理4及临床意义10参与频谱分析的重要参数的产检查过程中参与调节参数的简单原理和调节···

12、83;·············11M-模简介17第三章TCD 正常脑的检查和识别18第一节颅外颈部动脉TCD 检查和的识别19和的识别26第二节颅内动脉检查第四章TCD 血流速度增快或减慢的病理意义38第一节第二节第三节第四节第五节第六节第七节血流速度增快的不同病理意义38血流速度减慢的不同病理意义40同侧颅内血流速度次序发生变化时潜在的病理生理意义43双侧半球同名血流速度不对称时的病理生理意义45椎动脉颅内段血流速度发生变化时可能的病理生理意义46血流速度变化时

13、病理意义总结47TCD 血流速度与脑血流量之间的···························48第五章颅内动脉狭窄的 TCD、临床应用和研究50狭窄和闭塞的 TCD·············

14、·················50第一节第二节第三节第四节颅内颅内狭窄和闭塞实例分析59颅内动脉狭窄或闭塞的临床表现、诊治及临床病例分析79TCD 在颅内动脉狭窄研究中的应用92第六章颈内、颈外和颈总动脉狭窄的 TCD、临床应用和研究112颈内、颈外和颈总动脉狭窄和闭塞的 TCD············&

15、#183;·····112第一节第二节第三节第四节第五节第六节颈动脉狭窄实例分析126颈动脉严重狭窄或闭塞的临床表现和影像学改变157颈内动脉狭窄的治疗165TCD 在颈动脉内膜剥脱术中的应用171颈内动脉狭窄临床病例讨论181第七章锁骨下动脉起始部闭塞变和窃血综合症的 TCD与临床应用··2042经颅超声（TCD）的技术与临床应用锁骨下动脉起始部闭塞变和窃血综合征的 TCD·······（204）第一节第二节第三节锁骨下动脉窃血综合征的实例分析和 TCD

16、 报告书写（215）锁骨下动脉狭窄的临床表现、检查和治疗（227）第八章椎动脉狭窄或闭塞的 TCD和临床应用（240）第一节第二节第三节第四节椎动脉狭窄和闭塞的 TCD·····························（240）椎动脉狭窄或闭塞实例分析（243）椎动脉狭窄或闭塞的临床表现及病例分析（2

17、49）TCD 在发作性眩晕患者中的应用（253）第九章 非动脉粥样硬化性脑供血动脉狭窄（254）第一节第二节第三节烟雾病（254）大动脉炎（Takayasu）及自身免疫病所致动脉炎（273）其他所致脑供血动脉狭窄（288）第十章 TCD 在急性脑梗死中的应用（299）第一节第二节第三节TCD 在急性脑梗死亚型分类和病因探讨中的应用（299）TCD 在急性脑梗死栓塞机制和临床病情严重性中的应用···（302）TCD 在溶栓治疗中的应用（304）第十一章脑血流子监测（307）子信号产生的原理和特性（307）子监测（317）子监测的临床意义（336）第一节第二节第三节第

18、四节TCD 检测在卵圆闭中的应用（344）第十二章TCD 在脑血力学评估领域中的应用（352）第一节第二节第三节基础知识（352）TCD 在脑反应性评估中的操作过程（354）临床应用（357）颅内压增高和脑的 TCD 应用（360）第十三章第一节第二节第三节第四节第五节颅内压增高对脑血流的影响（360）根据TCD 频谱定性定量监测颅内压（361）脑循环停止过程中的 TCD 改变（364）脑循环停止脑的 TCD···············

19、3;·············（366）临床特殊病例讨论（372）第十四章TCD 在蛛网膜下腔（SAH）中的应用（375）第一节第二节SAH 及痉挛的病理生理（375）TCD 对 SAH痉挛的探测（376）第十五章脑动静脉畸形和颈动脉海绵窦瘘（379）脑动静脉畸形（379）颈内动脉海绵窦瘘（384）第一节第二节附录（387）第一章 总 论 11982 年 Rune Aaslid 及其同事将能检测到颅内动脉血流速度的经颅超声仪(TCD)应用于临床，其无创、价廉、可靠并

