不合理用药的表现、判断、对策ppt课件

1、不合理用药的表现、判断不合理用药的表现、判断和对策和对策复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院蔡映云蔡映云合理用药的目标和理想合理用药的目标和理想 平安 有效 经济 迅速一、不合理用药的表现一、不合理用药的表现 药物选择和联合药物选择和联合 剂型和给药途径剂型和给药途径 剂量剂量 使用方法和给药间隔使用方法和给药间隔 疗程疗程 药学监护药学监护 本卷须知本卷须知二、不合理用药的判断二、不合理用药的判断（一不合病之理（一不合病之理病因和诱因病因和诱因病理解剖病理解剖病理生理病理生理诊断、分型分期分度诊断、分型分期分度病症病症并发症并发症 （二）、不合人之理年龄、性别、妊娠、乳母职业伴发症伴随用

2、药过敏史和其它不良反应史人文背景 相互作用 药物经济学 使用方法和注意事项（三）、不合药之理（三）、不合药之理适应症、禁忌症适应症、禁忌症药效学药效学药代动力学药代动力学药剂学药剂学不良反应不良反应相互作用相互作用药物经济学药物经济学使用方法和注意事项使用方法和注意事项三、不合理用药的原因和对策三、不合理用药的原因和对策 临床信息的收集、分析和处理临床信息的收集、分析和处理 医药知识尤其诊治指南、循证医学）医药知识尤其诊治指南、循证医学） 人文背景人文背景 药学监护药学监护 患者意愿患者意愿 临床思维临床思维 临床经验临床经验四、合理与不合理用药的相对性四、合理与不合理用药的相对性（一）、药物

3、治疗决策应考虑问题（一）、药物治疗决策应考虑问题 疗效疗效 副作用副作用 效益效益 本钱本钱 疾病危害治疗风险疾病危害治疗风险 治疗效果可能意外治疗效果可能意外 治病治病 致病致病 治愈治愈 自愈自愈（二药物治疗决策应考虑的问（二药物治疗决策应考虑的问题题 部分部分 整体整体 近期近期 远期远期 形态形态 功能功能 治本治本 治本治本 主要主要 辅助辅助 （三）、药物治疗决策的思路（三）、药物治疗决策的思路 估计轻重估计轻重 判断缓急判断缓急 分析主次分析主次 评估得失评估得失 权衡利弊权衡利弊 扬长避短扬长避短 趋利避害趋利避害 五、不合理处方的后果五、不合理处方的后果 疗效降低 不良反应增

4、加 医疗费用上升 医疗资源浪费 医护工作量增加六、不合理处方的处理六、不合理处方的处理 更换更换 补救补救 告知告知 监察监察七、不合理处方举例七、不合理处方举例 B1-病史摘要：病史摘要： 患者男性，患者男性，51岁，行政干部。岁，行政干部。4年前患者年前患者食用海鲜后出现气喘，此后经常发作，一般冬春食用海鲜后出现气喘，此后经常发作，一般冬春季出现。实验室检查：支气管激发试验阳性。诊季出现。实验室检查：支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。近断为支气管哮喘。近3个月来，患者症状有所加个月来，患者症状有所加重，每周都有气喘发作，活动后明显，偶尔有夜重，每周都有气喘发作，活动后明显，偶尔有夜间发

5、作，对活动和睡眠产生一定影响。听诊：双间发作，对活动和睡眠产生一定影响。听诊：双肺可闻及散在哮鸣音。肺功能示：肺可闻及散在哮鸣音。肺功能示：FEV1为预计为预计值的值的82%。 诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘级轻度持续）级轻度持续） 处方：处方： 沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇气雾剂100g） 1瓶瓶 sig 2揿揿 prn 博利康尼博利康尼 2.5mg30# sig 2.5mg tid p.o. 用药后用药后1个月，门诊复诊，患者诉个月，门诊复诊，患者诉气喘症状仍然存在。听诊：肺部散在哮鸣气喘症状仍然存在。听诊：肺部散在哮鸣音。音。 分析：分析： 患者支气管哮喘轻度持续，药物治患者支气管哮喘轻度持

6、续，药物治疗后症状不能控制的原因可能为处方不全疗后症状不能控制的原因可能为处方不全面。治疗哮喘的药物可分为控制药物和缓面。治疗哮喘的药物可分为控制药物和缓解症状药物。解症状药物。1控制药物：指需要长期使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用减少或防止哮喘发作。包括吸入糖皮质激素、长效2受体激动剂、全身用糖皮质激素、缓释茶碱、肥大细胞稳定剂、白三烯调节剂等。2缓解症状药物：指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状，包括吸入性短效2受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱、全身用糖皮质激素等。 该患者处于哮喘第级轻度持续），按照我国支气管哮喘防治指南，该级哮喘长期治疗方案首选为：

7、每天规则吸入糖皮质激素(500g倍氯米松或相当剂量其他吸入激素)，必要时吸入短效2受体激动剂以缓解症状。而该患者所用药物为吸入性短效2受体激动剂和口服2受体激动剂。两者都为缓解症状药物，没有使用长期控制药物。 结果：结果： 给予布地奈德吸入剂每次给予布地奈德吸入剂每次200g，每天每天2次吸入，必要时吸入沙丁胺醇气雾次吸入，必要时吸入沙丁胺醇气雾剂以缓解症状，哮喘控制满意。剂以缓解症状，哮喘控制满意。 B2-病史摘要病史摘要1： 患者男性，患者男性，67岁。岁。5年前，患者受凉后年前，患者受凉后出现气喘，此后每年都有发作出现气喘，此后每年都有发作23次，冬春次，冬春季常见，一般能自行缓解或吸入

8、沙丁胺醇气季常见，一般能自行缓解或吸入沙丁胺醇气雾剂缓解。支气管激发试验阳性。诊断为支雾剂缓解。支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。气管哮喘。2天前，因洗澡受凉，出现胸闷、天前，因洗澡受凉，出现胸闷、气喘，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无发热。遂气喘，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无发热。遂于当地医院就诊。查体：呼吸急促，于当地医院就诊。查体：呼吸急促，25次次/分，分，双肺可闻及散在哮鸣音。双肺可闻及散在哮鸣音。 B2-病史摘要病史摘要2： 肺功能：肺功能：FEV1为预计值的为预计值的89%。SaO2%（吸空气为（吸空气为94%。动脉血气未吸氧）：。动脉血气未吸氧）：PH 7.37，PCO2 42mmHg

