特别提醒本文档属提名书模板供被提名人提前准备资

1、（特别提醒：本文档属提名书模板，供被提名人提前准备资料参考用，不能直接填写。请登录河北省科技奖励综合业务平台（）进行网上提名。 ）河北省自然科学奖提名书（年度）一、项目基本情况学科评审组：项目名称主要完成人第一完成人提名单位 /工作单位提名专家项目涉密情况1代码学科分类2代码名称3代码所属学科本项目涉及主要计划项目（含基金）任务来源项目名称项目编号起止经费验收时间科技报告年限编号项目投入总经费项目起止时间起始完成河北省科学技术奖励委员会办公室二、提名意见（适用于提名单位）提名单位统一社会信用代码通讯地址邮政编码联 系 人联系电话电子邮箱传真单位提名意见（写明提名理由） ：（限 300 字）提名

2、单位声明本单位严格按照河北省科学技术奖励办法及其实施细则和有关规定，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合规定要求的提名条件，提名材料全部内容真实有效，且不存在任何违反有关科技保密等有关法律法规和侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任。如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。本单位承诺已认真履行了作为提名单位的义务，并愿承担相应责任。提名单位（公章）年月日三、奖励等级志愿奖励等级志愿声明： 本人已知晓并遵守以下规定： “对于申报本年度河北省科学技术奖的项目，申报单位（人）应根据省科学技术奖授奖条件选择等级志愿，项目受理公示之日起，不再允许撤回。当所选奖

3、励等级志愿高于评审建议授奖等级时，该项目不予授奖。 ”第一完成人（签字） ：二、提名意见（适用于提名专家）提姓名身份证号名工作单位职务专职称院士家通讯地址邮政编码情电子信箱手 机 号况专业专长专家提名意见 （写明提名理由）：（限 300 字）声明：本人严格按照河北省科学技术奖励办法及其实施细则和有关规定，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合规定要求的提名条件，提名材料全部内容真实有效，且不存在任何违反有关科技保密等有关法律法规和侵犯他人知识产权情形。如有虚假，愿意承担相应责任。如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。本人同意作为该项目的提名专家向社会公布。提名专

4、家签字：年月日三、奖励等级志愿奖励等级志愿声明： 本人已知晓并遵守以下规定： “对于申报本年度河北省科学技术奖的项目，申报单位（人）应根据省科学技术奖授奖条件选择等级志愿，项目受理公示之日起，不再允许撤回。当所选奖励等级志愿高于评审建议授奖等级时，该项目不予授奖。 ”第一完成人（签字） ：四、项目简介（限1200 字）六、重要科学发现序号主要发现点证明材料所属学科八、代表性论文专著目录（不超过8 篇）是否包年卷页码通讯作者第一作者他引SCI 他含河北序号论文（专著）名称发表刊物 ( 出版社 )发表（出版）全部国内作者总次证明所支持（XX年 XX卷（含共同）引次省完成时间（年月日） （含共同）数

5、材料发现点XX页）数单位 /完成人合计补充说明（对于论文没有通讯作者或第一作者的加以说明）：承诺：上述论文专著用于提名省自然科学奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的作者的同意，有关知情证明材料均已存档备查，知识产权归国内所有，且不存在争议。因未如实告知上述情况而引起争议，且不能提供相应存档备查的证据，本人愿意承担相应责任，并接受处理。第一完成人签名：年月日九、代表性论文专著被他人引用情况（不超过8 篇）引文发序引文刊证明被引用的代表性论文专著名称他人引文名称及作者表时间号物名称材料（年月日）十、主要完成人情况表（限5 人）姓名性 别出生年月出生地身份证号归国人员文化程度毕业学校技术职称专业、

6、专长电子信箱移动电话通讯地址工作单位单位性质二级单位党 派完成单位单位性质曾获科学技术奖励情况参加本项目起止时间对本项目主要学术贡献证明材料承诺： 本人同意完成人排名，遵守河北省科学技术奖励办法及其实施细则和有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证本人对项目的贡献及所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。该项目是本人本年度被提名的唯一项目。如有虚假，本人愿意承担相关责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本人签名：年月日排名民族国籍毕业时间最高学位办公电话邮政编码所在地行政职务所在地完成单位声明 ：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律