20、可床旁操作的特点使之迅速引起国内外医学界的浓厚兴趣，随着应用领域的不断拓宽和 TCD 仪功能的不断发展，其临床应用和研究价值得到越来越多的肯定和重视。从 20 年前 TCD 主要应用于神经外科和重症监护，发展到今天广泛外科等临床科室患应用于神经内外科、重症监护、麻醉科、脑动脉介入治疗中心和者的检查和监护，其应用研究领域经历了最初的监测蛛网膜下腔后脑动脉痉挛，到 20世纪 80 年代得到充分肯定的脑供血动脉狭窄、侧支循环建立和急性颅内压增高脑循环停止，至 20 世纪 90 年代脑血流自动调节功能的评估和脑血流子监测等一系列亲王医院，TCD 早已成为研究缺拓展过程。笔者所在的北京协和医院和中文大学

21、血性脑病病因、发病机制、治疗观察和预后不可缺少的工具。TCD 对颅内外动脉狭窄准确可靠的检查使我们对亚洲缺血性脑病病因的认识向前迈进了一大步，而子监测技术的应用更使我们提高了对中国卒中患者发病机制的认识，同时也为世界卒中领域提供了长期以来较为匮乏的中国脑病患者颅内外动脉粥样硬化狭窄发生频率及卒中发病机制的资料。TCD 是非常迷人的检查工具，如果你认识了它，掌握了它，你会爱不释手。我们简单回顾 TCD 仪发展史、应用发展史和对未来的展望，并谈谈如何正确学习和掌握 TCD。第一节 经颅超声仪的发展史最初采用低频脉冲超声探头的经颅超声仪仅为手持式，预选了深度和取样容积，进行手持式探头操作扫描检测颅内

22、的特定区域。随着不断更新和信号处理技术的不断提高，20 年后的今天，TCD 仪与刚推出时相比已有了长足的发展。为了更好地辨清和完善徒手操作技术，Aaslid 曾开发管分布图仪，使计算机产生三维血流分布图，对颅内各位置的十分有用，该仪器在很大程度上为后来的彩色和实时 B 型二维图像技术所替代。彩色血流融彩色血流显像、彩码标识血流速度及方向诸多优点于一身，同时利用实时 B 型二维图像技术进行双功能扫描使脉管系统的颅内结构显像。有 33 个相互间隔 2mm 取样容积的 2MHz 数码仪来显示信号强度，在操作者选择的深度范围内（如 2387mm）可以同时观察到所有检测到的血流信号的 M-模（PMD），

23、用彩色编码表示血流子监测功能更强大。信号强度的特点，使脑动脉检查和最初的 TCD 仪只有一个通道一个深度，即每次只能监护一条的一个深度范围。允道 TCD 仪最初曾用于解同一时间同时用两个探头进行两个通道即两条监测的决与脑循环调制有生理性，同时观测动脉和静脉血流变化，其后则被广泛用于通过双侧颞窗监测双侧大脑中动脉（MCA），双侧 MCA 血流和出现在血流中的子信号。2经颅超声（TCD）的技术与临床应用度 TCD 仪于 1995 年问世，它用一个探头在同一时间内观察两个不同深度取样容积的信号，该技术使子信号具有度间时间差而有别与伪差的特性，从而使子监测的研究与应用跃上一个新台阶。此后，TCD 仪深

24、度的数量不断发展，最新的 TCD 仪允许同时监测双侧 MCA 的 8 个不同深度取样容积。最初的TCD 仪只能一幅幅的 TCD 频谱，而不能连续信号。计算机仪器的改进和数据处理的微型化使得用于分析的信号可以更方便地下来。这些改进使频谱信号的连续、完整，利于更详细地分析各种生理和病理性。利用数字化的调控机制，如大脑的连续数据可以显示生理性刺激引起的血流速度改变，并可以对脑皮质活动引起的 CO2 自动调节及由此激发的血流改变进行分析。子监测技术因多通道多深度的应用而得到不断发展，根据子相对强度增强和成为可能，而新的单方向特点而设计的子自动监测。子自动监测使子自动识别在多数情正在进一步开发和中应频探

