多器官功能障碍综合征

1、多器官功能障碍综合征一、多器官功能障碍综合征临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为多脏器功能障碍综合症(MODS),多脏器功能衰竭(ICD-10:R68.801);包括呼吸衰竭(ICD-10:J96.901)、脓毒症(ICD-10:A41.9;A41.902)、脓毒性休克(ICD-10:A41.954)、心功能不全(ICD-10:I50.902)、循环衰竭(I50.913)、呼吸循环衰竭(J96.102)、急性肝功能衰竭(ICD-10:K72,001)、急性肾功能不全(ICD-10:N17.903)、急性肾功能衰竭(ICD-10:N17.901)、肠功能紊乱(ICD-10:K59.90

2、1)、代谢性脑病(E88.906)、缺血缺氧性脑病(I69.803)、弥漫性血管内凝血(ICD-10:D65,001)等。(二)诊断依据。根据中华医学会重症医学分会编著的临床诊疗指南-重症医学分册、实用重症医学(人民卫生由版社？2013第一版)和临床技术操作规范-重症医学分册进行诊断。MODS是在SIRS基础上发生的，虽然机制复杂，临床表现亦多种多样，但仍是一个统一的、动态的病理过程。1 .循环系统功能障碍诊断标准收缩压90mmHg(1mmHg=0.133kPa),并持续1小时以上；或需要药物支持才能稳定。2 .呼吸系统功能障碍诊断标准急性起病，氧合指数(PaO2/FiO2)W200mmHg(

3、无论是否应用PEEP),X线正位胸片见双侧肺浸润，肺动脉段顿压w18mmHg,或无左房压力升高的证据。3 .肾脏系统功能障碍诊断标准血肌酊(SCr)2mg/dl伴少尿或多尿，或需要需要血液净化治疗4 .肝脏系统功能障碍诊断标准血胆红素2mg/dl，并伴有转氨酶升高，正常值的2倍，或由现肝性脑病。5 .胃肠系统功能障碍诊断标准上消化道由血，24小时由血量400ml,或胃肠蠕动消失不能耐受食物，或由现消化道坏死或穿孔。6 .血液系统功能障碍诊断标准血小板50X109/L或降低25%,或由现DIC7 .代谢系统功能障碍诊断标准不能为机体提供所需的能量，糖耐量降低，需要用胰岛素；或由现骨骼肌萎缩、肌无

4、力等表现。8 .中枢神经系统功能障碍诊断标准GCS评分7分(三)治疗方案的选择和依据。根据中华医学会重症医学分会编著的临床诊疗指南-重症医学分册、实用重症医学(人民卫生由版社？2013第一版)和临床技术操作规范-重症医学分册进行治疗。尽管MODS的病因复杂、涉及的器官和系统多、治疗中往往面临许多矛盾，但MODS的治疗应遵循以下原则。(1)积极控制原发病控制原发疾病是MODS的治疗的关键，应重视原发疾病的处理。对于存在严重感染的患者，必须积极引流感染灶和应用有效抗生素。若为创伤患者，则应积极清创，并预防感染的发生。当重症患者由现腹胀、不能进食或无石性胆囊炎时，应采用积极的措施，如导泻、灌肠等，以

5、保持肠道通畅，恢复肠道屏障功能，避免肠源性感染。对于休克患者，则应尽快复苏，尽可能缩短休克时间，避免引起进一步器官功能损害。(2)改善氧代谢，纠正组织缺氧主要手段包括增加全身氧输送、降低全身氧需、改善组织细胞利用氧的能力等。提高氧输送是目前改善组织缺氧最可行的手段。氧输送是单位时间内心脏泵由的血液所携带的氧量，由心脏泵功能、动脉氧分压/血氧饱和度和血红蛋白浓度决定，因此提高氧输送也就是通过心脏、血液和肺交换功能三个方面来实现。降低氧需在MODS治疗中常被忽视。镇静、降低体温、机械通气等均是降低氧需的重要手段。MODS和休克可导致全身血流分布异常，肠道和肾脏等内脏器官常常处于缺血状态，持续的缺血

