医技科室医疗质量督查记录表检验科、放射科、超声科、功能科、内镜室

1、XXX医院检验科医疗质量督查记录表检查项目检查内容及结果检验项目满足临床需要1 .提供急诊检验服务有口无口2 .生化、免疫急诊项目w2小时出报告按时完成口未按时完成口3 .临检急诊项目w30分钟出报告按时完成口未按时完成口4 .微生物常规项目W4个工作日按时完成口未按时完成口5 .提供急诊心肌梗夕匕标志物测定有口无口6 .开展急诊出凝血功能测定有口无口7 .开展急诊感染性标志物测定有口无口8 .向临床征求对检验项目设置合理性意见：每半年一次与临床实验室与临床医生联系会议记录后口（规范口不规范口）无口对临床提出问题持续改进启口无口9 .临床科室对急诊检验项目、报告时间、准确性是否满意是50检验质

2、量管理1 .建立室内质控程序文件有口无口2 .建立室间质评程序义件有口无口3 .室内质控报告记录有匚（规范口不规范口）无口4 .室内质控月总结后口（规范口不规范口）无口5 .头验至至内质里控制达标目标后口无口6 .实验室室间质评达标目标有口无口7 .原始数据和统计结果后口无口8 .标本米集手册有口（规范口不规范口）无口9 .标本拒收标准后口无口10 .检验标本不符合要求的登记记录和反馈。有匚（规范口不规范口）无口11 .各科室POCT1目与检验科全自动生化分析仪比对是口含口检验报告管理1 .急诊、平诊检验结果按检验报告时限（TAT）出具报告。急诊检验报告时间，临检项目W30分钟，生化、免疫常规

3、项目w2小时；临检常规项目w30分钟，生化免疫常规项目W1个工作日，时限符合率90%是口含口2 .检验报告单实行双签字。是口含口3 .检验报告单格式规范统一，书写规范。是口含口4 .授权检验报告审核人员名单与检验报告审核者相符。后口无口5 .检验晌#单不符合要求的登记记录和反馈。有口（规范口不规范口）无口6 .检查检验报告等制度检查和持续改进记录。后口无口7 .提供预约检测。是口含口提供临床医师实验室信息服务1 .定期召开实验室与临床联席会议后口无口2 .实验室与临床定期交流计划有匚无口3 .进行临床及患者满意度调查有口无口4 .与临床进行专题交流、咨询，解答临床对检验结果的疑问是口含口5 .

4、定期进行的总结分析，针对共性问题开展培训有口无口注:一式两份，第一联留存医务科，第二联留存被查科室科室质量与安全小组管理1 .由科主任与具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组，组成人员可覆盖各实验室或各专业，职责明确。是口否口2 .科室质量与安全管理工作计划并实施有口无口3 .建立质量体系文件：质量手册有口无口程序文件有口无口标准操作规程后口无口记录表格有口无口4 .科室质量与安全监控量化指标有口无口5 .定期评估量化指标达标情况后口无口6 .知晓岗位职责（回答80%容算知晓，低于60私不知晓，基于中间为基本知晓）是口含口7 .质量与安全管理完整资料是口否口8 .实例或数据能体现持续

5、改进成效是口含口存在问题改进措施效果评价督查部门:检查时间:督查人员签名：被检查科室主任签名:注:一式两份，第一联留存医务科，第二联留存被查科室XXX医院放射科医疗质量督查记录表检查项目检查内容及结果1.提供影像24小时X7天的急诊（床边）检查服务有口无匚提供诊疗服务满足临床需要2 .提供急诊绿色通道服务3 .所有急诊检查报告w30分钟4 .常规影像检查（平片、超声）报告W2小时有口按时完成口按时完成口无口未按时完成口未按时完成口5.6.大型医疗设备诊断报告W48小时X线等影像检查实现一人一个唯一编码管理按时完成口有口（规范口未按时完成口不规范口）无口1、科室紧急意外演练记录有口（规范口不规范

6、口）无口2、紧急意外抢救药品和器材后口（规范口不规范口）无口紧急意外抢救3、现场考核紧急意外抢救流程合格口不合格口回答/、全面口预案演练紧急意外抢救药品器材管理4、5、6、8、科内急救培训记录（试卷或实际操作考试）现场考核（徒手心肺复苏技能）抢救药品器材交接班记录检查抢救结束48小时内进行讨论并记录有口（规范口不规范口）合格口不合格口有口（规范口不规范口）有口（规范口不规范口）无口无口无口9、抢救结束后6小时内做好抢救记录后口（规范口不规范口）无口1.常规摄片甲片率40%是口否口图像质量控制指标2.3.废片率W2%片合格率95%是口是口否口否口4 .大型设备（CT、MRl）检查阳T率>6