25、头能区分气体或固体栓子的能量可以对颅内构建成像提供信息，如检测动脉瘤和动静脉畸形。微型化使得 TCD 仪更便于携带。未来用电池供能的检测管及血流特征进行快速。可以像神管听诊器那样，对血第二节 经颅超声临床应用发展史及展望TCD 最初在瑞典的应用于蛛网膜下腔后脑痉挛的，此后，根据 TCD频谱提供信息所代表的生理和病理意义，TCD 主要应用于以下领域：一、脑供血动脉狭窄或闭塞及侧支循环建立的检测TCD 经颞、枕和眼窗可以到颅底 Willis 动脉的血流速度，许多病理状态都可导致颅内 0 动脉血流速度改变，最常见的是各种引起的狭窄。其有：动脉粥样硬化、烟雾病、镰状细胞贫血、炎、血栓或栓塞再通、炎症或

26、肿瘤诱导的狭窄或延伸等。颅内狭窄使得血流通过狭窄部位时，因血流量不变、管腔横截面面积减少而导致血流速度增加。如果的直径减少到正常的一半以上，则其血流速度明显增加，因此，血流速度的增加可以直接提示各种导致的颅内狭窄。20 世纪 80 年代国外的研究和20 世纪 90 年代国内的研究，均证实 TCD颅内动脉狭窄与数字减影造影（DSA）或磁共振成像（MRA）有很好的一致性，可作为闭塞性脑病或脑卒中高危患者脑动脉狭窄或闭塞的一项可靠筛查。具有连续波和脉冲波的4MHz 探头可用来检测狭窄程度超过75%以上的颅外颈部动脉严重狭窄或闭塞。TCD 对颅外动脉严重狭窄或闭塞的可靠性也已得到，对某些特殊部位的狭窄

27、如右侧锁骨下动脉（RSubA）起始部狭窄，TCD的敏感性超过造影（因RSubA 经常位动脉之后，故该部位狭窄易被正常位造影漏诊）。是否颅外血管严重狭窄或闭塞，对于颅内血流速度增块或减慢的，可以这样说，力学改变的病变，将无法如果不结合颅外动脉检查或无法得知颅外动脉是否引起血第一章 总 论 3正确分析 TCD 结果。因此，能进行颅外颈部动脉严重狭窄或闭塞声一项非常有价值的贡献。正向频移提示血流方向朝向探头，负向频移提示血流方向背离探头，根据此项参数，TCD 可判定颅外大动脉严重狭窄或闭塞后侧支循环建立情况，如颈内动脉（ICA）狭窄后依是“经颅”超据同侧大脑前动脉（ ACA ）血流的反向可前交通动脉

28、（ AcoA ）开放；锁骨下动脉( SubA )狭窄后依据同侧椎动脉（VA）血流双向或反向可是否椎动脉-锁骨下动脉窃血以及窃血程度。20 世纪 8090 年代国外和国内研究已经证实 TCD 对侧支循环开放与 DSA 比较有很高的敏感性和特异性，可作为颅外大动脉严重狭窄或闭塞后评估侧支循环建立的首选的无创检查。二、颅内压增高和脑的检测TCD 所显示的是一个完整心动周期血流速度频谱形态收缩期峰值血流速度和舒张床残余血流量，该参数反映脑期末血流速度。舒末血流速度代表的是舒末远端血流阻抗。因此，当颅内压增高到外周反射性血压增高的量小于颅内压增高的量时，有效脑灌注压下降，舒脑血流量下降，TCD 频谱出现

29、明显的低舒血流速度的高阻力频谱。当颅内压增高到使临界关闭压接近外周平均动脉压时，舒血流频谱变形。在某一点上，当临界关闭压等于平均动脉压时，有效脑灌注压等于零，脑循环停止。国内外研究已经证实TCD 可用来监测进行性颅内压增高和脑循环停止，20 世纪 90 年代末欧美已将 TCD 作为脑脑循环停止试验的辅助检查，我国即将颁布的脑标准中也已将 TCD 列为脑循环停止的辅助检查。三、脑血流自动调节功能的检测血流速度增加可以产生流量变化，若在给定时间内颅内直径没有改变，则可以计算管的相对流量改变，如 CO2 反应性、脑自动调节功能及大脑皮质活动激发的血流状态改变，都可以通过相对应的 CO2 浓度、血压改

30、变或大脑皮层活动的分布反映出来。应用此原理，可以获得关于脑循环在正常与情调节机制的重要信息。尽管 1992 年Aaslid 已经在 TCD中把 TCD 探测到的大脑中动脉血流速度与输入的血压，按心动周期最小平方根法直接回归，自动求出在血压轴上的截距，从而得出临界关闭压。但是，由于临界关闭压、颅内压和脑血流自动调节之间在各种病理状态下的相互不清楚，无创的手指光学体积描记血压测量仪和通过带快速放气达到血压快速中等程度下降的仪器在多数医院并不具备，因此，TCD 对于脑血流自动调节功能的检测虽有重要临床意义，但目前仍仅限于少数有条件医院才能进行。四、在颈动脉内膜剥脱术中的应用国外许多机构已逐渐将 TC

