医师变更执业注册申请审核表填写内容参考模板

1、医师变更执业注册申请审核表填写内容：  封面：1、姓名一栏应与身份证完全一致。2、医师资格级别：    请填执业医师（或执业助理医师）。  类别：    请选填临床或中医、公共卫生、口腔。3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：2002511105101021973101965644、原医师执业证书编码，如：  110510000006806，新医师执业证书编码：不填。5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。第一页：6、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。7、专业技术职务任职资格：请填医师、主

2、治医师、副主任医师或主任医师。8、原执业机构名称及登记号：填本人工作单位名称，登记号。9、原执业机构地址：填本人原工作单位地址、邮编。10、原执业级别：执业医师或执业助理医师，原执业类别：临床或中医、公卫、口腔。11、获得执业助理医师资格的时间：按执业助理医师资格证上的时间填写。如是执业医师，此项不填。12、获得执业医师资格的时间：按执业医师资格证上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。第二页：13、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。14、身体和健康状况：良好、一般等。15、其他要说明的问题：无16、申请人签字填写年月日：注意要签字。第三页：17、变更注册理由：变更执业地点18、原执业机

3、构意见：同意变更，并原单位法人签字，原单位加盖公章。19、原执业机构上级主管部门审批意见：原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。没有的不填。20、原注册卫生行政部门审批意见：原单位所在卫生厅（局）签署审批意见。第四页：21、拟执业机构意见：级别、类别同封面。第五页：22：不要填写. 医师变更执业注册申请审核表               姓       

4、60;       名：_  医 师 资 格    级别： _执业医师/执业助理医师_                   类别：_临床/中医/口腔/公共卫生_  医师资格证书   编码：_

5、  原医师执业证书 编码：_        填 表 时 间：        年     月     日    中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部&

6、#160;监 制   姓       名  性    别     贴上出 生 年 月  民   族  学       历  所 学 系、专业  家庭地

7、址及邮 政 编 码   专业技术职务任职 资 格 住院医师/主治医师/副主任医师/主任医师 身份证号码 原执业机构名称及登记号     原执业机构地址   邮 政编 码   原执业级别    原执业类别    获得执业助理医师资格的时间  填红本上日期

8、0;   不是助理的别填  获得执业医师资格的时间 填红本上日期 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分    无    个    人    工    作    经    历时      间单

9、                   位技 术 职 务证 明 人  原单位  *至今北京大学第三医院 同上“任职资格”科主任/导师               

10、               身体和健康状况  良好（门诊体检章）其它要说明的问题          无          申 请 人 签 字：    

11、;                 年       月       日   拟变更注册事项          变更注册理由   变

12、更执业地点   申请人签字：                            年    月    日原执业机构意见       

13、60;  印    章负责人：                                    年    月  &

14、#160; 日原执业机构上级主管部门审批意见           印    章负责人：                             

15、60;      年    月    日 原注册卫生行政部门审批意见         印   章负责人：                   

16、0;          年     月     日拟执业机构意见        级别：同封面 类别：同封面 拟聘用的科目 印   章负责人：          

17、                    年     月     日拟执业机构上级主管部门审批意见        级别：同封面 类别：同封面 拟聘用的科目 印   

18、;章负责人：                              年     月     日 卫生行政部门审批意见      

19、;   最后一页统统的不要填    执业机构及登记号：  机构地址及编码： 级      别： 类      别： 聘 用 的 科 目： 印   章    负 责 人：    &#

20、160;                              年     月    日医师执业证书编码 执业医师  执业助理医师 备注  

21、60;       医师变更执业注册申请审核表               姓               名：_  医 师 资 格    

22、级别：_                   类别：_  医师资格证书   编码：_  原医师执业证书 编码：_        填 表 时 间：      &#

23、160; 年     月     日    中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 监 制   姓       名  性    别   出 

24、生 年 月  民   族  学       历  所 学 系、专业  家庭地址及邮 政 编 码   专业技术职务任职 资 格   身份证号码 原执业机构名称及登记号     原执业机构地址  

25、; 邮 政编 码   原执业级别    原执业类别    获得执业助理医师资格的时间     获得执业医师资格的时间   何时何地因何种原因受过何种处罚或处分         个    人    工 

26、   作    经    历时      间单                   位技 术 职 务证 明 人      

27、0;                                 身体和健康状况    其它要说明的问题          &

28、#160;         申 请 人 签 字：                     年       月       

29、;日   拟变更注册事项          变更注册理由       申请人签字：                          

30、60; 年    月    日原执业机构意见          印    章负责人：                        

31、;            年    月    日原执业机构上级主管部门审批意见           印    章负责人：           

32、;                         年    月    日 原注册卫生行政部门审批意见         印   章负责人：&

33、#160;                             年     月     日拟执业机构意见        级别 类别 拟聘用的科目 印   章负责人：