7、0%5 .X线设备检查阳性率50%是口是匚否口否口6 .定期对图像质量进行评价及记录7 .质量考核评价结果量化及评价到人肩口（规范口是口否口不规范口）无口8.质量考核评价结果与相关人员绩效挂钩是口否口1.2.诊断报告书写影像报告出具时间有口有口（规范口（规范口不规范口）不规范口）无口无口报告3.普通报告精确到“时”有口（规范口不规范口）无口4.急诊报告精确到“分”有口（规范口不规范口）无口质量控制5.6.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名有科室每月考核诊断报告质量记录口有口（规范口（规范口不规范口）不规范口）无口无口7.科室每月总结分析诊断报告质量、发现问题及时反馈、有改进措施并落实后口

8、（规范口不规范口）无口重点病例随访疑难病例分析与读片会1.2.3.4.5.6.每周举行疑难或误诊病例讨论与分析科室主任或副高以上人员主持重点病例随访与反馈资料完整疑难病例分析读片会记录完整每季度分析讨论记录改进措施有口有口有口有口有口有口（规范口（规范口（规范口（规范口（规范口（规范口不规范口）不规范口）不规范口）不规范口）不规范口）不规范口）无口无口无口无口无口无口7.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖率>80%是口否口注:一式两份，第一联留存医务科，第二联留存被查科室放射安全事件应急预案及演练1 .放射安全事件应急预案有口（规范口不规范口）无口2 .针对辐射损伤的处置流程处置规范有口（

9、规范口不规范口）无口8.3.放射安全事件应急预案培训有口（规范口不规范口）无口4 .现场提问考核3名相关人员对其知晓情况合格口不合格口回答不全面口5 .放射安全事件应急预案的综合演练有口（规范口不规范口）无口6 .每半年一次是口合口7 .演练方案有口（规范口不规范口）无口8 .演练记录有口（规范口不规范口）无口9 .演练影像资料后口无口科室质量与安全管理小组工作1 .科室质量与安全管理：工作方案有口（规范口不规范口）无口教育、培训计划有口（规范口不规范口）无口质量与安全指标有口（规范口不规范口）无口2 .科室质量相关规章制度培训有口（规范口不规范口）无口3 .科室人员岗位职责培训有口（规范口不

10、规范口）无口4 .科室技术规范、操作常规培训有口（规范口不规范口）无口5 .医疗安全（不良）事件报告有口（规范口不规范口）无口6 .针对医疗差错事故防范、报告、检查、处置记录有口（规范口不规范口）无口7 .医学影像诊断与手术后符合率统计与分析报告有口（规范口不规范口）无口8 .质量与安全管理活动记录有口（规范口不规范口）无口9 .科室“二基”培训及考核后口（规范口不规范口）无口存在问题改进措施效果评价督查部门：被检查科室主任签名:督查人员签名:检查时间:注:一式两份，第一联留存医务科，第二联留存被查科室XXX医院超声科医疗质量督查记录表检查项目检查内容及结果3.提供影像24小时X7天的急诊（床

11、边）检查服务有匚无口提供诊疗服务4.提供急诊绿色通道服务有匚无口3.所有急诊检查报告w30分钟按时完成口未按时完成口子两人匕|田必、而麦4.常规影像检查（超声）报告W2小时按时完成口未按时完成口1、科室紧急意外演练记录有口（规范口不规范口）无口2、紧急意外抢救药品和器材有口（规范口不规范口）无口紧急意外抢救3、现场考核紧急意外抢救流程合格口不合格口回答不全面口预案演练4、科内急救培训记录（试卷或实际操作考试）有口（规范口不规范口）无口紧急意外抢救5、现场考核（徒手心肺复苏技能）合格口不合格口6、抢救药品器材交接班记录检查官口（规范口不规范口）无口药品器材管理8、抢救结束48小时内进行讨论并记录

12、有口（规范口不规范口）无口9、抢救Z怵后6小时内做好抢救记录有口（规范口不规范口）无口1.设备运行完好率>95%是口否口图像质量2.超声检查阳性率60%是口否口3.定期对图像质量进行评价及记录后口（规范口不规范口）无口控制指标4.质量考核评价结果量化及评价到人是口否口5.质量考核评价结果与相关人员绩效挂钩是口否口9.诊断报告书写有口（规范口不规范口）无口10.影像报告出具时间有口（规范口不规范口）无口11.普通报告精确到“时”有口（规范口不规范口）无口小乂口12.急诊报告精确到“分”有口（规范口不规范口）无口13.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名有口（规范口不规范口）无口质里拄制