9、，PO2 81mmHg。患者无其它基础疾病，无药物过。患者无其它基础疾病，无药物过敏史及烟酒等不良嗜好。敏史及烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘急性发作轻度）诊断：支气管哮喘急性发作轻度） 处方：处方： 布地奈德吸入剂布地奈德吸入剂100g） 1瓶瓶 sig 3吸吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇气雾剂100g） 1瓶瓶 sig 2揿揿 prn 沐舒坦沐舒坦 30mg 20# sig 30mg tid p.o. 用药后，患者症状无缓解，于次日晚用药后，患者症状无缓解，于次日晚上憋醒而入急诊室。上憋醒而入急诊室。 分析： 根据GINA和我国支气管哮喘防治指南，该患者为支气管哮喘轻度急性发作。哮喘

10、急性发作的治疗在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，初始治疗首选吸入速效2受体激动剂。如无效可联合吸入抗胆碱能药，也可射流雾化吸入。追问病史，该患者并不明确布地奈德吸入剂和沙丁胺醇气雾剂作用的区别，患者随意使用两者中任意一种吸入。 糖皮质激素为哮喘的控制发作用药，能有效控制气道炎症。但其无直接舒张支气管的作用，对于哮喘急性发作，单吸入糖皮质激素不能缓解症状。 指导：指导： 气喘时吸入沙丁胺醇气雾剂，坚气喘时吸入沙丁胺醇气雾剂，坚持规持规 则吸入布地奈德吸入剂。则吸入布地奈德吸入剂。 结果：结果： 患者按指导用药，气喘症状缓解。患者按指导用药，气喘症状缓解。 B3-病史摘要：病史摘要： 患者

11、女性，患者女性，31岁。岁。2年前感冒后出现气年前感冒后出现气喘症状，之后常有发作，一般在后半夜至清晨喘症状，之后常有发作，一般在后半夜至清晨发作，日间极少发作。发作，日间极少发作。2周前患者受凉，气喘周前患者受凉，气喘发作，以夜间发作明显，每周至少发作，以夜间发作明显，每周至少34次，次，常有清晨憋醒。支气管激发试验（常有清晨憋醒。支气管激发试验（+）。肺功）。肺功能：能：FEV1为预计值的为预计值的82%；患者无其它基础；患者无其它基础疾病。无烟酒等不良嗜好。对花粉及酒精过敏，疾病。无烟酒等不良嗜好。对花粉及酒精过敏，注射青霉素过敏。注射青霉素过敏。 诊断：支气管哮喘、夜间哮喘诊断：支气管

12、哮喘、夜间哮喘 处方：处方： 沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇气雾剂100g） 1瓶瓶 sig 2揿揿 prn 氨茶碱片氨茶碱片 100mg 40# sig 200mg tid p.o. 用药后患者白天气喘症状有所缓解，用药后患者白天气喘症状有所缓解，但是夜间仍然发作，常在清晨出现憋醒。但是夜间仍然发作，常在清晨出现憋醒。 分析：分析： 患者哮喘以夜间发作为主，常清晨憋醒，患者哮喘以夜间发作为主，常清晨憋醒，为夜间哮喘。控制夜间哮喘发作与慢性哮喘的为夜间哮喘。控制夜间哮喘发作与慢性哮喘的处理方式相近处理方式相近,但由于发作时间的差异，在药物但由于发作时间的差异，在药物选择上也有所不同。选择上也有所不同。

13、 1改善周围环境尤其是卧室的环境）改善周围环境尤其是卧室的环境） 部分哮喘患者夜间发作与接触室内过敏部分哮喘患者夜间发作与接触室内过敏原有关。常见的室内过敏原有尘螨、动物皮毛原有关。常见的室内过敏原有尘螨、动物皮毛及分泌物、香水、空气清新剂等。改善居住环及分泌物、香水、空气清新剂等。改善居住环境。清除已确定或可疑的致敏因素是首要措施。境。清除已确定或可疑的致敏因素是首要措施。 2减轻气道炎症，降低气道反应性 糖皮质激素是最主要的抗变态反应炎症的药物。它能干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素合成，抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化，抑制细胞因子合成，减少微血管渗漏，增加细胞上的2受体数量。 根据G

14、INA和我国支气管哮喘防治指南，夜间哮喘发作频繁，该患者可定为第级。需每日吸入糖皮质激素，联合吸入长效2受体激动剂。必要时还需口服糖皮质激素。 另外，白三烯受体拮抗剂可竞争性地与白三烯受体结合，阻断白三烯的作用。可显著降低日夜间症状评分，减少夜间发作，与吸入激素合用起互补作用并减少激素用量。 3使用长效、缓释或控释支气管扩张剂 支气管扩张剂是控制夜间哮喘发作的有效手段。应选择长效2受体激动剂如沙美特罗、福莫特罗），它们的作用都能持续12小时，利于夜间哮喘的控制。同时吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂联合应用，既能改善气道阻塞，又能减轻气道炎症。另外，联合吸入糖皮质激素能增加2受体密度，且可以防止

15、长期应用2受体激动剂后出现的2受体下调。而2受体激动剂又能激活激素受体而加强激素作用，两者起到协同效应。 上述处方没有应用控制药物，而常规制剂短效茶碱半衰期短，夜间血药浓度较低，不足以控制夜间哮喘症状。故应选择控缓释茶碱，可以较长时间保持稳定的尤其夜间血药浓度，适用于夜间哮喘。 建议：沙美特罗建议：沙美特罗/氟替卡松吸入剂氟替卡松吸入剂(250g) 1瓶瓶 sig 1吸吸 Bid 茶碱缓释片茶碱缓释片 0.1 24# sig 0.2 Bid p.o. 沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇气雾剂100g） 1瓶瓶 sig 2揿揿 prn 结果：用药结果：用药1天，患者夜间哮喘便不再发作，天，患者夜间哮喘便不再

16、发作，睡眠良好，清晨也未出现憋醒。用药睡眠良好，清晨也未出现憋醒。用药2周复诊，周复诊，夜间哮喘未发过。夜间哮喘未发过。 B4-病史摘要：病史摘要： 患儿男性，患儿男性，3岁。反复气喘岁。反复气喘3个月。个月。3天天前，患儿受凉后出现喘息，夜间明显。听诊：前，患儿受凉后出现喘息，夜间明显。听诊：双肺散在呼气相哮鸣音，呼气相延长。患儿双肺散在呼气相哮鸣音，呼气相延长。患儿自幼皮肤湿疹。对花粉过敏，无药物过敏史。自幼皮肤湿疹。对花粉过敏，无药物过敏史。母亲有哮喘病史，父亲有吸烟史。母亲有哮喘病史，父亲有吸烟史。 诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘 处方：处方： 布地奈德干粉吸入剂布地奈德干粉吸入剂1

