戒烟门诊登记表及随访问卷

1、完美WORD格式编辑编码:口口医院名称：病人姓名：电话J戒烟门诊登记表学习指导参考资料完美WORD格式编辑第一部分个人资料A1)性别1)男2)女A2）出生日期：年月日A3）婚姻状况1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答A4）教育程度1）没上过学2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上A5）职业1）农林牧渔水产业生产人员3）商业、服务业人员5）办事人员和有关人员7）军人9）在校学生11）离退休人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人6）专业技术人员8）其他劳动者10）未就业口A6）最近1年内，你家庭的月平均收

2、入是多少?1)<1000元2)1000元4)5000元5)7000元9)不知道3)3000元6)9000元以下是有关你身体状况的问题A7）最近三个月,你的身体健康情况是1）非常好2）妤3）一股4）差5）很差A8）如果要你评分，由0至100分计，0分最差，100分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差健康状况010203040最好5060708090100口A9）你今天是否感到紧张?1）非常紧张2）有些紧张3）不紧张A10）你今天是否感到情绪低落?1）情绪十分低落2）有些情绪低落3）没有感到情绪低落学习指导参考资料完美WORD格式编辑第二部分吸烟有关问题B1）现阶段是否每天吸烟一支或

3、以上?D5页都吸一支或以上2）不是，在最近六个月内已戒烟3）不是，已戒烟超过六个月B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或.个月）？年（或个月）口B4）在过去30天内,你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过口B5）在过去6个月内,你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟?每天吸支烟B7）包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别?（请填上人数）3岁或以下有人4-12岁有人13-17岁有人18岁或以上有

4、人口B8）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣）1）无配偶2）他/她从不吸烟3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：已戒烟年或月戒烟前每日吸多少支烟？一支烟4）是，他/她每日吸烟少于1支5）是，他/她每日吸烟1-5支6）是，他/她每日吸烟6-10支7）是，他/她每日吸烟10-15支8）是，他/她每日吸烟16-25支9）是，他/她每日吸烟超过25支学习指导参考资料完美WORD格式编辑b9）和你同住的其他人是否吸烟?1）否（跳至B11）2）/（请回答方格内问题B10）|B10）吸烟者与你的关系（例如祖父母、父母、兄弟姊妹）每日吸烟数量（支数）1） 支2） 支3） 支4） 支“IB11）你通常

5、在什么情况下吸烟？（可多选，“1”=是，“0”=否）口1）在家时口2）工作时 3）休闲时4）沉闷或消磨时间时感到紧张时希望集中精力时子女不在身边时和其他吸烟的人一起时饭后口10）饮酒时 11）其他，请说明以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题，请回答:B12a）你起床后多久吸第一支烟？1）5分钟内2）6至30分钟内3）31至60分钟内4）60分钟后B12b）在不准吸烟的区域内（例如商场的非吸烟区、公交车或电梯内），你会觉得很难忍住不吸烟吗？1）会2）不会B12c）你觉得哪一支烟最难放弃？1）早上第一支2）其他B12d）在起床后的几个小时内你吸烟次数会比在其他时间内的次数多吗？1）会2）不会B12

6、e）当你因为生病需要大部分时间卧床时，你会吸烟吗？1）会2）不会B12f）你每天吸多少支烟？1）31支或更多2）21-303）11-20支4）10支或以下户4kl+匕闩公中、+支于目FT少员不十完美WORD格式编辑口B13）你曾经刻意地减少过吸烟吗?1）有2）没有口B14）你曾尝试认真地戒烟多少次？1）没试过（跳至B18）2） 2）1次3） 2至5次4） 6至10次5）超过10次I（请回答方格内问题）口B15）你最近一次认真地戒烟是何时？1）最近30天内2） 1至6个月前3） 7至12个月前4）超过1年前口B16）最近一次戒烟时，你能维持多久不吸烟？1）少于1天或完全不能维持2） 1到30天3