31、D 用于监测颈动脉内膜切除术。监测探头可以放置在单侧或双侧颞窗，不受外科手术野影响，持续同侧大脑中动脉血流。TCD 较其他监测所具介入有的一个显著优点是，它能提供与围手术期脑病相所有主要因素的信息，性和手术后栓子形成、夹闭过程所致低灌注、介入或术后血栓形成以及术后高灌注综合征。4经颅超声（TCD）的技术与临床应用在我国，随着颈内动脉内膜剥脱术和越受到重视。内支架成型术的兴起，TCD 在该领域的应用将越来五、子监测1990 年 Spencer 等发现在血流中通过的血小板或血栓碎片等固体颗粒能被 TCD 检测到，表现为短暂出现在血流频谱中单方向的高强度信号，即发展阶段，从 90 年代早期实验模型检

32、测哪些物质可以产生子信号。子监测经历了几个频谱中高强度的子信中可以检测到子信号，至 20 世纪 90 年代后期更注重于被检测号以及识别哪些到子信号的临床意义。十年来大量临床研究发现，有栓子源患者的脑有可能监测到子信号，并且已有不少研究证实子信号能揭示卒中的栓塞机制。笔者在中文大学进行的研究更发现了某些能启示栓子和动脉粥样硬化性斑块性的栓子特性。由于自动栓子监测尚未完善到可以完全取代栓子监测，并且操作者对子信号的识别也需要进行特殊培训，因此，目前无论在国内外，TCD 的子监测功能都是只能被少数人认识的领域。，由于人们对缺血性脑卒中发病机制认识的逐步深入以及治疗化的需要，该项检查将逐渐从单纯学术性

33、的科研领域为临床医疗服务的广阔天地。第三节 如何学好 TCD从上述应用发展史我们看到，对于颅内外脑供血动脉狭窄的及颅外颈部后侧支循环建立的是 TCD 对缺血性脑卒中的重要贡献，也是进行其他任何 TCD 研究的基础。也就是说，如果你不能或不想进行其他研究，至少 TCD 可以作为脑动脉严重狭窄或闭塞的工具；如果你想进行其他方面研究，也必须先掌握 TCD 对脑供血动脉严重狭窄或闭塞的。因此，学习 TCD 的重中之重是学习颅内外脑供血动脉狭窄或闭塞的床应用。与临一、正确的态度和TCD 是一门谁都可以学好的技术，不论你是神经科医生、超声科医生或是技术员。但要学好有两个先决条件：有一个好或一本好书领到正确

34、的道路上；端正态度，如果你是神经科医生，首先需要放下蔑视它的态度，如果你不是神经科医生则必须懂得脑动脉解剖和病理性侧支循环。学习每一门技术都需要有正确的，TCD 与其他神经科影像检查有一很大不同之处，即 TCD 的结论是做出来而不是看出来的。如一侧颈内动脉闭塞可通过造硬、磁共振成像、CT成像及常规头颅 MRI 片等“看”出来，也就是说如果你看到过数次后，下次再见到时就能识别了。一个有经验的 TCD 操作者可以“做”出颈内动脉闭塞后典型的 TCD 频谱群从而推导出正确结论，而一个初学者或功夫不到家的操作者则做不出来。TCD 是一项必须一边检查、一边识别检测到的频谱并同时进行分析的检查，检查做完了

35、结论也必须出来了。如果不能识别一条大动脉严重狭窄或闭塞后可能出现在本及其他相邻 的异常频谱，则只能一路错到底。因此，必须能识别异常 TCD 频谱并通过亲自动手操作才能真正学会 TCD。本书结论示意图逐例分析 TCD 频谱，提出要点第一章 总 论 5和可能出现的，掰开揉碎地将笔者经受了十余年 DSA 和 MRA 考验后的 TCD狭窄经验在此传授，希望读者能获益。二、结合临床一门检查技术的最终目的是为了服务于临床。脑供血动脉狭窄的临床意义越来越受到重视，其已与高血压、等一样成为缺血性脑卒中的。关于狭窄治疗的研究方兴未艾，而研究狭窄导致脑梗死发病机制的研究才刚刚起步，因此，脑动脉狭窄的检出对临床医生