17、00g） 1支支 sig 2吸吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇气雾剂100g） 1支支 sig 1揿揿 prn 3周后门诊复诊，家长诉患儿喘息症周后门诊复诊，家长诉患儿喘息症状无明显缓解。状无明显缓解。 分析：分析： 该干粉吸入剂该干粉吸入剂tuberhaler所需的理想所需的理想吸气流速为吸气流速为60L/min，年幼患儿吸力不够，吸气，年幼患儿吸力不够，吸气流速较小，达不到吸气流速。推荐流速较小，达不到吸气流速。推荐4岁以下患儿岁以下患儿采用有活瓣的带面罩的储雾器采用有活瓣的带面罩的储雾器spacer吸入吸入压力定量气雾剂压力定量气雾剂pMDI喷出的药物，或用气喷出的药物，或用气流量流量

18、6L/min的氧气或压缩空气做动力，通过射的氧气或压缩空气做动力，通过射流雾化器吸入药物。使用流雾化器吸入药物。使用spacer+pMDI时先把时先把药物喷入药物喷入spacer中，随后患儿吸入中，随后患儿吸入spacer内的内的空气和药物，该装置不要求喷药和吸气同步，空气和药物，该装置不要求喷药和吸气同步，容易掌握，而且只需要较小的吸气流速，适合容易掌握，而且只需要较小的吸气流速，适合年幼患儿使用。射流雾化吸入只需潮气量呼吸，年幼患儿使用。射流雾化吸入只需潮气量呼吸，无特殊吸药动作要求，适用于吸气流速不够的无特殊吸药动作要求，适用于吸气流速不够的老年患者或儿童患者。老年患者或儿童患者。 建议

19、：布地奈德气雾剂建议：布地奈德气雾剂200g） 1支支 sig 1揿揿 Bid 沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇气雾剂100g） 1支支 sig 1揿揿 prn 经带面罩的储雾器吸入。经带面罩的储雾器吸入。 结果：结果： 2周后门诊复诊，家长诉患儿哮喘周后门诊复诊，家长诉患儿哮喘控制良好。控制良好。 B5-病史摘要：病史摘要： 患者男性，患者男性，65岁，反复气喘岁，反复气喘55年，再发年，再发2天。患者天。患者10岁时诊断为支气管哮喘。岁时诊断为支气管哮喘。2天前，天前，因洗澡受凉，出现气喘，伴咳嗽、无痰，无发因洗澡受凉，出现气喘，伴咳嗽、无痰，无发热。查体：呼吸稍促，热。查体：呼吸稍促，22次次/分

20、，双肺可闻及分，双肺可闻及散在哮鸣音。患者有高血压史散在哮鸣音。患者有高血压史5年，一直服用年，一直服用氨氯地平片，血压控制良好。无其它基础疾病，氨氯地平片，血压控制良好。无其它基础疾病，无药物过敏史及烟酒等不良嗜好。无药物过敏史及烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘轻度发作诊断：支气管哮喘轻度发作 处方：处方： 沙美特罗沙美特罗/氟替卡松氟替卡松250g） 1瓶瓶 sig 1揿揿 Bid 沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇气雾剂100g） 1瓶瓶 sig 2揿揿 prn 奥亭止咳露奥亭止咳露150ml） 1瓶瓶 sig 10ml tid p.o. 用药后患者哮喘症状有所好转，但测用药后患者哮喘症状有所好转

21、，但测血压发现血压为血压发现血压为150/90mmHg，较平时的，较平时的130/80mmHg有所升高。有所升高。 分析：分析： 用药后血压升高，可能为奥亭止咳露的用药后血压升高，可能为奥亭止咳露的不良反应。奥亭止咳露为复方制剂，含磷酸可不良反应。奥亭止咳露为复方制剂，含磷酸可待因待因0.9mg/mL）、愈创木酚甘油醚）、愈创木酚甘油醚20mg/mL）、马来酸溴苯那敏）、马来酸溴苯那敏0.4mg/mL）、盐酸麻黄碱）、盐酸麻黄碱0.6mg/mL）。）。盐酸麻黄碱为非选择性肾上腺素能受体激动剂，盐酸麻黄碱为非选择性肾上腺素能受体激动剂，对对和和受体均有激动作用，因此在治疗哮喘的受体均有激动作用，

22、因此在治疗哮喘的同时，还有对心血管的不良反应，可以导致血同时，还有对心血管的不良反应，可以导致血压升高。对于有高血压的患者应慎用奥亭止咳压升高。对于有高血压的患者应慎用奥亭止咳露。露。 可停用奥亭止咳露，换用复方甘草合剂，10ml/次，1天3次口服。复方甘草合剂中含复方樟脑酊(0.18ml/ml)、甘草流浸膏(0.12ml/ml)、愈创木酚甘油醚(5mg/ml)三成分，分别为中枢镇咳药、外周镇咳药、祛痰药。对血压没有影响，适合高血压患者的止咳。 结果：结果： 换药后血压控制满意。换药后血压控制满意。 B6-病史摘要：病史摘要： 患者女性，患者女性，35岁。岁。20年前，患者受凉后出年前，患者受

23、凉后出现气喘症状，之后反复发生，冬春季常见。当时现气喘症状，之后反复发生，冬春季常见。当时支气管扩张试验阳性。诊断为支气管哮喘。每次支气管扩张试验阳性。诊断为支气管哮喘。每次哮喘发作，经哮喘发作，经MDI吸入沙丁胺醇后迅速缓解。吸入沙丁胺醇后迅速缓解。2天天前，无明显诱因出现气喘症状，夜间明显，影响前，无明显诱因出现气喘症状，夜间明显，影响睡眠。患者在家中反复吸入沙丁胺醇未缓解，来睡眠。患者在家中反复吸入沙丁胺醇未缓解，来院就诊。听诊：呼吸稍促，院就诊。听诊：呼吸稍促，24次次/分，双肺弥漫哮分，双肺弥漫哮鸣音。鸣音。SaO2吸空气）：吸空气）：92%。患者无其它基础。患者无其它基础疾病。对青

