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文档简介

1、*省城镇居民基本医疗保险参保登记表(1-1)(社区)登记日期：年月日服务平台编号名称参保人员登记信息（以下由参保人员填写）户主姓名户籍所在地户主出生日期户主身份证号家庭人数拟参保人数特殊人员人数固定电话移动电话邮编缴费方式现金缴费（）银行代扣代缴（）姓名性别身份证号人员类别参保类型参加险种特殊人员证号户主签字签字日期参保人员缴费核定信息（以下由服务平台填写）参保人员人数基本医疗保险缴费标准（元）全险（基本+大额补充）缴费标准（元）缴费额（元）大学生中小学生和少年儿童中小学生和少年儿童低保中小学生和少年儿童重残一般城镇居民参保城镇居民低保城镇居民重残低收入家庭60岁以上老年人其他困难人群（注明具

2、体人群）家庭累计参保人数缴费合计（元）审核人（签章）核定日期服务平台意见（盖章）医疗保险经办机构审核信息（以下由医疗保险经办机构填写）审核意见审核人审核时间复核意见复核人复核时间经办机构意见（盖章）（表格用途：本表为城镇居民在社区办理参加城镇居民医疗保险登记时用）*省城镇居民基本医疗保险参保登记表（社区）填表说明1、本表为城镇居民在社区办理居民医疗保险登记时填写；2、拟参保人数：指家庭成员中办理居民医疗保险参保登记的人数；3、特殊人员人数：属于重度残疾、低保、低收入家庭60岁以上人员的人数；4、人员类别：大学生、中小学生和少年儿童、中小学生和少年儿童低保、中小学生和少年儿童重残、一般城镇居民、

3、城镇居民低保、城镇居民重残、城镇低保家庭60岁以上老人（简称低保老人）、其他困难人群5、参保类型：新参保、续保；6、参加险种：居民基本医疗保险（简称基本），全险（基本医疗保险+大额补充保险）；7、特殊人员证号：指享受政府补贴的低保对象、重度残疾人员、低保家庭60岁以上老人的证件号码；8、正常参保人数：指不享受政府关于重度残疾、低保和低收入家庭补贴的人员人数。*省城镇居民基本医疗保险参保登记汇总表(1-2)(社区)登记日期:社区服务平台登记信息（以下由社区服务平台填写）服务平台编号服务平台名称联系人联系电话联系地址邮编社区人数拟参保人数参保居民信息（以下由社区服务平台填写）参保人员人数基本医疗保险缴费标准（元）全险（基本+大额补充）缴费标准（元）缴费额（元）大学生中小学生和少年儿童中小学生和少年儿童低保中小学生和少年儿童重残一般居民参保居民低保居民重度残疾低保老人社区累计参保人数缴费合计（元）复核人（签章）核定人（签章）核定日期服务平台意见（盖章）医疗保险经办机构审核信息（以下由医疗保险经办机构填写）审核意见审核人审核时间复核意见复核人复核时间经办机构意

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