医院感染管理制度汇编院感制度汇编.docx

1、8、洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗 涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服， 换下的带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中，到指定地点进行清洗，不 明原因传染病、肮毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。9、化验报告单应实行近端或远端打印方式。10、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管 理要求处理。八、医院感染管理培训制度1、医院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内 定期组织业务学习。2、临床科室医院感染监控员的培训：各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医院感

2、染监控员，由医院感染控制科每月对其组织1次业务培训。3、医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教 育，强化医院感染预防意识。培训方式有：(1) 专家讲课。(2) 医院感染管理科组织学习班。(3) 试卷问答。(4) 科室组织学习和自学相结合。4、新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上 岗。5、有针对性地开展各种专业培训，如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护 士参加消毒灭菌学习班、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工参加保洁培训 班等。6、各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。九、医务人员医院感染防护制度一、根据卫生部医院感染管理办法、

3、医院隔离技术规范(2009版)及消毒技术规范，要求如下:1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、 隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。2、锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作 人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当 可能造成的人身伤害。4、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必 须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物 品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。定期进行健康检查；必要时对有关人员 进行免疫，防止

4、其健康受到损害。5、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的 保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食 堂、宿舍和医院外环境。6、医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮 肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措 施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则1、基本防护（一级防护）适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护 技人员。防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防护要求：按照标准预防的原则。2、

5、加强防护（二级防护）防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时 的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热 门诊等。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。 隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅 操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体 液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套 （进入传染病房或病区）。十、医院消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2、医院感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入

6、、储存和使用进行 监督、检查和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。3、医院感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。4、医院感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有 效期使用。5、药剂科、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒 器械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要 求登记。6、医院自配消毒药剂，应按国家标准严格按照无菌技术操作程序和所需浓 度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。感染 管理科每半年抽查一次。7、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握 消毒灭菌药剂的使用

7、浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、 贮存等，发现问题，及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。感染管 理科每季度检查一次。十一、医院消毒灭菌管理制度1、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头 采用一人一针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。2、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。（1）耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃 器材、油剂类和干粉剂等可选用干热火菌。（2）器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。（3）选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器 近距离照射，或液体的消毒剂擦拭；

8、多孔材料表面可采用喷雾消毒法。3、选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用 的范围和方法使用。4、消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准 文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用 方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。5、医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、 配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉 消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。6、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。（1）高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。

9、（2）中度危险物性品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平 消毒法。但中度危险物性品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、 体温表等必须达到高水平消毒，需采样高水平消毒法消毒。（3）低度危险物性品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理 即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时, 必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。7、根据物品上污染物生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法。（1）对受到细菌芽抱、真菌胞子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎 病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。（2）对受到真

10、菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染 的物品，选用中水平以上的消毒方法。（3）对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消 毒法。（4）对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或 延长消毒作用时间。十二、一次性使用医疗卫生用品管理制度1、医院所用一次性使用医疗卫生用品必须统一采购，临床科室不得自行购 入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3、医院所购入一次性使用医疗卫生用品的生产厂家应具有中华人民共和国 医疗器械产品注册证、生产企业产品许可

11、证及医疗器械生产/经营企业许可证等相关证件。4、建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。采购部门每次购置必须 进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业相一致。并查 验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品标识和有效期，内外包装应完 好无损，包装标识应符合国家标准，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭 菌日期和失效期的中文标识。5、严格保管，医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制 度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面N20厘米， 距墙壁35厘米。禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、 霉变的产品发放至使用部门。6、在采购一次性

12、使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货 地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的 检验合格证，进口产品应有中文标识。7、临床科室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符 合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发生热源反 应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规 定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗卫生 用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时 报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止

13、使用，并及时报告 药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。9、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定 处置。严禁重夏使用和回流市场。10、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入 性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品 具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。十三、病区监护室消毒隔离制度1、工作人员进入监护室按规定着装。2、清洁与污染工作区域划分明确。3、医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。4、接触病人或操作前后都要洗手。5、接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严 禁戴手套接触非污垢区域和用

14、品。6、监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持 通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进 行空气消毒（如：含氯消毒剂250mg/L, 1020ml/nf）;或用过氧乙酸稀释成0. 5% 1.0%水溶液，lg/m5熏蒸2小时。7、每天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。8、治疗室每季度进行空气培养1次，报告存档。9、每日清洁床单位，换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内及走廊清点 被服。10、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。11、无菌物品定期更换和消毒。12、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。13、专