24、霉素过敏。无烟酒等不良嗜好。疾病。对青霉素过敏。无烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘急性发作中度）诊断：支气管哮喘急性发作中度） 急诊留观处理：急诊留观处理： 1.甲泼尼龙甲泼尼龙40mg + NS 250ml ivgtt Bid 2.沙丁胺醇溶液沙丁胺醇溶液5mg + 异丙托溴铵溶液异丙托溴铵溶液0.5mg + NS 2mL 射流雾化吸入射流雾化吸入 Bid 用药后气喘治疗不满意。用药后气喘治疗不满意。 分析：分析： 追问病史，得知患者于追问病史，得知患者于1周前因窦性周前因窦性心动过速就诊，口服普奈洛尔心动过速就诊，口服普奈洛尔10mg，tid。普奈洛尔为非选择性普奈洛尔为非选择性肾上腺素

25、受体阻滞剂，肾上腺素受体阻滞剂，可阻滞可阻滞1和和2受体，引起支气管收缩，诱受体，引起支气管收缩，诱发或加重哮喘。发或加重哮喘。 结果：结果： 停用普奈洛尔后继续治疗，哮喘症状停用普奈洛尔后继续治疗，哮喘症状缓解。缓解。 B7-病史摘要：病史摘要： 患者男性，患者男性，64岁。反复气喘岁。反复气喘20年，再发年，再发3天。天。20年前患者受凉后出现气喘症状，之后经常发作，年前患者受凉后出现气喘症状，之后经常发作，夜间明显。实验室检查：支气管激发试验阳性。夜间明显。实验室检查：支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。诊断为支气管哮喘。3天前，患者食用海鲜后出天前，患者食用海鲜后出现胸闷、气喘，夜间

26、明显。遂于当地医院就诊。现胸闷、气喘，夜间明显。遂于当地医院就诊。听诊：呼吸稍促，听诊：呼吸稍促，23次次/分，双肺散在哮鸣音。肺分，双肺散在哮鸣音。肺功能：功能：FEV1为预计值的为预计值的92%。患者有前列腺肥大。患者有前列腺肥大史史5年，无其它基础疾病。有吸烟史年，无其它基础疾病。有吸烟史30年，半包年，半包/天，已戒烟天，已戒烟10年。无药物过敏史。年。无药物过敏史。 诊断：支气管哮喘急性发作轻度）诊断：支气管哮喘急性发作轻度） 处方：处方： 沙美特罗沙美特罗/氟替卡松吸入剂氟替卡松吸入剂250g） 1瓶瓶 sig 1吸吸 Bid 复方异丙托溴胺气雾剂复方异丙托溴胺气雾剂 1瓶瓶 si

27、g 2揿揿 prn 3天后，患者又到门诊，诉用药后气天后，患者又到门诊，诉用药后气喘症状有所缓解，但出现排尿困难。喘症状有所缓解，但出现排尿困难。 分析：分析： 复方异丙托溴胺每揿含异丙托溴胺复方异丙托溴胺每揿含异丙托溴胺21g和沙丁胺醇和沙丁胺醇120g。异丙托溴胺为。异丙托溴胺为抗胆碱能药物，患者用药后出现排尿困难，抗胆碱能药物，患者用药后出现排尿困难，考虑为异丙托溴胺的不良反应。考虑为异丙托溴胺的不良反应。 异丙托溴胺对呼吸道M胆碱受体有一定的选择性阻断作用，对其它部位平滑肌的作用较弱。对于无其它基础疾病的患者，使用后一般不会引起其它系统的不良反应。复方异丙托溴胺气雾剂为定量压力气雾剂，

28、吸入肺部的药量少，更多的药物沉积在咽喉部再被吞下，最终全身吸收。而患者同时有前列腺肥大史，全身吸收的部分药物，可松弛膀胱逼尿肌，收缩膀胱括约肌，导致排尿困难，引起尿潴留。 建议：建议： 换用沙丁胺醇气雾剂代替复方异丙托换用沙丁胺醇气雾剂代替复方异丙托溴胺气雾剂必要时吸入以缓解症状溴胺气雾剂必要时吸入以缓解症状 结果：结果： 患者停用复方异丙托溴胺气雾剂后，患者停用复方异丙托溴胺气雾剂后，排尿困难现象逐渐好转，坚持每天两次吸排尿困难现象逐渐好转，坚持每天两次吸入沙美特罗入沙美特罗/氟替卡松吸入剂，必要时吸入氟替卡松吸入剂，必要时吸入沙丁胺醇气雾剂后，哮喘控制良好。沙丁胺醇气雾剂后，哮喘控制良好。

29、 B8-病史摘要病史摘要1： 患者男性，患者男性，67岁。岁。10年前受凉后出现年前受凉后出现气喘，此后经常发作，冬春两季多见。实验气喘，此后经常发作，冬春两季多见。实验室检查：支气管激发试验阳性。诊断为支气室检查：支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。一直使用布地奈德吸入剂管哮喘。一直使用布地奈德吸入剂300g，每天每天2次吸入，及沙丁胺醇气雾剂必要时吸入。次吸入，及沙丁胺醇气雾剂必要时吸入。2天前，患者食用海鲜后，出现胸闷、气喘，天前，患者食用海鲜后，出现胸闷、气喘，稍事活动即感气促，多次夜间憋醒。自行使稍事活动即感气促，多次夜间憋醒。自行使用沙丁胺醇气雾剂后不能缓解，遂入当地医用沙丁胺醇

30、气雾剂后不能缓解，遂入当地医院急诊室。院急诊室。 B8-病史摘要病史摘要2： 听诊：呼吸稍促，听诊：呼吸稍促，25次次/分，双肺弥分，双肺弥漫哮鸣音。肺功能示：漫哮鸣音。肺功能示：FEV1为预计值的为预计值的70%。患者有青光眼史。患者有青光眼史7年，无其它基础疾年，无其它基础疾病。无烟酒等不良嗜好。对青霉素和磺胺病。无烟酒等不良嗜好。对青霉素和磺胺类药物过敏，对海鲜过敏。类药物过敏，对海鲜过敏。 诊断：支气管哮喘急性发作中度）诊断：支气管哮喘急性发作中度） 处方：处方： 甲泼尼龙甲泼尼龙40mg + NS 100ml sig ivgtt Bid 沙丁胺醇沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵异丙托溴铵0