13、14.科室每月考核诊断报告质量记录有口（规范口不规范口）无口15.科室每月总结分析诊断报告质量、发现问题及时反馈、有改进措施并落实后（规范M、规范口）无口8.每周举行疑难或误诊病例讨论与分析有口（规范口不规范口）无口9.科室主任或副高以上人员主持有口（规范口不规范口）无口重点病例随访10.重点病例随访与反馈资料完整有口（规范口不规范口）无口11.疑难病例分析会记录完整有口（规范口不规范口）无口疑难病例分析12.每季度分析讨论记录有口（规范口不规范口）无口13.改进措施有口（规范口不规范口）无口14.疑难病例分析会参加人员覆盖率>80%是口否口2.科室质量与安全管理：科室质量与安工作方案有

14、口（规范口不规范口）无口教育、培训计划有口（规范口不规范口）无口全管理质量与安全指标有口（规范口不规范口）无口2.科室质量相关规章制度培训有口（规范口不规范口）无口注:一式两份，第一联留存医务科，第二联留存被查科室小组工作3 .科室人员岗位职责培训有口（规范口不规范口）无口4 .科室技术规范、操作常规培训有口（规范口不规范口）无口5 .医疗安全（不良）事件报告有口（规范口不规范口）无口6 .针对医疗差错事故防范、报告、检查、处置记录有口（规范口不规范口）无口7 .医学影像诊断与手术后符合率统计与分析报告有口（规范口不规范口）无口8 .质量与安全管理活动记录有口（规范口不规范口）无口9 .科室“

15、二基”培训及考核后口（规范口不规范口）无口存在问题原因分析改进措施效果评价督查部门：被检查科室主任签名:督查人员签名:检查时间:注:一式两份，第一联留存医务科，第二联留存被查科室XXX医院电生理科医疗质量督查记录表检查项目检查内容及结果5.提供心电图24小时X7天的急诊（床边）检查服务有匚无口提供诊疗服务6.提供急诊绿色通道服务3.所有急诊检查报告w30分钟有口按时完成口无口未按时完成口满足临床需要4.常规心电图检查报告W30分钟按时完成口未按时完成口5.心电图检查阳性率60%是口否口1、科室紧急意外演练记录有口（规范口不规范口）无口紧急意外抢救2、紧急意外抢救药品和器材后（规范不规范口）无口

16、3、现场考核紧急意外抢救应急预案合格口不合格口回答/、全面口预案演练4、科内急救培训记录（试卷或实际操作考试）后（规范不规范口）无口紧急意外抢救5、抢救药品器材交接班记录检查后（规范不规范口）无口药品器材管理6、抢救结束48小时内进行讨论并记录后（规范不规范口）无口7、抢救结束后6小时内做好抢救记录后（规范不规范口）无口诊断报告16.报告准确，报告书写完整有口（规范口不规范口）无口17.病人检查30分钟内完成后（规范不规范口）无口质量控制3.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名后（规范不规范口）无口3.科室质量与安全管理：工作方案有口（规范口不规范口）无口教育、培训计划后（规范不规范口）无

17、口科室质量与安质量与安全指标后（规范不规范口）无口2.科室质量相关规章制度培训后（规范不规范口）无口全管理3.科室人员岗位职责培训后（规范不规范口）无口4.科室技术规范、操作常规培训后（规范不规范口）无口小组工作5.医疗安全（不良）事件报告后（规范不规范口）无口6.针对医疗差错事故防范、报告、检查、处置记录后（规范不规范口）无口7.质量与安全管理活动记录后（规范不规范口）无口8.科室“二基”培训及考核后（规范不规范口）无口存在问题注:一式两份，第一联留存医务科，第二联留存被查科室改进措施效果评价督查部门：督查人员签名：检查时间:被检查科室主任签名：注:一式两份，第一联留存医务科，第二联留存被查科室XXX医院内镜室医疗质量督查记录表督查部门：被检查科室主任签名:督查人员签名:检查时间:检查项目检查内容及结果提供诊疗服务满足临床需要1 .在规定时间内预约检查及发出诊断报告是口否口2 .对临床医师检查申请单进行审查是口含口3 .严格执行内镜检查标准流程和规范要求是口否口4 .提供急诊绿色通道服务是口否口5 .针对不向患者采取通俗易懂的方式进行告知是口否口6 .签署内镜诊疗知情同意书是口否口紧急意外抢救预案演练管理1 .有意外突发事件抢救预案及演练记录有口（规范口不规范口）无口2 .