36、极为重要。作者从神经科临床医生的角度出发，以为主线，分别粥样硬化性动脉狭窄（颅外颈内动脉狭窄、锁骨下动脉、椎动脉和颅内大脑中动脉狭窄）和非粥样硬化性脑供血动脉狭窄（烟雾病、大动脉炎和其他死可能的发病机制、TCD 表现与其他神经影像学的所致脑动脉狭窄）的临床表现、梗、目前治疗方向、TCD 在内膜剥脱术病最前沿观念为主，结合作者或介入治疗中的应用等等。本书内容以该领域脑的研究结果作了尽可能详尽的描述。TCD 操作者非常有必要了解上述与颅内外脑动脉狭窄有内容。三、激发深入研究的对学习者来说 TCD 其他领域的内容可视和研究需要而学习，如果已经掌握了最基础的 TCD脑供血动脉狭窄的，应该说已经步入了

37、TCD 大门。入门后你才会发现TCD 另外的广阔天地，闲暇之余再读读书中的其他内容，结合病例进行实际操作，获得感性认识，然后在某一感领域做些研究，必将获益匪浅。本书在研究领域中的最着重之处当是子监测部分，不仅因为子监测将成为 TCD 最有前途的发展趋势之一，更重要的是笔者在此领域已孜孜不倦耕耘多年，在监测的过程中，发现了一些与栓子部位有现象 ，这是自栓子监测应用于临床研究始至今 10 年中从未被研究者发现的新现象 。2002 年在第 25 届美国神经影像学年会（25th annual meeting American society of neuroimaging,2002 USA)上，笔者的

38、造栓子者，已有数篇有引起与会者极大。笔者被栓子监测的创始者 Spencer 称为制栓子监测的文章在国际杂志。子监测是国际范围内领先的领域，而我们已经走到了国际最前沿，有了我们独特的东西。到目前为止，这应该是国内外对子检测从特性、学到临床应用描写得最为完整的。本书了大量参考文献，分别列于每一章之后，书中在每一临床应用领域也有很多关于科研描述，相信有志有心的读者会有另一番收获。和结论的）（ 高山参 考 文 献1.Niederkom K.Three-dimensional transcranial Doppler blood flow mapping in patients with cerebro

39、vasculardisorders.Stroke:a Journal of Cerebral Circulation,1988.19(11):1335-442.Baumgartner RW.Martel HP.Aaslid R.Transcranial color-coded duplex sonography,magnetic resonance angiography.and computed tomography angiography:methods.applications,acvantages.and limitationd.Joumal of6经颅超声（TCD）的技术与临床应用C

40、linical Ultrasound.1995.23(2):p.89-1113.Newell D W,.Evaluation of hemodynamic responses in head injury patients with transcranial Doppler moni-toring .Acta Neuroehir,1997,139(9):804-174. Aaslid R,Huber P,Nomes H,Evaluation of cerebrovascular spasm with transcranial Doppler ultrasound.Jour- nal of Ne

41、urosurgery,1984,60(1):37-415.Lindegard KF,.Doppler diagnosis of intracranial artery occlusive disorders.Journal of Neurology,Neuro-surgery,and Psychiatry,1986,49(5):510-86.Alexandrov A V,Bladin C F,Nomis FW,Intracranial blood flow velocities in acute ischemic stroke.Stroke;a Joumal of Cerebral Circu

42、lation,1994,25(7):1378-837.Ries S,1997,244:(51-5).Cerebrovascular involvement in the acute phase of bacterial meningitis.Journal of Neurology,8.Qureshi A I,(12):1226-31,Cerebral hemodynamics in preeclampsia and eclampsia.Arehives of Neurology.1996,539.Takase K,Kashihara M,Hashimoto T,Transcranial Do

43、ppler ultrasonography in patients with moyamoya disease.Clinical Neurology and Neurosurgery,1997,99 Suppl 2:8101-510.Adams R J,.Transcnunial Dopper correlation with cerebral angiography in sickle cell disease.Stroke;aJourmal of Cerebral Circulation,1992,23(8):1073-711.Newell D W,R A,mans.Stroke,1994