31、.5mg+NS 2mL sig 射流雾化吸入射流雾化吸入 tid 用药一天后，患者出现眼胀、眼痛、用药一天后，患者出现眼胀、眼痛、视物模糊现象。请眼科检查发现眼压升高，视物模糊现象。请眼科检查发现眼压升高，眼部充血。诊断为青光眼发作。眼部充血。诊断为青光眼发作。 分析：分析： 患者用药后出现青光眼复发，考虑抗胆碱能患者用药后出现青光眼复发，考虑抗胆碱能药物的不良反应引起。异丙托溴胺为抗胆碱能药物，药物的不良反应引起。异丙托溴胺为抗胆碱能药物，可阻断虹膜括约肌的可阻断虹膜括约肌的M胆碱受体，使瞳孔扩大，虹胆碱受体，使瞳孔扩大，虹膜退向外缘，因而前房角间隙变窄，阻碍房水回流膜退向外缘，因而前房角间

32、隙变窄，阻碍房水回流入巩膜静脉窦，造成眼内压升高。雾化吸入给药，入巩膜静脉窦，造成眼内压升高。雾化吸入给药，仅仅很小部分进入肺部，起局部作用。剩下大部分仅仅很小部分进入肺部，起局部作用。剩下大部分被吞下，最终可能被吸收，引起全身作用。异丙托被吞下，最终可能被吸收，引起全身作用。异丙托溴胺对呼吸道溴胺对呼吸道M胆碱受体有一定的选择性阻断作用，胆碱受体有一定的选择性阻断作用，对其它部位的作用较弱。对于无其它基础疾病的患对其它部位的作用较弱。对于无其它基础疾病的患者，使用后一般不会引起其它系统的不良反应。但者，使用后一般不会引起其它系统的不良反应。但是该患者有青光眼病史，可能导致青光眼的加重。是该患

33、者有青光眼病史，可能导致青光眼的加重。因此青光眼患者应避免使用抗胆碱能药物。因此青光眼患者应避免使用抗胆碱能药物。 建议：建议： 立即停用异丙托溴胺。并教育患者：立即停用异丙托溴胺。并教育患者：青光眼患者应避免使用抗胆碱能药物，青光眼患者应避免使用抗胆碱能药物，每次就诊将青光眼病史告诉医师。每次就诊将青光眼病史告诉医师。 结果：结果： 患者停用异丙托溴胺后，眼胀、眼患者停用异丙托溴胺后，眼胀、眼痛症状有所缓解。痛症状有所缓解。B9-病史摘要：病史摘要： 患者女性，患者女性，23岁，公司职员。反复气喘岁，公司职员。反复气喘2年，发作一周来院门诊。年，发作一周来院门诊。2年前因接触花粉后年前因接触

34、花粉后出现胸闷气喘症状，此后时有发生，一般春季出现胸闷气喘症状，此后时有发生，一般春季出现。实验室检查：支气管激发试验阳性。过出现。实验室检查：支气管激发试验阳性。过敏原皮试：对尘螨、花粉等多种过敏原过敏。敏原皮试：对尘螨、花粉等多种过敏原过敏。近一周来气喘发作频繁且伴咳嗽、咳白粘痰、近一周来气喘发作频繁且伴咳嗽、咳白粘痰、不易咳出。查体：双肺闻及散在呼气相为主的不易咳出。查体：双肺闻及散在呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。肺功能示：哮鸣音，呼气延长。肺功能示：FEV1为预计值为预计值的的93%。患者平素无烟酒嗜好，无其它基础疾。患者平素无烟酒嗜好，无其它基础疾病，对青霉素及磺胺类药物过敏。病，对

35、青霉素及磺胺类药物过敏。诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘级轻度持续）级轻度持续） 处方：处方： 二丙酸倍氯米松气雾剂二丙酸倍氯米松气雾剂250g） 1瓶瓶 sig 1揿揿 Bid 沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇气雾剂100g） 1瓶瓶 sig 2揿揿 prn 复方甲氧那敏胶囊复方甲氧那敏胶囊 40# sig 2# tid p.o. 奥亭止咳露奥亭止咳露150ml） 1瓶瓶 sig 10ml tid p.o. 富马酸酮替芬片富马酸酮替芬片 1mg 40# sig 1mg Bid p.o. 3天后患者复诊，诉咳嗽、气喘有所好转，天后患者复诊，诉咳嗽、气喘有所好转，但口干明显，痰粘不易咳出，且明显咽痛。但口

36、干明显，痰粘不易咳出，且明显咽痛。 分析：上述处方存在以下问题：分析：上述处方存在以下问题： 1.重复用药问题重复用药问题 奥亭止咳露和阿斯美都为复方制剂，其组成奥亭止咳露和阿斯美都为复方制剂，其组成如下：如下： 奥亭止咳露：磷酸可待因奥亭止咳露：磷酸可待因(0.9mg/mL)、愈创木酚甘油醚愈创木酚甘油醚(20mg/mL)、马来酸溴苯那敏、马来酸溴苯那敏(0.4mg/mL)、盐酸麻黄碱、盐酸麻黄碱(0.6mg/mL) 阿斯美阿斯美(复方甲氧那敏胶囊复方甲氧那敏胶囊)：那可丁：那可丁(7mg/粒粒)、氨茶碱、氨茶碱(25mg/粒粒)、马来酸氯苯那、马来酸氯苯那敏敏(2mg/粒粒)、盐酸甲氧那敏

37、、盐酸甲氧那敏(12.5mg/粒粒) 两者都含有抗组胺药溴苯那敏和氯苯那敏，抗组胺药有中枢抑制作用和抗胆碱作用。中枢抑制作用可导致嗜睡、疲劳、乏力等不良反应，抗胆碱作用可以导致口干、舌燥、使痰不易咳出等不良反应。患者按处方服药，相当于一天服了12mg溴苯那敏和12mg氯苯那敏，属重复用药，使不良反应加重，因此导致痰不易咳出，口干、咽痛。 酮替芬具有抗变态反应作用，但不直接舒张支气管，其在哮喘治疗中的作用较弱。而且酮替芬也有一定的中枢抑制和抗胆碱能作用，进一步加重了口干、咽痛等不良反应。 2.对症治疗问题 该患者有粘痰，不易咳出，首先应当用祛痰药，促进痰液排出，保持呼吸道通畅，改善通气功能。若患