7、）超过1个月，少于6个月4） 6到12个月5） 12个月或以上B17）当时你用什么方法戒烟？（可多选，“1”=是，"0"=否）1）向医护人员求助2）用自助戒烟资料3）使用药物4）无特别方法口5）其他，请说明口B18）你现在是否想戒烟?1）不想（跳至B20）2）想（请回答方格内的问题）B19）你想什么时候开始戒烟?1）我已经开始戒烟3）我会在7天内开始戒烟5）我会在6个月内开始戒烟7）未决定何时戒烟2）我会今天开始戒烟4）我会在30天内开始戒烟6）我会在6个月后开始戒烟学习指导参考资料完美WORD格式编辑以下是有关你戒烟的情况，请选择最接近你自己情况的答案：口口口B20）成功

8、戒烟对你有多重要？（0表示重要性最小，100表示重要性最大）最小最大0102030405060708090100重要性|口口口B21）你觉得戒烟有多困难？（0表示难度最低，100表示难度最高）最小最大0102030405060708090100困难程度|口口口B22）你有多大信心可以从此不再吸烟？（0表示信心最小，100表示信心最大）最小最大0102030405060708090100信心程度|口B23）假如尝试戒烟，你估计最难面对的情况会是什么？（只选一项）1）身边有其他吸烟者时2）当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时3）与人争执时4）感觉悲伤或挫折时5）喝酒或喝咖啡时6）烟瘾发作时7）

9、其他，请说明：B24）在你戒烟过程中，你觉得谁会给你支持？（可多选，“1”=是，"0”=否）1）配偶口2）父母口3）子女口4）兄弟姊妹口5）其他亲戚6）朋友口7）同事口8）医护人员口9）其他，请说明10）没有第三部分既往使用的戒烟产品C1）你是否使用过戒烟产品（例如：戒烟贴/戒烟糖）来帮助你戒烟?1）没有（跳至C3）2）白（请回答方格内的问题）C2）你使用过哪种戒烟产品？（可多选，“1”=是,1）尼古丁口香糖口4）尼古丁含片2）尼古丁贴片口5）盐酸安非他酮“0”=否）口3）尼古丁鼻喷雾剂6）中草药/中医针灸7）其他，请说明学习指导参考资料完美WORD格式编辑口C3）过去一个月内，你平

10、均每天花多少钱来买烟?1）人民币（元）2）他人送的，自己不花钱买烟C4）如果有方法使你停止吸烟，你最多愿意花多少钱来用这方法?人民币（元）第四部分其他资料D1）你从哪里知道我们提供戒烟服务？（可多选，“1”=是，"0”=否）1）本院的医护人员2）其他医院的医护人员3）医院或诊所内的海报，请注明：口4）报纸或传媒，请注明：口5）亲友、同事6）其他来源，请注明：D2）过去六个月内你是否看过病?1）没有2）有（请回答方格内的问题）ID3）过去六个月内,你看过几次病？D4）看病时，是否有医生或护士建议你戒烟？（可多选，“1”=是，“0”=否）1）有医生建议过2）有护士建议过口3）其他医护人员

11、建议过口4）没有人建议V口D5）医生是否说过你患有慢性或较严重的疾病，例如高血压、心脏病、糖尿病、月中瘤等？1）有，请注明患病的时间长短：D5a）患有已年或个月D5b）患有已年或一个月D5©患有已年或一个月2）没有学习指导参考资料完美WORD格式编辑口D6）（如果是女性）你现在是否怀孕？1）有2）没有3）不肯定/不知道4）男性，不适用口D7）你喝酒吗？1）不喝2）喝（请回答方格内的问题）D8）你多久喝一次含酒精的饮料？1）我每天都喝（最少一杯）2）我每星期有4-6天喝酒3）我每星期有1-3天喝酒4）我每个月有1-3天喝酒5）我每个月喝酒少于一次D吩你是否觉得应该减少喝酒的量?1）是2

12、）不是口D10）你的家人或朋友是否担心或指责过你的喝酒习惯?1）有2）没有为了帮助你更有效地戒烟，我们将会打电话给你询问相关情况，请提供你的电话以便联络。家庭电话：手机号码：家庭住址：体重：kg身高：cm血压：mmHgCQppm医生签字：日期：年月日学习指导参考资料完美WORD格式编辑编码:口口医院名称：病人姓名:电话:戒烟门诊问卷二（一月随访）学习指导参考资料完美WORD格式编辑第一部分个人资料及吸烟习惯A1）最近一个月,你的身体健康情况如何？1）非常好2）好3）一股4）差5）很差口A2）上次辅导后一个月内，你的吸烟习惯有没有改变?1）没有，上次辅导后一个月内，我的吸烟习惯没有任何改变2）有