15、人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管 道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿 桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。14、医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。15、呼吸机管道每周更换一次，消毒处理后备用。16、氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馅水每日更换一次。17、吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管、体温计一人一用 一消毒，并有记录。18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。在病人转出、死亡后对病人床单元进行终末消毒，住院病人每日擦拭1次病床。 定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措 施。

16、19、传染病病人消毒隔离应做到：（1）穿隔离衣进入病室，在病室门口正确悬挂隔离标志。（2）戴双层橡胶手套。（3）抽血、静脉输液等有创操作严格遵守无菌操作规范。（4）病房隔离，一切物品要放在室内处理：分泌物、排泄物用消毒剂（如含氯消毒剂1000mg/L）溶液混合搅拌，浸泡30分钟后倒入处置室的池内; 针头、输液管路、敷料分别放入医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔 离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。十四、治疗室感染管理制度室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌 物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依 次放

17、入专柜，过期重新清洗、灭菌。1、工作人员操作时衣帽整齐，洗手、戴口罩，严格执行各项无菌操作规程;2、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。3、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干净。4、操作前后用浸消毒液的抹布擦拭台面、治疗车和治疗盘。5、治疗室的墩布专用并有明显标志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦 拭两次。6、每日紫外线消毒一次，照射时间为1小时并有记录。7、每季度空气培养一次，菌落计数500cfu/m3o8、治疗室护士负责每周冰箱除霜一次，药用冰箱不得放置私人物品。9、静脉注射止血带做到一人一带，用后浸泡消毒。10、治疗室护士每日清点并检查无菌物品的有效期，过期物品需重新消毒 后

18、方能使用。11、无菌敷料桶开封后有效期为24小时。12、输液、注射治疗时应持治疗盘，盘内治疗巾每4小时更换一次，抽取 的药液不得超过2小时。开启的无菌溶液需在2小时内使用，各种溶媒不得超 过24小时，并注明启用时间。13、注射采用一人一针一管，用后分别放利器盒和感染性废物桶，统一回 收焚烧处理。14、治疗车物品摆放：上层为清洁区；下层为污染区。15、碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔离制度。十五、换药室医院感染管理制度1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无 菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期 依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌

19、。2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。3、一次性使用无菌物品存放时应去除外包装，分类码放在防尘良好的柜内， 使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁等，使用后按规定分类处 置，不得重复使用。4、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧乙 酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测。5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时火菌。常 用无菌敷料罐应每天更换并火菌；置于灭菌储槽中的火菌物品（棉球、纱布等） 应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装; 使用无菌干燥持物钳及容器每4

20、小时更换。6、抽出的药液、开启的静脉输入无朗液体超过2小时后不得使用，启封抽 吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。7、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品 必须一人一用一消毒，干燥保存。8、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区、下层为污染区、进入病室的 治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。9、各种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进 行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如肮毒体、气性坏 疽、突发原因不明的传染病病原体污染的器械按照医院消毒供应中心操作技 术规范要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心

21、单独 回收处理。污染敷料置入双层垃圾袋密封运送。10、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置-个病 人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。11、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、 转运，交接、登记等工作。12、坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式 清扫，遇污染时及时消毒。十六、病房医院感染管理制度1、根据医院感染管理的规定开展预防医院感染的各项监测，对住院病人实 施监控，监控率达100%,发现医院感染病例及时上报，对监测发现的各种感染 因素及时采取有效控制措施。2、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单 独

22、安置。3、病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日 2次，遇污染时立即清扫和消毒。4、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、 枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点被 服，传染病人及疑似传染病人的被服放入有隔离标识的黄色袋中，送洗衣房单 独消毒后再洗涤。气性坏疽、MRSA等特殊感染伤口，应严格隔离，所用的器 械、器具、物品均要进行消毒液浸泡一清洗一消毒或灭菌处理，符合消毒技 术规范、消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范要求，床单位要采 用床单位消毒机进行消毒，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。病人转科、出院、 死亡患者单位要

23、进行终末消毒。5、病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿 抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、 转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。间），酒精纱布擦拭紫外线灯管，保持无尘，定期空气培养，并有记录。6、非一次性胃管、吸痰管、导尿管、肛管用后分别放在消毒液内浸泡，再 刷洗，晾干，表面涂少许滑石粉，置密闭消毒盒内送供应室灭菌后备用。7、雾化吸入器专人使用后，螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开，用消毒液 浸泡后再用清水冲洗干净，晾干备用。8、一次性注射器、针头、输液器、输液瓶、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、 气管插管、引流管、窥器等，用后医院统一