38、者咳嗽剧烈，也可祛痰药联合使用止咳药。奥亭止咳露中有祛痰药愈创木酚甘油醚，还含中枢止咳药可待因，且联合应用复方甲氧那敏胶囊，后者含止咳药那可丁，使止咳作用进一步加强，影响痰液排出。 建议：建议： 二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松250g） 1瓶瓶 Sig 1揿揿 bid 沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇气雾剂100g） 1瓶瓶 Sig 2揿揿 prn 盐酸氨溴索盐酸氨溴索 30mg 40# Sig 30mg tid p.o. 推荐治疗方案合理性分析：推荐治疗方案合理性分析： 该处方在应用吸入糖皮质激素抗炎该处方在应用吸入糖皮质激素抗炎症和应用吸入短效症和应用吸入短效2受体激动剂平喘的受体激动剂平喘的同时，应

39、用祛痰剂氨溴索，氨溴索能促进同时，应用祛痰剂氨溴索，氨溴索能促进肺表面活性物质的分泌及气道液体分泌，肺表面活性物质的分泌及气道液体分泌，使痰中的黏多糖蛋白纤维断裂，促进痰液使痰中的黏多糖蛋白纤维断裂，促进痰液溶解，显著降低痰黏度，并增强支气管黏溶解，显著降低痰黏度，并增强支气管黏膜纤毛运动，促进痰液排出。膜纤毛运动，促进痰液排出。 结果：结果： 按照推荐的方案治疗一周后，患按照推荐的方案治疗一周后，患者咳嗽、气喘明显好转，痰易咳出且无者咳嗽、气喘明显好转，痰易咳出且无口干、咽痛症状。口干、咽痛症状。 B10-病史摘要：病史摘要： 患者男性，患者男性，21岁。岁。10年前接触油漆后出现年前接触油

40、漆后出现气喘，此后经常发作，一般冬春季出现。实验室气喘，此后经常发作，一般冬春季出现。实验室检查：支气管激发试验阳性。近一年来，患者症检查：支气管激发试验阳性。近一年来，患者症状加重，几乎每天都有气喘，常有夜间发作，影状加重，几乎每天都有气喘，常有夜间发作，影响睡眠。肺功能示：响睡眠。肺功能示：FEV1为预计值的为预计值的65%。诊断。诊断为支气管哮喘中度持续。给予沙美特罗为支气管哮喘中度持续。给予沙美特罗/氟替卡松氟替卡松吸入剂吸入剂250g），每天），每天2次吸入，但气喘症状仍次吸入，但气喘症状仍不能控制。每月有不能控制。每月有34次夜间发作，几乎每天都次夜间发作，几乎每天都要使用沙丁胺醇

41、气雾剂缓解症状。至门诊复诊，要使用沙丁胺醇气雾剂缓解症状。至门诊复诊，诊断支气管哮喘中度持续，医师给予更换治疗方诊断支气管哮喘中度持续，医师给予更换治疗方案。案。 处方：处方： 沙美特罗沙美特罗/氟替卡松吸入剂氟替卡松吸入剂250g） 1支支 sig 1吸吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇气雾剂100g） 1支支 sig 2揿揿 prn 富马酸福莫特罗吸入剂富马酸福莫特罗吸入剂4.5g） 1支支 sig 1吸吸 Bid 用药后，患者气喘症状仍不能完全缓解。用药后，患者气喘症状仍不能完全缓解。 分析：分析： 患者为中度持续哮喘，经规范治疗后，患者为中度持续哮喘，经规范治疗后，控制不佳。根据控制不

42、佳。根据GINA和我国和我国1000g倍氯米松或相当剂量其他吸入激倍氯米松或相当剂量其他吸入激素），联合吸入长效素），联合吸入长效2受体激动剂，必要时可受体激动剂，必要时可增加缓释茶碱或白三烯调节剂。按需吸入短效增加缓释茶碱或白三烯调节剂。按需吸入短效2受体激动剂以缓解症状。受体激动剂以缓解症状。 该患者处方存在两个方面的问题： 1患者几乎每天都要吸入沙丁胺醇气雾剂，提示气道炎症没有得到有效控制。应增加每日糖皮质激素吸入剂量，或加用白三烯调节剂或缓释茶碱。但处方中没有增加吸入激素的剂量或者加用白三烯调节剂或缓释茶碱。 2每天吸入沙美特罗100g和福莫特罗9g，为两个长效2受体激动剂LABA重复

43、使用。重复用药会增加不良反应的发生，长期使用LABA也会出现2受体低调节现象，其安全性也存在一定问题。 建议治疗方案：建议治疗方案： 沙美特罗沙美特罗/氟替卡松吸入剂氟替卡松吸入剂500g） 1支支 sig 1吸吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇气雾剂100g） 1支支 sig 2揿揿 prn 茶碱缓释片茶碱缓释片0.1） 24# sig 0.2 Bid 结果：结果： 一个月后，患者门诊复诊，诉气一个月后，患者门诊复诊，诉气喘症状基本控制。喘症状基本控制。 B11-病史摘要：病史摘要： 患者女性，患者女性，33岁，一年来反复气喘，岁，一年来反复气喘，夜间为重。既往曾患小儿湿疹，有过敏性鼻夜间为

44、重。既往曾患小儿湿疹，有过敏性鼻炎。母亲患有哮喘。一个月来经常出现咳嗽、炎。母亲患有哮喘。一个月来经常出现咳嗽、气喘，一个月中曾气喘，一个月中曾3次夜间因气喘而憋醒。次夜间因气喘而憋醒。2周前当地医院查肺功能周前当地医院查肺功能FEV1为预计值为预计值90%。 诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘级轻度持续）级轻度持续） 处方：处方： 硫酸沙丁胺醇缓释片硫酸沙丁胺醇缓释片 20#20# sig 2sig 2 bid p.o.bid p.o. 特布他林片特布他林片 20# 20# sig 1sig 1 tid p.o.tid p.o. 用药用药1 1周来我院复诊，诉气喘症状稍周来我院复诊，诉气喘症状

45、稍有好转，但发作次数未有减少。而且心跳有好转，但发作次数未有减少。而且心跳过速，手抖。过速，手抖。 分析：该患者处理有以下几点不妥：分析：该患者处理有以下几点不妥： 1缓释沙丁胺醇的服用剂量过大缓释沙丁胺醇的服用剂量过大 患者以往经常用缓释沙丁胺醇每次患者以往经常用缓释沙丁胺醇每次2粒，粒，每日每日2次。以前服用的时候没有发生过心动过次。以前服用的时候没有发生过心动过速、手抖之类的现象。查看本次沙丁胺醇缓速、手抖之类的现象。查看本次沙丁胺醇缓释片发现规格为每粒释片发现规格为每粒8mg。沙丁胺醇缓释片。沙丁胺醇缓释片的规格有的规格有4mg和和8mg两种，以往患者长期用两种，以往患者长期用每粒每粒

