急诊科呼吸机应用

1、机械通气一、机械通气的适应证：1、经积极治疗后病情恶化；2、意识障碍；3、呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/分或68次/分,或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；4、血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaQ50mmHg,尤其是充分氧疗后仍50mmHg;5、PaCQ进行性升高，pH动态下降。二、机械通气的禁忌证：在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。机械通气的相对禁忌证：1、气胸及纵隔气肿未行引流者；2、肺大疱和肺囊肿；3、低血容量性休克未补充血容量者；4、严重肺出血；5、气管-食管痿。但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量

2、等）的同时，不失时机地应用机械通气，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。因此，机械通气无绝对禁忌症。三、无创通气的适应证NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下：1、疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV;2、有需要辅助通气的指标：中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率24次/min,充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min）;3、动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；4、血气异常PH7.35,PaCO245mmHg（1mmHg=0.133kPa）,或氧合指数200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）;5、排除有应用

3、NPPV禁忌证四、NPPV在不同疾病中的应用1 、COPD急性力口重期（AECOPD）2 、心源性肺水肿3、免疫功能受损合并呼吸衰竭4、支气管哮喘急性严重发作5、NPPV辅助撤机6、辅助支气管纤维镜检查7、手术后呼吸衰竭8、肺炎9、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）10、胸壁畸形或神经肌肉疾病11、胸部创伤12、拒绝气管插管的呼吸衰竭13、其他疾病：包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等五、NPPVJ禁忌证、1、心跳或呼吸停止2、自主呼吸微弱、昏迷3、误吸危险性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差4、合并其他器官功

4、能衰竭（血流动力学不稳定、不稳定的心律失常，消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等）*5、未引流的气胸*6、颈部面部创伤、烧伤及畸形7、近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术*8、上呼吸道梗阻119、明显不合作或极度紧张*10、严重低氧血症（PaO2<45mmHg）、严重酸中毒（phK7.2Q*11、严重感染*12、气道分泌物多或排痰障碍*（注：*属于相对禁忌证，在此类患者中，需要特别认真权衡NPPVJ利弊后决策是否应用NPPV）六、NPPV勺基本操作程序1、患者的评估：适应证和禁忌证2、选择治疗场所和监护的强度3、患者的教育4、患者的体位：常用半卧位（3045）5、选择和试配带合适的连

5、接器6、选择呼吸机7、开动呼吸机、参数的初始化和连接患者8、逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）9、密切的监护（漏气、咳痰等）10、治疗14h后评估疗效11、决定治疗的时间和疗程12、监控和防治并发症和不良反应13、辅助治疗（湿化，雾化等）七、NPP谛用的通气参数的参考值参数常用值潮气量612ml/kg呼吸频率1630次/分吸气流量自动调节或递减型，峰值：4060L/分（排除漏气量后）吸气时间0.81.2s吸气压力1025cmH2O呼气压力（PEEP依患者情况而定（常用：45cmH2O,I型呼吸衰竭时需要增加）持续气道内正压（CPAP610cmH2O八、NPPV转换为有创通气的时机应用N

6、PPV12小时病情不能改善应转为有创通气九、有创通气常见模式1、辅助控制通气（Assist-Controlventilation,ACV）参数设置容量切换A-C:触发敏感度、潮气量、通气频率、吸气流速/流速波形压力切换A-C:触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率2、同步间歇指令通气（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV）参数设置：潮气量、流速/吸气时间、控制频率、触发敏感度，当压力控制SIMV时需设置压力水平及吸气时间3、压力支持通气（PressureSupportVentilation,PSV参数设置：压力、触发敏感度，有些呼

7、吸机有压力上升速度、呼气敏感度（Esens）。4、持续气道正压（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP参数设置：仅需设定CPAP水平5、双水平气道正压通气（BiphasicPositiveAirwayPressure,BIPAP）参数设置：高压水平（Phigh）、低压水平（Plow）即peep、高压时间（Tinsp）、呼吸频率、触发敏感度十、机械通气参数的调整1、潮气量512ml/kg2、呼吸频率成人12-20次/分3、流速调节40-60L/min,流速波形在临床常用减速波或方波4、吸气时间/I:E吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1:1.525、触发灵敏度调节压力触发常为-0.5一-1.5cmH2O,流速触发常为2-5L/min,6、吸入氧浓度（FiO2）机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%以迅速纠正严重缺氧，后依据目标PaO、PEE冰平、MA冰平和血流动力学状态，酌情降低至50%Z下并设法维持SaO>90%7、PEEPPEEP的设置在参照目标PaO