24、回收集中处理。9、备用氧气湿化瓶每周一次用消毒液浸泡后，再用清水冲洗，晾干，备用。 正在使用的湿化瓶每日更换蒸馅水，吸氧管专用，用毕重新消毒。10、电动吸引器、胃肠减压器，洗胃机储液瓶里的内容物随时倾倒，做到 每日清洗，用毕先用消毒液浸泡消毒，在清洗干净备用。11、经高压灭菌的各种敷料桶（纱布、棉球）、无菌包，开封后的有效时 间为24小时，并注明开封时间12、无菌持物钳干式保存，每4小时更换一次，并注明起用日期和时间。13、接诊室每日用消毒液擦拭桌面、椅面等物体表面。14、体温计用75%酒精浸泡消毒；指甲刀用75%酒精擦拭消毒。十八、检验科医院感染管理制度1、布局合理，工作区与生活区分开，设置

25、专门的清洗消毒间并有明显的标 识；每个工作去设有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及 时进行手的清洁与消毒。2、无菌间和超净台必须保持清洁，每天清洁、消毒2次。无菌间应配备空 气消毒设备，超净台的紫外线消毒灯应每3-6月监测有效强度1次，并按要求 记录。3、工作人员进入工作区必须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋, 戴曰罩、手套，严格执行实验室操作规程。保持室内清洁卫生，每天对空气、 各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗， 在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒, 遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散

26、，并视污染情况向上 级报告4、必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且 不得重复使用；一次性检验用品存放时须拆除外包装后，方可移入无菌物品存 放柜，使用后按医疗废物管理条例规定进行无害化处理。无菌物品如棉签、 棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。 使用后的废弃物品，必须按照医疗废物进行处理，不得随意丢弃。5、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测（如过氧乙酸、次氯 酸钠等每日监测）；定期对消毒灭菌效果进行监测。6、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类按规定处理（焚烧、 入污水池、消毒或灭菌）7、严格执行无菌技术操作规程，静脉

27、采血必须一人一针一管一巾一带；微 量采血应做到一人一针一管一片（玻片）；报告单实行微机打印。8、无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭 菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。9、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医 疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。第一章职责第一节科室部门职责一、医院感染管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定 全院预防控制医院感染的规章制度和措施并监督实施。2、根据预防医院感染的要求，对医院重点科室的扩建、改建和新建 中的基本设施和工作流程提出建设性意见。3、研究并确定医院感

28、染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和 评价。4、对医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素的管理采 取干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中 的责任。5、制定医院发生医院感染暴发或疑似医院感染暴发等事件时的应急 预案，并具体领导、协调、组织应急工作的开展。6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的 问题。7、配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、其他有关医院感染管理的重要事宜。二、医院感染管理科的职责1、根据卫计委有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染 控制规划、工作计划。2、建立健全医院及各科室医院感染管理规章制度，具体组

29、织实施、 监督和评价。3、负责全院各级各类人员预防和控制医院感染知识培训及考核。4、负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消 毒，灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问 题，制定控制措施，并督导实施。5、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施, 并组织实施。6、协助医院感染管理委员会及药事管理委员会，拟定合理应用抗菌 药物的规章制度，督促相关科室认真落实，并协助检查。及时掌握 本院耐药菌的动态。7、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储 存、使用及用后处理进行监督。8、开展医院感染专题、专项研究，提高医院感染管理水平。三、临床

30、科室医院感染管理小组职责1、负责本科室（本病房）医院感染管理的各项工作，根据本科室（本 病房）医院感染的特点，制定消毒隔离制度，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科 室（本病房）医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报 告医院感染管理科，并积极协助调查。3、负责本科室（本病房）的医院感染散发病例报告情况的监督检查， 避免漏报的发生。4、管理并监督检查本科室（本病房）抗菌药物使用情况。5、组织本科室（本病房）预防、控制医院感染知识的培训。6、督促本科室（本病房）人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。7、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。8、负责科室

31、（本病房）医疗废物分类管理，按医院有关规定执行医疗 废物处理。9、监督检查一次性医疗卫生用品，不得重复使用。严禁使用过期消 毒剂。四、医务科医院感染管理职责1、协助组织全院各科医师医技科室人员预防、控制传染病及医院感 染知识的培训。2、监督、检查医师、医技人员在诊疗操作中是否严格执行无菌技术 操作规程。3、加强抗菌药物合理使用的管理，对不合理使用抗菌药者，采取严 厉惩罚措施。4、加强对一次性医疗用品的管理和监督，检查发现问题及时采取干 预措施。5、接到传染病流行或暴发趋势的报告时，协助院方成立指挥组和专 家组，要统筹协调相关科室，开展调查与防控工作，并组织对病人 的治疗和善后处理工作。6、组织