6、缺氧，将导致急性肾衰竭和肠功能衰竭，加重MODSo因此，改善内脏灌注是MODS治疗的重要方向。心源性休克时，小剂量多巴胺(510kg?min)十多巴酚丁胺(510kg?min)可增加肾脏及肠系膜血流，可增加心肌收缩力，增加心排由量和氧输送。感染性休克时，去甲肾上腺素(220&min)十多巴酚丁胺(5q/kg?min)联合应用是最为理想的管活性药物，可改善异常的血管扩张，增加外周血管阻力；增加肾脏、肠系膜及冠脉血流。(3)代谢支持和调理在MODS的早期，代谢支持(metabolicsupport)和调理(metabolicintervention)的目标应当是试图减轻营养底物的不足，防止

7、细胞代谢紊乱，支持器官、组织的结构功能，参与调控免疫功能，减少器官功能障碍的产生；而在MODS的后期，代谢支持和调理的目标是进一步加速组织修复，促进患者康复。(4)免疫调节治疗免疫调控治疗实际上是MODS病因治疗的重要方面。目前临床上研究较多的连续血液净化(continuousbloodpurification,CBP)可能是种较为理想的途径。糖皮质激素和非激素抗炎药，如布洛芬，消炎痛等有利于减少过度应激反应。炎症介质拮抗剂，如TNF与抗体，前列腺素抗内毒素血清，理论和实验研究效果较好，临床研究尚未获得一致结论。(5)控制血糖在感染及脓毒症治疗过程中,将血糖水平控制在80110mg/dl(4.

8、46.1mmol/L)对于改善脓毒症和MODS患者的预后有重要的意义。(四)标准住院日7-60天。(五)进入路径标准。1 .第一诊断必须符合疾病诊断。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)入ICU当天1 .必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规；(2)生化全项(包括肝肾功能、电解质)、血糖、感染性疾病筛查(乙型、丙型、HIV、梅毒等)、凝血功能、血型；(3)床旁胸片、床旁心电图、血气分析。2 .根据患者病情，可选择检查：(1)免疫学指标(自身抗体等)、感染相关指标(CRP、PCT)、BNP、血气分析；(2

9、)胸腹超声、头胸腹CT、MRI;(3)心脏彩超、心电图；(4)脑电图、TCD;(5)血培养、痰培养、引流物培养及纤维支气管镜检(七)住院期间1.根据患者病情，可选择检查：(1)血常规、尿常规、大便常规；(2)生化全项(包括肝肾功能、电解质)、血糖、感染性疾病筛查(乙型、丙型、HIV、梅毒等)、凝血功能、血型；(3)床旁胸片、床旁心电图、血气分析。(4)免疫学指标(自身抗体等)、感染相关指标(CRP、PCT)、BNP、血气分析、血尿淀粉酶；(5)胸腹超声、头胸腹CT、MRI;(6)心脏彩超、心电图；(7)脑电图、TCD;(8)血培养、痰培养、引流物培养及纤维支气管镜检查(9)上消化道内窥镜、血管

10、造影。(八)治疗方案1 .纠正原发病因和可逆因素，预防再次损伤。2 .如有感染，尽早使用广谱抗生素、免疫增强剂；3 .使用减轻炎症反应的膜稳定剂；4 .根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。5 .必要时气管插管/气管切开、呼吸机支持、咳痰机、呼吸道清除治疗、肺复张、俯卧位通气、纤维支气管镜灌洗、深静脉置管、胸/腹腔穿刺置管引流、胃肠减压、三腔两囊管、亚低温脑保护、留置导尿、CRRT、血浆灌流、血浆置换、血流动力学监测、区域动脉灌注、内窥镜/介入/B超/CT引导下侵入性操作治疗、鼻肠营养管置入、手术等治疗。6 .根据病情，使用胃粘膜保护剂和微生态制剂；7 .酌情使用抗凝药、溶栓药、肾上腺糖皮质

