前交叉韧带损伤

1、前交叉韧带损伤概述前交叉韧带(anteriorcruciateligament,ACL.)是稳定膝关节的重要结构，在膝部各韧带中最易受损。AC断裂后，膝关节的不稳不但会影响日常活动和运动，而且会造成关节内结构的进一步损伤。因此，为了恢复膝关节结构及功能，对损伤的ACLR要进行重建已经成为共识。目前在AC重建手术中，依据重建材料划分，重建ACL勺方法可分为自体组织重建ACL异体组织重建ACL,以及人工韧带重建ACLAC起点位于股骨外牌牌间凹面的后内侧部分，止点位于胫骨牌间隆突之间以及其前侧的坡面，内、外侧半月板前角之间。因为AC曲起止点和走行都明显不同的纤维组成，一般学者主张将其分为不同的束。除

2、了少数作者主张将AC分为3束外，大部分作者主张将AC分为2束，即根据其在胫骨附着的相对位置，分为前内侧束(anterior-medial,AM)和后外侧束(posterior-lateral,PL),并且，AMFDPLS膝关节不同屈曲度时位置和紧张度不同。实际上，AC虎中段分束相对比较明显，其次为股骨附着部，在胫骨附着部分束最不明显。即使在AC冲段,其横截面也不规则，并非由一个圆形条索组成，也并非由两个圆形条索组成。女性AC冲段横截面面积约35mm2男性约44mm2二病因前交叉韧带损伤多由运动或车祸造成。三临床表现创伤发生时，患者可听到响亮的破裂声，随后出现膝关节剧烈疼痛、活动受限，以及明显的

3、肿胀。急性期过后，患者症状可明显减轻，部分患者偶尔会出现“打软腿”现象。四检查1.体格检查(1)前抽屉试验(anteriordrawertest)患者平卧位，将患膝屈曲至90°,助手固定患者足部，如单人检查则检查者可坐于患者足背，双手拇指置于小腿近端前方，另外四指置于小腿近段的后方，膝关节前向用力。AC损伤患者可有明显前向松弛感。其中内旋位前抽屉试验可检查ACL外侧韧带结构，中立位前抽屉试验检查ACL外旋位前抽屉试验可检查ACU口内侧韧带结构。前抽屉试验虽然是检查AC骸伤的经典方法，但是，存在很多缺点，如对于急性损伤患者因关节内血肿而不能屈膝检查，由于半月板后角于股骨牌后的阻挡而易出

4、现假阴性，由于阻滞结构较多，无法分辨软性和硬性终止点。(2)Lachman式验患者平卧位，检查者用自己的膝关节将患膝垫高屈曲15°30°,左手压住大腿远端，右手握住小腿近端，进行前后方向推拉。如患膝较细，也可左手直接握住大腿远端，右手握住小腿近端，将患膝屈曲15。30°进行前后向推拉。与健侧比较，胫骨牌出现异常的向前移动，或者明显的踝部撞击感为(+)。该试验具有以下优点：ACLM性损伤时可以检查，由于无半月板的干扰，敏感性明显提高，可以检查韧带的终止点。(3)轴移试验(pivotshifttest)AC损伤后会导致膝关节不稳定，该试验就是利用手法检查再现关节不稳的

5、一种检查方法。进行轴移试验时，患者仰卧位，屈魏45°,伸膝，下肢外展。轴移试验共有三度：轴移试验一度：内旋小腿并施以膝外翻应力，从伸直位逐渐屈膝，在近20。和40。时有胫骨外牌旋前的弹跳；轴移试验二度：小腿中立并施以膝外翻应力，从伸直位逐渐屈膝，在近20。和40°时有胫骨外牌旋前的弹跳；轴移试验三度：外旋小腿并施以膝外翻应力，从伸直位逐渐屈膝，在近20和40。时有胫骨外牌旋前的弹跳。2 .影像学检查膝关节的影像学检查包括常规瘦摄片，以排除骨折，评估已存在的退行性改变并记录下肢的总体力线。为了明确胫骨前移程度，还可以拍膝关节应力位片。但是娥检查的缺点是仅能观察骨的损伤情况，无

6、法检查关节内的软组织变化。MR检查对诊断AC发伤最有帮助，敏感性较高，还能显示其他合并损伤及病理改变，有助于医师决定是否需要手术治疗。但MR检查亦有发生漏诊或误诊的可能，故其检查结果应当与体格检查或KT-1000佥查结果相结合来进行判断。MR检查漏诊AC损伤多见于以下两种情况：一是未按照AC隹行取像，或者取像层次间隔较大，无论ACI1E常与否都无法显像；二是陈旧性AC假伤的,思者，ACL纤维已经吸收，在MRLk无法显示正常图像和损伤图像，因此无法作出诊断。在AC发伤的诊治中，骨扫描显像也很有价值，但其检查目的不是用来诊断AC损伤与否，而是用来了解膝关节内环境的紊乱程度、ACL损伤对关节完整性造

7、成的影响，以及ACLt建的效果。AC损伤后，胫骨和股骨牌出现代谢旺盛现象，急性创伤反应消退后代谢又趋于正常；但如果不及时进行AC重建，导致附加损伤后彳t谢活动又会增加。ACL重建后，如果膝关节稳定性得到恢复，骨代谢一般逐渐趋于正常，但是每个患者恢复正常速度并不一致；如果有较严重的合并伤，或者膝关节稳定性恢复不佳，会出现骨代谢持续异常，患者痛感较重。3 .其他检查X线片、MR等影像学检查能够提供AC解剖形态的信息，但根据ACLfe物力学功能，临床还需要了解其对膝部稳定作用的信息，以确定治疗方案。膝关节韧带检查仪(KT-1000,KT-2000)是在标准作用力下，判定胫骨牌前移、后移的仪器，可以定