13、，我已做出以下改变（可多选,1）完全没有吸过任何卷烟3）跟朋友谈过吸烟的害处5）跟家人谈过吸烟的害处7）不容许其他人在我身旁吸烟1"=是，"0”=否）：口2）已经减少吸烟的数量4）跟配偶谈过吸烟的害处口6）不再和吸烟的朋友交往口8）其他，请注明第二部分戒烟进度B1）这次戒烟你觉得困难有多大？1）没有困难2）少许困难3）困难4）非常困难B2）开始戒烟那天（年月日）之后的30天内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）1）没有（跳至B6）2）有；跳至B6B6跳至B6口B2a）开始戒烟后的30天内,你有没有停止吸24小时或以上?烟达1）有2）没有（跳至B3）B2b）你有多少次停止吸烟达24

14、小时或以上？口口次B2c）最长那次停止吸烟有多长时间？口口大B2d）开始戒烟后的30天内,你有没有连续吸烟一星期或以上？1）有（跳至B2f）2）没有B2e）在停止吸烟期间，你是否“偷偷地”吸过2次或以上？1）有，试过次2）没有B2f）最近7天内你吸过烟吗（吸一支或以上）？1）有2）没有，你在什么时候吸的最后一支烟？天前（跳至B4）学习指导参考资料完美WORD格式编辑口B3）你打算从什么时候开始戒烟？1）我现在已经不再吸烟2）我会在未来30天内开始戒烟3）我会在未来6个月内开始戒烟4）我会在6个月之后开始戒烟5）还没有决定口B4）在过去一个月内,你平均每天吸多少支烟？1）每天吸F2）偶尔吸，不是

15、每天吸，每星期吸支3）没有吸过（跳至B6）B5）在过去24小时内,你吸了多少支烟？口口支口B6）你对自己现在的吸烟情况满意吗？（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟状况满意吗？）1）非常不满2）不满意3）无所谓4）满意5）非常满意B7）这次戒烟过程中你是否经历过以下症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的情况：完全没有经历过轻微普通严重非常严重不适用（未戒过烟）B7a)渴望吸烟123459B7b)烦躁123459B7c)焦虑123459B7d)难以集中精神123459B7e)身体不舒服123459B7f)很难睡着123459B7g)其他：123459B8）过去7天内,你有没有经历过以上任

16、何一种症状？1）没有2）有，哪一种？（跳至B8a）B8a）经历过哪些症状？（可多选，“1”=是，"0”=否）1）渴望吸烟口2）烦躁3）焦虑4）难以集中精神口5）身体不舒服口6）很难睡着口7）其他，请注明：如果你在开始戒烟那天后的一个月内停止吸烟24小时或以上，但又再次吸烟，请回答问题B9如果你在开始戒烟那天后一个月内没有再吸烟，请回答问题B10一一一一一学习指导参考资料完美WORD格式编辑B9）以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大?请在下列各项原因中圈出它们影响程度辐尢族响轻微影响普通影响严重影响JB9a)工作1234B9b)精神压力12341B9c)身体疲乏1

17、234B9c0难以集中精神12341B9e)朋友压力1234B9f)习惯12341B9g体重增加1234B9h)其他：12341 B10）与去年相比，你现在对戒烟的问题想得比较多，想得比较少，还是同以前一样？1）想得比较多2）想得比较少3）同以前一样 B11）过去一个月内,你有没有跟其他人谈过吸烟的害处？1）有2）没有（跳至B13）B12）在倾谈后，他（她）们有没有停止吸烟？（可多选，“1”=是，"0"=否） 1）没有家人或朋友吸烟（跳至B13）2）有个家人停止吸烟 3）有个朋友停止吸烟4）没有家人或朋友停止吸烟口B12a）你跟家人谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟

18、呢？1）有2）没有3）没有跟家人谈过口B12b）在你跟朋友谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟呢？1）有2）没有3）没有跟朋友谈过B13）你对我们提供的各项戒烟服务有何评价？请在下列各项中圈出你的满意程度：非常涵思潮思无后、见不涵思非常不涵思B13a)戒烟宣传材料12345B13b)门诊提供的辅导12345B13c)电话随访时提供的辅导12345B13cD预约安排12345B13e)门诊电话12345B13f)药物治疗-请在曾用过的药物上口，口尼古丁贴片12345口尼古丁含片12345口盐酸安非他酮12345学习指导参考资料完美WORD格式编辑口B13g）在过去7天里,是否每天都使用戒烟

19、药物？1）是2）不是B14）我们尝试在门诊辅导一个星期后与你电话联系，目的在于解答问题，鼓励你继续戒烟和了解你当时的情况。那次通话对你的帮助有多大？1）我没有收到电话2）完全无帮助3）有点帮助4）很大帮助5）不知道口B15）这次戒烟过程中，我们哪方面的服务对你帮助最大？1）戒烟小册子2）门诊提供的辅导服务3）电话随访时提供的辅导服务4）尼古丁贴片5）尼古丁含片6）盐酸安非他酮口B16）对于我们提供的以下各方面的服务，你的感受是：不是十分喜欢喜欢无意见不喜欢十分不喜欢B16a)填写问卷12345B16b)戒烟小册子12345B16c门诊提供的辅导12345B16d)电话上提供的辅导12345口B

20、17）你会不会向其他人推荐这项戒烟服务？1）肯定不会2）可能不会3）不肯定4）可能会5）肯定会口B18）你对我们的戒烟服务有没有其他意见或评价？1）没有2）有，请注明：B19）最近一个月内,你有没有做运动或体育活动？1）有2）没有（跳至B21）B20）最近一个月内,你最常做的是哪些运动，这个月内共做过多少次？（每次至少30分钟）1）球类次2）跑步次3）体操次4）游泳次5）其他（请注明）：,次口B21）在戒烟或减少吸烟后你的体重有没有改变？1）有，增加大约公斤2）有，减少大约公斤3）没有改变4）不知道体重：kg身高：cm血压：mmHgCOppm医生签字：日期：年月日学习指导参考资料完美WORD格

21、式编辑编码:口口医院名称：病人姓名：电话J戒烟门诊问卷三（三个月随访）学习指导参考资料完美WORD格式编辑第一部分个人资料及吸烟习惯 A1）最近一个月,你的身体健康情况如何？1）非常好2y好3）一股4）差5）很差A2）过去三个月内,你的吸烟习惯有没有改变？1）没有，上次辅导后三个月内,我的吸烟习惯没有任何改变2）有，我已做出以下改变（可多选，“1”=是，"0”=否）： 1）完全没有吸过任何卷烟 3）跟朋友谈过吸烟的害处 5）跟家人谈过吸烟的害处 7）不容许其他人在我身旁吸烟口2）已经减少吸烟的数量 4）跟配偶谈过吸烟的害处II6）不再和吸烟的朋友交往口8）其他，请注明第二部分戒烟进度

22、 B1）这次戒烟你觉得困难有多大？1）没有困难2）少许困难3）困难4）非常困难B2）开始戒烟那天（年月日）之后的90天内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？1）没有（跳至B6）2）有跳至B6B2a）开始戒烟后的90天内，你有没有停止吸烟达24小时或以上？1）有2）没有（跳至B3）B2b）你有多少次停止吸烟达24小时或以上？口口次跳至B6B2c）最长那次停止吸烟有多长时间？口口大口B2d）开始戒烟那天之后的90天内，你有没有连续吸烟一星期或以上？1）有（跳至B2f）2）没有 B2e）在停止吸烟期间，你有没有“偷偷地”吸烟2次或以上？跳至B61）有，试过次2）没有 B2f）最近7天内你吸过烟吗（吸一支