11、激素、免疫抑制剂、免疫调节剂、抗氧化剂、保肝、化痰、抑酸、抑酶、止血、血管活性药物、镇静镇痛肌松、改善微循环、脱水、醒脑、营养神经及其他药物。8 .酌情使用血制品及生物制剂。9 .同时给予中医药、针灸等治疗（九）转由标准。1 .原发疾病得到控制；2 .生命体征稳定；3 .各脏器功能逐渐恢复。（十）变异及原因分析。1 .有严重院内感染及其他不可预知的合并症等；2 .新生现其他系统合并症；3 .由现治疗相关的并发症；4 .家属要求放弃治疗。二、多脏器功能障碍（MODS的诊断临床路径表单适用对象：第一诊断为多脏器功能衰竭（ICD-10:R68.801）住院完成MODS勺诊断、病因诊断、确定治疗方案及

12、初步治疗患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日标准住院日7-60天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作口询问病史及体格检查口完成病历书写上级医师查房口及时处理各种临床危重情况口初步确定是否需要气管插管/气管切开、呼吸机支持、深静脉置管、亚低温脑保护、血液净化（CRRT血浆灌流、血浆置换等）、血流动力学监测、区域动脉灌注、鼻肠营养管置入、纤维支气管镜检查等，并制订诊疗方某口签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、临时中心静脉置管同意书、气管插管同意书、血液净化同意书等（根据情况）口请相关科室会诊口向患方交待病情上级医师查房口完成必要的相关科室

13、会诊口观察病情变化，及时与患方沟通口对症支持治疗重点医嘱长期医嘱：口ICU护理常规口重症监护口病危口记每小时及24小时出入液量口呼吸机辅助呼吸口气管插管/气管切开口持续呼吸功能监测口加压给氧口床旁CRRT台疗 有创血压监测/swan-ganz监测/picco监测口药物治疗临时医嘱： 血气分析口血常规、尿常规、大便常规长期医嘱：口ICU护理常规口重症监护口病危口记每小时及24小时出入液量口呼吸机辅助呼吸口气管才1管/气管切开口持续呼吸功能监测口加压给氧口床旁CRRT台疗 有创血压监测/swan-ganz监测/picco监测口药物治疗临时医嘱： 血气分析口生化全项（包括肝肾功能、电解质）、血糖、凝

14、血功能、免疫指标口胸片、胸腹超声、头胸腹CT口心脏彩超、心电图、口脑电图、TCD口血培养、痰培养、引流物培养及纤维支气管镜检查口感染性疾病筛查（乙型和丙型肝炎病毒、HIV、梅毒等）口开具特殊操作及治疗相关医嘱口开具CRRTK关医嘱（根据血气分析情况）口监测血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能口其他特殊医嘱口必要时查血培养、痰培养、引流物培养及纤维支气管镜检查口胸片、胸腹超声主要护理工作口入院护理评估口生命体征监测口医嘱的执行口各脏器情况的监护口维护各管路的通畅有效口医嘱的执行病情变异记录口无口有，原因：口无口有，原因：护士签名医师签名时间住院第3-7天住院第7-60天（出院日）主要诊疗工作

15、口继续对症支持治疗口根据病情调整治疗口必要时气管切开口必要时血液净化治疗口如已做CRRT治疗，每次治疗前后评估是否可停止口必要时亚低温治疗7天口上级医师查房，评估原发疾病控制情况，评估的上一治疗疗程疗效口向家属交待病情口如病情稳定后可转出ICU;完成转出记录等；与普通病房交接患者口如病情仍危重，向家属交待病情，必要时请相关科室会诊长期医嘱：转出医嘱：口ICU护理常规口转往相应普通科室口重症监护口病危口记每小时及24小时出入液量口呼吸机辅助呼吸口气管插管/气管切开口持续呼吸功能监测口加压给氧口床旁CRR治疗有创血压监测/swan-ganz监测/picco监测重口药物治疗口记出入液量点口药物治疗临时医嘱：医血