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附件2：医师定期考核表（般程序）考核年度:姓名性别出生年月年月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年月医师资格证书编码取得时间年月医师执业证书编码取得时间年月执业情况在IR/返聘执业经历年执业范围医 师 行 为 记 录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科硏技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规氾受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况完成工作数星合格口不合格完成工作质星合格口不合格工完成政府指令性工作情况作成合格口不合格绩执业机构评走意见：评合格口不合格考执业机构盖章年月曰核考核机构复核意见：意见同意=I不同意职业执业机构评走意见：道德评定合格口不合格执业机构盖章年月 日考核机构复核意见：同意=I不同意业务水平 测 评匚有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试对其本人书写的医学文书的检直匚患者评价和同行评议省级卫生行政部门规走的其他形式结论合格口不合格考核机构盖章年月曰考核结果考核结论合格口不合格考核机构盖章年月曰备注注：:L在选走的=J内打7 2考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及具他需要说明的记入备注栏。

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