23、或以上）？1）有2）没有，你在什么时候吸的最后一支烟？天前（跳至B4）学习指导参考资料完美WORD格式编辑口B3）你打算从什么时候开始戒烟？1）我现在已经不再吸烟2）我会在未来30天内开始戒烟3）我会在未来6个月内开始戒烟4）我会在6个月之后开始戒烟5）还没有决定口B4）在过去一个月内,你平均每天吸多少支烟？1）每天吸=2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸:3）没有吸过B5）过去24小时内你吸了多少支烟？口口支口B6）你对自己现在的吸烟情况满意吗？（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟状况满意吗？）1）非常不满2）不满意3）无所谓4）满意5）非常满意B7）过去三个月内,你曾否经历过下列症状？情

24、况有多严重？请选择该症状最严重时的情况:完全没有经历过轻微普通严重非常严重不适用（未戒过烟）B7a)渴望吸烟123459B7b)烦躁123459B7c)焦虑123459B7d)难以集中精神123459B7e)身体不舒服123459B7f)很难睡着123459B7g)其他：123459B8）过去7天内,你有没有经历过以上任何一种症状？1）没有2）有，哪一种？B8a）经历过哪些症状？（可多选，“1”=是，"0”=否）1）渴望吸烟口2）烦躁3）焦虑4）难以集中精神口5）身体不舒服口6）很难睡着口7）其他，请注明：如果你在开始戒烟那天后的三个月内停止吸烟24小时或以上，但又再次吸烟，请回答问

25、题B9如果你在开始戒烟那天后三个月内没有再吸烟，请回答问题B10学习指导参考资料完美WORD格式编辑B9）以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大?请在下列各项原因中圈出它们影响程度。辐尢族响轻微影响普通影响严重影响B9a)工作1234B9b)精神压力1234B90身体疲乏1234B9d)难以集中精神1234B9e朋友压力1234B9f)习惯1234B9g)体重增加1234B9h)其他：1234B10）过去三个月内,你有没有跟其他人谈过吸烟的害处？1）有2）没有（跳至B11。B11）与你倾谈后，他（她）们有没有停止吸烟？（可多选，“1”=是，"0"=否）1

26、）没有家人或朋友吸烟（跳至B11c）口2）有个家人停止吸烟3）有个朋友停止吸烟4）没有家人或朋友停止吸烟B11ca）你跟家人谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟？1）有2）没有3）没有跟家人谈过口B11切你跟朋友谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟？1）有2）没有3）没有跟朋友谈过口B11c）过去7天,你是否每天都使用戒烟药物？1）是2）不是B12）你对我们提供的各种戒烟药物是否感到满意？请在下列各项中圈出你的满意程度:没有使用非常泓忠丫两点、无局、见两点、非常不满意尼古丁贴剂012345尼古丁含片012345盐酸安非他酮012345使用过尼古丁贴剂的请回答B12aB12cB12a

27、）过去三个月内有没有根据医生的建议，使用8周尼古丁贴剂？1）有2）没有，共用了星期（跳至B12c）口B12b）在使用贴剂的8周内，有没有（总共）5天或以上的日子，错过了而没有使用?1）有，总共错过了使用大2）没有学习指导参考资料完美WORD格式编辑B12c）你总共使用过多少片尼古丁贴剂口口口片使用尼古丁含片的请回答B12dB12fB12dD过去三个月内有没有根据医生的建议，服用12周尼古丁含片？1）有2）没有，共用了星期（跳至B12f） B12e）过去三个月内,有没有（总共）5天或以上的日子，错过了而没有使用尼古丁含片?1）有，总共错过了使用天2）没有B12f）你总共使用过多少片尼古丁含片？口

28、口口片使用盐酸安非他酮的请回答B12gB12i B12g）过去三个月内有没有根据医生的建议，服用12星期盐酸安非他酮？1）有2）没有，共用了星期（跳至B12i）B12h）过去三个月内,有没有（总共）5天或以上的日子，错过了而没有使用盐酸安非他酮？1）有，总共错过了使用大2）没有B12i）你总共使用过多少片盐酸安非他酮？口口口片B13）如果你可以重新选择使用任何一种戒烟药物去戒烟，你会选用哪种？（可多选，“1”=是，“0”=否） 1）尼古丁贴剂2）尼古丁含片 3）盐酸安非他酮4）不会选用任何一种戒烟药物口B13a）使用戒烟药物时是否感到不舒服或有副作用？1）没有2）有（在出现的副作用上画圈）皮肤