44、,25:793-797,Comparison of flow and velocity during dynamic autoregulation testing in hu-12. Newell D W,Aaslid R,Transcranial Doppler:clinical and experimental uses.Cerebrovascular and Brain Me- tabolism Reviews,1992,4(2):122-4313. Ackerstaff,R.G.and C.J.van-de-Vlasakker,Monitoring of brain function

45、during carotid endarterectomy:an analysis of contemporary methods.Joumal of Cardiothoracie and Vascular Anesthesia,1998,12(3):341-7第二章 经颅超声原理和参数 7第二章经颅超声原理和参数TCD 原理中主要超声波特性、效应、快速转换和脉冲波，了解略显枯燥乏味原理的目的是为了能更好地理解析中涉及诸多参数，作者把这些参数分成两部分要学习的内容。在 TCD 操作和频谱分。一部分参数是在频谱分析中占据非常重要地位的，即参与频谱分析参数，：检测深度、血流方向、血流速度、搏动指数

46、和频谱形态等。另一部分是在检查过程可以并需要调整的，这些参数深度、包络线、增益、基线、纵坐标血流速度刻度尺的比例、取样容积、屏幕扫描速度、发射超声的功率等。本篇内容中包含了上述参数的产、临床意义或调节。第一节 经颅超声原理一、 超声波的特性超声是应用和 B 超一样的物理原理为基础，以发生声波的装置为能源的一。通常我们人耳所能够听到的声波范围为 4015000Hz，超过这一范围以经颅种 Doppler 检查上的声波称超声波。由在遇到不同波具有良好的穿透能力，超声速在同一种均匀的种没有方向性变化，表面发生部分反射，其余部分继续，在表面不规则，并且物直径小于入射波的，则超声发生散射现象，接收探头能在

47、任何角度接收到散射波。血流中主要是大量的红细胞，红细胞直径与超声波波长相比很小，超声波遇到红细胞后将产生散射，因此，红细胞被看做散射体，反射回来的散射波是要组成部分。频移信号的主自从 1880 年发现“压电效应”以来，这一现象以得到广泛应用。压电效应是指当提供一个压电时材料的形状或厚度会发生变化的现象，这种材料称压电材料。石英晶体或某一种特定陶瓷这些特殊压电材料在提供的电压发生变化时，由于材料厚度的变化产生机械振动，这种振动形成的能量波-声波会沿着一定方向，这样电能变成了声能。声能的频率与材料的类型及厚度密不可分。当这种材料受到声波能的作用时，又可将声能转换为电能，根据这种特性，用它做成超声波

48、的发生及接收装置，也就是超声探头部分。超声波具有一定的物理特性，周期（T）指振动质点完成一个完整循环（一个完整的正）所需的时间，以秒（S）或毫秒（ms）来计量。频率（F）指每秒种内质点所完成正的数量，F=1/T。波长（）指一个完整的正弦或余所经过的距离。=速度，这一速度与中的硬度速度（m/s）×周期（S）。速度指某一内声束的和密度有关，而与声束的频率及振幅无关。在硬度密度大的中声束比较快，不同媒体中声束的快慢顺序为：固体快于液体，液体快于气体。这也就是在做超声检查时需要8经颅超声（TCD）的技术与临床应用使用超声耦合剂的：超声束，减少空气阻力。同一中超声束随着其距转换器距离的增加而进

49、行性地减小，在减小到初始声束面积的一半以后，声逐渐发散。软组织里声波的衰减就越超声波的衰减与距离及转换器的频率成正比。频率越高其在组织中大，因此，在经颅超声学里应用低频转换能器。二、效应奥地利物理学家 Christian Andreas Doppler 在 1842 年研究和描述了效应效应是一种物理现象，振动源和接收体有相对运动时，所接收到的回声频率不同于振源所发射的频率，其差别与相对运动的速度有关，这就是效应。声学里应用这一效应可以解释：当一个移动的声源接近受试者时，可以听到一个逐渐升高；当声源逐渐远离听者时，则听到的是一个较低；当声源静止，反射体运动时，这种现象依然。这种变化用频移描述，即