46、4mg的规格，因此并未出现不良反应。的规格，因此并未出现不良反应。而本次服用剂量是常规剂量的而本次服用剂量是常规剂量的2倍。倍。 2重复用药问题 沙丁胺醇和特布他林都为2肾上腺素受体激动剂，都有手抖、心跳加速等的不良反应，处方中应用两种2肾上腺素受体激动剂，使不良反应加重。 3剂型和给药途径 2肾上腺素受体激动剂首选吸入给药。吸入给药直接作用于呼吸道，起效快，局部扩张支气管作用强，所需剂量较小。通过消化道和呼吸道进入血液的药物大部分被肝脏灭活，因此全身不良反应较少。而口服给药起效较慢，不良反应比吸入给药明显。 4控制药物 治疗哮喘的药物分为控制药物和缓解症状药物两类。沙丁胺醇和特布他林都是缓解

47、症状用药，处方中未使用控制哮喘发作的药物，因此用药之后虽然症状会有所缓解，但是气道炎症仍然存在，哮喘仍然反复发作。 建议：建议： 二丙酸倍氯米松气雾剂二丙酸倍氯米松气雾剂250g） 1瓶瓶 sig 1揿揿 bid 沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇气雾剂100g） 1瓶瓶 sig 2揿揿 prn 茶碱缓释片茶碱缓释片 0.1g 24# sig 0.2g bid p.o. 推荐治疗方案合理性分析：推荐治疗方案合理性分析： 1. GINA和我国和我国建建议，哮喘的轻度持续状态需每天规范吸议，哮喘的轻度持续状态需每天规范吸入糖皮质激素入糖皮质激素(500g 倍氯米松或相当剂倍氯米松或相当剂量其他吸入激素量其他吸

48、入激素)。2. 患者出现心动过速、手抖考虑2肾上腺素受体激动剂的不良反应，故暂时停用特布他林，沙丁胺醇，改为吸入给药以减轻不良反应。3. 吸入2肾上腺素受体激动剂合并使用茶碱类药物，可加强松弛支气管平滑肌的作用。且缓释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持1224h，适用于夜间哮喘治疗，缓解晨起气喘。 结果：结果： 按上述方案治疗，手抖、心慌消按上述方案治疗，手抖、心慌消失，气喘也减轻。失，气喘也减轻。 B12-病史摘要：病史摘要： 患者女性，患者女性，66岁。岁。1个月前，患者受个月前，患者受凉后出现气喘症状，反复发作，影响日常活凉后出现气喘症状，反复发作，影响日常活动，动，1个月来多

49、次夜间憋醒。听诊：双肺散在个月来多次夜间憋醒。听诊：双肺散在哮鸣音。肺功能：哮鸣音。肺功能：FEV1为预计值为预计值75%。患者。患者无其它基础疾病。对尘螨及海鲜过敏。无烟无其它基础疾病。对尘螨及海鲜过敏。无烟酒等不良嗜好。酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘级中度持续）级中度持续） 处方：处方： 二丙酸倍氯米松气雾剂二丙酸倍氯米松气雾剂250g） 1瓶瓶 sig 1揿揿 Bid 沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇气雾剂100g） 1瓶瓶 sig 2揿揿 prn 茶碱缓释片茶碱缓释片 0.1g 24# sig 0.2g bid p.o. 2周后，患者门诊复诊，诉气喘症状好转，夜间不再发作，但是

50、出现咽喉不适，且声音嘶哑。医师让患者演示一遍吸入剂使用方法，吸药方法正确，而且每次吸药后漱口。咽喉检查未见充血和白斑。建议患者使用储雾器，配合倍氯米松气雾剂一起使用。 分析：分析： 患者出现咽喉不适、声音嘶哑，可能是吸患者出现咽喉不适、声音嘶哑，可能是吸入糖皮质激素的局部不良反应。使用入糖皮质激素的局部不良反应。使用MDI吸入，吸入，药物在咽喉部沉积较多，如果不能同步地完成吸药物在咽喉部沉积较多，如果不能同步地完成吸气和喷药动作，咽喉部的沉积更多。该患者吸药气和喷药动作，咽喉部的沉积更多。该患者吸药动作比较规范，故建议使用储雾器。储雾器是一动作比较规范，故建议使用储雾器。储雾器是一个带单向活瓣

51、的圆筒形的罐有面罩式和口含式个带单向活瓣的圆筒形的罐有面罩式和口含式两种）。使用时先把药物喷入其中，随后患者吸两种）。使用时先把药物喷入其中，随后患者吸入储雾器内的空气和药物，不要求喷药和吸气同入储雾器内的空气和药物，不要求喷药和吸气同步，而且降低了药物流速，故可降低咽喉部药物步，而且降低了药物流速，故可降低咽喉部药物的沉积，减少气雾剂对咽喉部的刺激作用。的沉积，减少气雾剂对咽喉部的刺激作用。 结果：结果： 1个月后，患者门诊复诊，诉使用个月后，患者门诊复诊，诉使用储雾器后，咽喉不适、声音嘶哑症状已储雾器后，咽喉不适、声音嘶哑症状已消失，且哮喘控制良好。消失，且哮喘控制良好。 B13-病史摘要

52、：病史摘要： 患者女性，患者女性，45岁，反复气喘半年。半年岁，反复气喘半年。半年前患者食用海鲜后出现气喘症状，反复发生，前患者食用海鲜后出现气喘症状，反复发生，每周每周23次，夜间发作每月次，夜间发作每月23次。实验室检次。实验室检查：支气管激发试验阳性。肺功能示：查：支气管激发试验阳性。肺功能示：FEV1为预计值的为预计值的90%。患者无其它基础疾病，无药。患者无其它基础疾病，无药物过敏史。无烟酒等不良嗜好。物过敏史。无烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘级轻度持续）级轻度持续） 处方：处方： 布地奈德吸入剂布地奈德吸入剂100g） 1瓶瓶 sig 2吸吸 Bid 沙丁胺醇气