29、1搔痒2红斑3开裂4过敏性的反应12消化系统5肠胃气胀6腹痛9打呃10消化不良3腹泻4便秘8异常的口水分7口干、/泌或味道中枢神经系统1睡眠失调2头痛3头晕心脏1心悸（心慌）2胸部痛楚口腔1颗痛（腮帮痛）2口腔及喉咙1）部不适寸3口腔疼痛4牙齿问题呼吸系统1咳嗽2呼吸困难3鼻炎其他：请注明：学习指导参考资料完美WORD格式编辑B14）你对我们的戒烟服务有没有其他意见或评价？1） 没有2）有，请注明：B15）最近一个月内,你有没有做过运动或体育活动？1）有2）没有（跳至B17）B16）最近一个月内,你最常做的是哪些运动，这个月内共做过多少次？（每次至少30分钟）1）球类次2）跑步次3）体操次4）

30、游泳次5）其他（请注明）,次口B17）在戒烟或减少吸烟后你的体重有没有改变？1）有，增加大约公斤2）有，减少大约公斤3）没有改变4）不知道体重：kg身高：cm血压;mmHgCOppm医生签字：日期：年月日学习指导参考资料完美WORD格式编辑编码:口口医院名称：病人姓名：电话J戒烟门诊问卷四（六个月随访）学习指导参考资料完美WORD格式编辑第一部分个人资料及吸烟习惯A1）最近一个月,你的身体健康情况如何？1）非常好2）妤3）一股4）差5）很差口A2）自从参加戒烟门诊后，你的吸烟习惯有没有改变？1）没有，我的吸烟习惯没有任何改变2）有，我已做出以下改变（可多选， 1）完全没有吸过任何卷烟 3）跟朋

31、友谈过吸烟的害处 5）跟家人谈过吸烟的害处 7）不容许其他人在我身旁吸烟A3）你对自己现在的吸烟情况满意吗?状况满意吗？）1）非常不满2）不满意3）无所谓1"=是，"0”=否）：口2）已经减少吸烟的数量4）跟配偶谈过吸烟的害处口6）不再和吸烟的朋友交往口8）其他，请注明（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟4）满意5）非常满意第二部分戒烟进度B1）这次戒烟你觉得困难有多大？1）没有困难2）少许困难3）困难4）非常困难口B2）在接受辅导的六个月内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？1）没有（跳至B4）2）有跳至B4跳至B4口B2a）在过去一个月中，你平均每天吸多少支烟？1）每

32、天吸支2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支3）没有吸过一B2a1你什么时候吸的最后一支烟？天前B2b）最近7天内你吸过烟吗（吸一支或以上）？12）没有，你在什么时候吸的最后一支烟？B2b1）天前nB2c跳至B4学习指导参考资料完美WORD格式编辑1）过去天已停止吸烟2）考虑在未来30天内开始戒烟3）考虑在未来6个月内开始戒烟，但不是在30天内4）不考虑在未来6个月内开始戒烟5）还没有决定学习指导参考资料完美WORD格式编辑跳至IIIBB4IIIIUB2d）开始戒烟后的六个月内，你有没有停止吸烟达24小时或以上？1）有2）没有（跳至B3）B2e）你有多少次停止吸烟达24小时或以上？口口口次B2f）

33、最长那次停止吸烟有多长时间？B2g）开始戒烟后的六个月内，你肩没不1）有2）没有天F连续吸久一星期或以上？B3）以下哪些?请在卜列彳走导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响肩多大？备项原因中圈出它们影响程度。毫无影响轻微影响普通影响严重影响B3a)工作1234B3b)精神压力1234B3c)身体疲乏1234B3d)难以集中精神1234B3e)朋友压力1234B3f)习惯1234B3g)体重增加1234B3h)烟瘾1234B3i)其他：1234B4）过去六个月内,你有没有经历下列症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的情况:完全没有经历过轻微普通严重非常严重不适用（未戒过烟）B4a)渴望吸烟123459B4b)烦躁123459B