50、发射频率与接受频率之间的差值。运动物体的速度越快时，其差值也越大。图 2-1-1 所示为运动物体向着发射波源运动时，接收频率大于发射频率。图 2-1-2 所示为运动物体背离发射源运动时，接收频率小于发射频率。发射频率 （f0）波源接收频率（f2）图 2-1-1当移动物体 M 向着波源运动时，接收频率（f2）大于发射频率（f0），即 f2f0，频移为正值发射频率（f0）接受频率（f2）波源图 2-1-2当移动物体 M 背离波源运动时，接收频率（f2）小于发射频率（f0），即 f2f0，频移为负值第二章 经颅超声原理和参数 9频移是 TCD 能检测到血流速度和方向的基本原理，频移的大小取决于相对或

51、相向运动的速度，频移的正负值取决于相对或相向运动。转换（FFT）三、快速19 世纪 JFourier 就已经提出转换理论。用数字计算机对复杂信号进行转换分析，将一个原始波分解成许多个不同频率的正，它的计算时间是总数据点的平方，这种算法需要运算很长时间。1965 年用一种新的计算以每 10ms 对使计算时间大大缩短，这种模拟信号取样 1 次，经过模数称为快速转换。通常 TCD转换，转变为一组二进制的数字信号，由 FFT 把信号分成频率和振幅两个分量，产生数字实时频谱显示。分量中的频率即该时间点上速度的分布，而振幅则是该时间速度点上的信号强度。在处理血流中红细胞内血流的详细分布。的速度时，FFT

52、处理准确可靠，其频谱真实地反映了取样容积但是在处理出现在血流中的子时，FFT 显示了某些局限性。FFT 分辨有时间和频率分辨两个参数，100ms 的时间分辨相对应的是每秒 100 次的频率分辨，即 FFT 频率分辨能力是时间分辨能力的倒数，因此不可能同时获得最佳的时间分辨率和最高的频率分辨率。栓子信号持续时间的变化范围很大，但通长在 10100ms，因此，要得到一个合理的时间分辨率，用于分析的资料片段就不能超过 10ms,这时的 FFT 频率分辨为 100200Hz，因此主张用低分辨率如 64 点，128 点或 256 点的 FFT 分辨。FFT 中取样点越多，时间分别能力越差。对于短时程的栓

53、子信号来说，当 FFT 频率分辨越低时，进入处理器作为栓子的百分比就越高，从而使出现在频谱中信号的强度就越强。基于这个事实，人们希望用于栓子监测的 FFT 分辨率越低越好。最新子监测采用的是 64 点 FFT 分辨率，2ms 取样一次，保证短时栓子信号能被分析。四、脉冲和连续1959 年 Satomora 首先利用超声检测血流。Satomora 和 Kaneko 最初脑血流感，他们得到的结论认为头颅对传导是一个不可逾越的，因此，他们将观测点聚焦在颅外颈动脉。随着技术和的改进，超声作为颅外颈动脉血流速度的检测工具，开始应用于临床。随后，外科开始利用超声检测颅外和外周动脉。随着彩色超声的发展及双功

54、能扫描技术的应用，超声的信号处理能力有了长足改善，从而使其对外周病变的能力大大提高。利用脉冲，可以将取样容积减小到一个小范围区域，并可预先决定检测部位。距离选通是用来取样一定时间内反射回来的脉冲，提供预选深度的。脉冲式探头间隔一定时间一次超声脉冲，此时间间隔即为脉冲从探头到达声靶，然后再从声靶返时间内发射脉冲群的次数称作脉冲重复频率（PRF）。脉冲回探头所需时间。这个特征对于经颅的超声十分重要，使之能检测颅内某一特定场中的信号，检测脑动脉中某一点的血流，并能识别脑动脉。但是，也正是脉冲的这个特征决定了它必然伴随的先天不足，即检测血流速度最大值受脉冲重复频率的限制，亦即受到两个发射脉冲群的间隔时间的限制。频移准确测定至少需要每一循环的两个取样脉冲，低于 1/2 脉冲重频10经颅超声（TCD）的技术与临床应用大小，频移界限等于脉冲重频的 1/2 称时，脉冲不能准确显示频率极限，超过此极限，可能会发生混叠现象。挪威学者Rune Aaslid 及其同事于1982 年首次了用超声颅内动脉血流速度，推出了 TCD 超声检查仪。TCD 超声检查仪巧妙地将 2MHz 发射频率与脉冲距离选通设计合，2MHz 的低频超声声束可以穿透颅骨较薄的部位进入颅腔，TCD 超声检查仪