8、量判断膝部前后向的稳定性，即膝关节前后向松弛度。检查时需要双侧对照，一般来说，患侧与健侧相比，前向松弛度差异)2.5mm可初步诊断为AC发伤。值得注意的是，尽管KT-2000W量精确度很高，但测量膝部稳定性时，应熟悉其测量原理，并根据临床经验，排除影响测量的因素，才能真正提高检查水平。五诊断根据外伤史和明显的膝部体征，结合瘦、MR检查，一般诊断不难。六治疗重建ACL勺目的在于恢复膝关节的稳定性，为日常生活和运动提供基础，避免半月板和关节软骨的进一步损伤。因此，不管患者年龄如何，所有希望恢复运动功能且有指征进行韧带重建的患者都可以重建。AC发伤后是否要重建不仅取决于膝关节不稳定的程度，还取决于患

9、者的生活方式和运动水平。虽然年龄也是一个衡量标准，但是总体运动水平才是更为重要的判断因素。通常认为较年轻的个体的运动水平也较高，更要依靠膝关节的正常功能。然而，目前越来越多的老年人正参与长时间、高运动量的娱乐活动，所以年龄不应成为AC重建术的禁o1 .自体？NI!肌月t(HT»重建前交叉韧带是目前最流行的一种方法，但采用？N肌腱重建AC坯有一些特殊的适应征：已采用自体骨-眼腱-骨(BTB重建ACIB失败者、有演股关节疾病而欲避免加重症状者、对术后的美观要求较高者、因经常跪地工作（如地毯工、木匠等）而要避免膝前痛和跪地痛者，以及骸腱短、有损伤或有病变者，不适合采用BTEit建ACL而更

10、适合采用HTOH建ACL排除HTE被切除的,思者，采用HTt建AC股有绝对的禁忌证。全身性韧带松弛的患者为采用HTt建AC由勺相对禁忌证，这些患者可能更适合采用最终刚度较大的自体或者异体BTB对于合并有膝关节后内侧韧带结构损伤的患者（单纯内侧副韧带损伤者除外），可能也不适合采用HT重建ACL因为此方法有进一步损伤膝关节后内侧稳定性的可能。如果术前通过MR检查，或者术中取H耐发现肌腱直径过小，则四股H他难以保证强度，应当改用其他材料。2 .骨-骸腱-骨重建前交叉韧带采用BTB植物重建ACWZ往是AC重建的黄金标准。此项技术的优势在于移植物具有足够的强度和刚度，研究显示14mnr15m道的BT叁植

11、物的平均强度相当于正常ACL168%止匕外，移植物两端的骨块使BTB植物与骨隧道的愈合早而可靠。采用BTBt建AC由勺缺点除了供区并发症外，最主要的是无法进行ACL勺解剖重建。在“真正”的“黄金标准”中，采用BTBt建ACIB,移植物两端的固定采用的是界面螺钉固定。这种固定方式存在一定的缺陷：首先在股骨端，由于使用界面螺钉，股骨隧道不能最大限度接近过定点，并且即便采取了防范措施，也存在隧道壁破裂的可能；另外，由于隧道壁骨质疏松程度的不一，隧道与骨栓匹配程度不同，螺钉挤入时与骨栓平行程度的变化，螺钉固定的可靠性并不能够保证。从另一方面讲，由于骨栓与骨隧道的愈合仅需要6周左右的时间，几乎不存在不愈

12、合的可能，用螺钉强力挤压的必要性也值得商榷。在采用BTBt建ACIB,改用悬吊式固定，能有效避免界面螺钉的一些缺点。AC逋建的目的在于恢复膝关节稳定性、避免损伤复发及半月板和关节软骨的损伤。任何年龄希望恢复运动功能的患者，如果无使用眼腱作为移植物的禁忌，都可以采用BT西行韧带重建。采用BTE31建ACia一些特殊的适应证：全身性韧带松弛的患者相对禁忌采用HTt建AC1而BTE»J度较大，如果必须采用自体移植物重建ACLB话，BT喔最佳选择;对于合并有膝关节后内侧韧带结构损伤的患者，也不宜采用HTS行重建ACL因为？砧迪肌是膝关节后内侧的动力性稳定结构，采用HT1建ACL会进一步损伤膝关节后内侧的稳定性，此时可以采用BTBt行重建。对于经常跪地工作（如地毯工、木匠等）的患者禁忌采用BTBt建ACL因为该方法造成的膝前痛和跪地痛会直接影响工作；眼腱短小、有损伤或有病变的患者，眼腱本身没有可利用性，禁忌采用BTEBt建ACL患眼股关节疾病的患者，为了避免加重症状，也禁忌采用BTBt建ACL3 .异体肌腱重建前交叉韧带异体肌腱重建同自体重建，优点就是不需要取自体的肌腱。缺点是可能排异，价格较贵。在经济条件较好的情况下，是值得推荐的。4 .人工韧带人工韧带已经有10多年的历史。以往的人工韧