53、雾剂沙丁胺醇气雾剂100g） 1瓶瓶 sig 2揿揿 prn 用药1个月，患者气喘症状无明显缓解，发作次数没有明显减少。医师观察患者吸药方法正确，且按医嘱每天规律用药。遂将布地奈德吸入剂改为沙美特罗/氟替卡松气雾剂(250g)，1吸，Bid。用药后气喘症状仍然不能控制，每周发作12次，夜间发作每月23次。 分析：分析： 患者为支气管哮喘患者为支气管哮喘级轻度持续），级轻度持续），按照按照GINA和我国和我国支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南，其治疗方案应为吸入激素每天其治疗方案应为吸入激素每天500g倍倍氯米松或相当剂量其他激素），必要时吸入氯米松或相当剂量其他激素），必要时吸入短效短效2受

54、体激动剂以缓解症状。该患者的控受体激动剂以缓解症状。该患者的控制药物已达到中度持续哮喘的水平，但哮喘制药物已达到中度持续哮喘的水平，但哮喘控制不满意。且患者吸药方法正确，按时规控制不满意。且患者吸药方法正确，按时规范用药。因此可排除用药依从性问题。范用药。因此可排除用药依从性问题。 诱因的存在也是哮喘治疗失败的可能原因。经询问知患者居室陈设很多，如地上羊毛地毯、半张床上堆放羊毛毯、羊毛大衣、羊毛裤，以及女儿的很多长毛绒玩具等，这些都是尘螨滋生的场所。 建议：建议： 清理地上和床上羊毛制品、长毛绒清理地上和床上羊毛制品、长毛绒玩具等，吸尘、曝晒床上用品。玩具等，吸尘、曝晒床上用品。 结果：结果：

55、 气喘症状得到控制。应用布地奈德气喘症状得到控制。应用布地奈德吸入剂吸入剂200g，Bid保持哮喘不发。保持哮喘不发。 B14-病史摘要：病史摘要： 患者女性，患者女性，57岁。岁。25年前患者食用海鲜后年前患者食用海鲜后出现气喘症状，之后反复发生，春季常见。当时出现气喘症状，之后反复发生，春季常见。当时支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。1周周前，患者受凉后出现气喘，每天都有发作，有前，患者受凉后出现气喘，每天都有发作，有2次夜间发作，伴咳嗽、咳白粘痰。听诊：两肺少次夜间发作，伴咳嗽、咳白粘痰。听诊：两肺少量哮鸣音及湿罗音。肺功能示：量哮鸣音及湿罗音。

56、肺功能示：FEV1为预计值的为预计值的72%。患者无其它基础疾病，注射青霉素及头孢。患者无其它基础疾病，注射青霉素及头孢类药物过敏。无烟酒等不良嗜好。类药物过敏。无烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘级中度持续）级中度持续） 处方：处方： 沙美特罗沙美特罗/氟替卡松吸入剂氟替卡松吸入剂250g） 1瓶瓶 sig 1吸吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇气雾剂100g） 1瓶瓶 sig 2揿揿 prn 复方甲氧那敏胶囊复方甲氧那敏胶囊 20# sig 2# tid p.o. 1周后，患者门诊复诊，诉气喘症状周后，患者门诊复诊，诉气喘症状无明显缓解，且痰不易咳出。无明显缓解，且痰不易咳

57、出。 分析：分析： 复方甲氧那敏为复方止咳平喘药，由复方甲氧那敏为复方止咳平喘药，由外周镇咳药那可丁）、抗组胺药马来酸外周镇咳药那可丁）、抗组胺药马来酸氯苯那敏）、氯苯那敏）、受体激动剂盐酸甲氧那敏受体激动剂盐酸甲氧那敏及氨茶碱组成。该复方制剂中有止咳药，但及氨茶碱组成。该复方制剂中有止咳药，但没有祛痰药，且抗组胺药氯苯那敏可减少唾没有祛痰药，且抗组胺药氯苯那敏可减少唾液和支气管腺分泌。导致痰液干结不能排出，液和支气管腺分泌。导致痰液干结不能排出，使哮喘控制不佳。使哮喘控制不佳。 建议：停用复方甲氧那敏胶囊，改用祛痰建议：停用复方甲氧那敏胶囊，改用祛痰药。药。 处方：盐酸氨溴索片处方：盐酸氨溴

58、索片 30mg 20# sig 30mg tid p.o. 茶碱缓释片茶碱缓释片 0.1 24# sig 0.2 Bid p.o. 结果：用药后痰易咳出，气喘症状也减轻。结果：用药后痰易咳出，气喘症状也减轻。 B15-病史摘要：病史摘要： 患者男性，患者男性，58岁。有哮喘病史。食道岁。有哮喘病史。食道癌术后三天出现胸闷、气喘。听诊：呼吸急促，癌术后三天出现胸闷、气喘。听诊：呼吸急促，30次次/分，双肺散在哮鸣音。分，双肺散在哮鸣音。SaO2吸空气吸空气为为85%。动脉血气吸空气）：。动脉血气吸空气）：PH 7.40，PaCO2 43mmHg，PaO2 57mmHg。患者有。患者有冠心病史冠心

59、病史5年，哮喘史年，哮喘史30年，无药物过敏史。年，无药物过敏史。无烟酒等不良嗜好。无烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘急性发作重度）诊断：支气管哮喘急性发作重度） 处方：处方： 1.吸氧吸氧3L/min） 2.甲泼尼龙甲泼尼龙 40mg + 5%GS 100ml ivgtt q8h 3.氨茶碱氨茶碱0.5 + 5%GS 250ml ivgtt Bid 4.异丙托溴铵溶液异丙托溴铵溶液0.5mg + 沙丁胺醇溶液沙丁胺醇溶液5mg + NS 2mL 射流雾化吸入射流雾化吸入 qid 第二天，呼吸困难症状未减轻反而有所加第二天，呼吸困难症状未减轻反而有所加重。重。 分析：分析： 患者哮喘重度急性

60、发作，治疗方案符合患者哮喘重度急性发作，治疗方案符合GINA和我国和我国支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南，但是治，但是治疗无效。疗无效。 从监护记录发现患者术后第二、三天尿从监护记录发现患者术后第二、三天尿量只有量只有800ml和和960ml，但其补液量分别有，但其补液量分别有4300ml和和3600ml。结合该患者病史和临床表。结合该患者病史和临床表现等，考虑有体内水潴留导致心源性哮喘。现等，考虑有体内水潴留导致心源性哮喘。 建议：建议：1.限水，调整长期医嘱将补液量减少，限水，调整长期医嘱将补液量减少，监测监测 出入水量。出入水量。 2.吸氧吸氧3L/min） 3.速尿速尿 20mg