32、全员进行抗菌药物应用管理知识培训、技术指导，对抗菌药 物应用管理进行监督检查。7、协助监督检查临床医技等科室医院感染管理制度的落实。五、护理部医院感染管理职责1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。2、监督指导护理人员严格执行无菌技术操作做好消毒隔离与灭菌工 作。3、加强一次性使用医疗用品、消毒药品使用中的管理，严禁重复使 用一次性医疗用品和过期消毒药品，发现问题及时整改。4、督促指导护理人员严格执行医疗废物管理条例，对医疗废物 进行分类收集。5、制定传染疾病暴发时所需抢救器械、药品、防护等护理用品计划, 并提交护理人员调配方案。6、负责监督全院护士医院感染管理制度及消毒隔离制度

33、的落实情况。六、总务科医院感染管理职责1、负责医院生活垃圾、医疗废物的收集、运送及无害化处理，严格 执行医疗卫生机构医疗废物管理办法要求。2、协助外环境的清洁消毒和传染病发生或流行等大范围的终末消毒 工作。3、保证各种卫生防护用品的供应充足。4、负责污水的处理、排放工作，要符合国家“污水排放标准”要求。5、发生疫情时协助对隔离病区进行改建，并保证供水、排水及供电 等安全运转。6、负责全院各科室空调过滤网清洗及手术室空气洁净系统维护管理, 确保空气质量符合要求。7、监督保洁公司完成医院内清洁保洁工作。七、检验科医院感染管理职责1、完善检验能力，满足微生物检测、监测需要，开展医院感染常规 微生物学

34、监测。2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病 原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈感染病原菌 的种类、分布、耐药性等信息，并向全院公布。3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。4、负责新的消毒剂使用效果的微生物学检测。5、负责抗菌药物使用的监测、用药指导、多重耐药菌监测等监测工 作。八、药剂科医院感染管理职责1、负责本院抗菌药物应用的管理，定期总结、分析和通报应用的情 况。2、药剂科协助检验科做好定期公布主要致病菌及其耐药情况。3、定期并及时向临床科室提供抗菌药物信息。4、提供抗菌药物的咨询，监督指导临床医师合理使用抗菌药物，并 严格执行分级抗菌药物的

35、管理规定。5、提供抗菌药物的咨询。6、协助组织全院医务人员，进行合理应用抗菌药物知识培训、考核。九、信息科医院感染管理职责1、完善医院管理信息系统，保障基本信息通畅。2、完善相关统计操作板块，保障统计信息准确、完整。3、配合开发医院感染监测系统，逐步实现监测信息化。4、加强医院管理信息化建设，逐步开发医院系统、医院感染监测系 统，推动医院感染管理信息化、实时化、规范化。第二节医院感染管理相关人员的职责一、感染管理科科长职责1、在分管院长领导下负责本科的业务和行政领导工作。2、负责制定全院医院感染管理的有关制度、控制措施、实施方案并 提交医院感染管理委员会审定，并负责制定本科室年、月工作计划,

36、组织实施本部门与检查本科各项任务指标完成情况；主持日常的监 督实施工作。3、掌握有关医院感染信息，参与对本院医院感染监测结果定期分析、 总结反馈。经常与科室取得联系，做好医院感染的监测、控制和预 防工作，组织贯彻执行有关医院感染的各项法令和制度。4、负责科内业务学习，努力提高科室各级人员有关医院感染管理的 业务水平。5、组织会议，提出会议内容，布置准备会议材料。6、负责考核全院各科室医院感染管理工作。7、负责安排并参与全院各级人员院感知识培训工作。8、参与消毒药械、一次性医疗用品相关证件审核工作，在相关领导 部门安排下参与上述物品招标采购工作。9、如出现或高度疑似医院感染暴发流行时，应及时向主

37、管院长及医 院感染管理委员会汇报情况，必要时提请启动医院感染管理应急预 案，及时组织流行病学调查及制定控制措施。10、及时了解医院感染管理理论水平的进展，积极参与市内业务学 习，结合医院实际情况，试行开展医院感染预防与控制方面的科研 工作。11、参与医院新建工程布局、流程等卫生学评价。二、感染管理科专职人员职责在科主任的领导下负责医院感染管理工作：1、负责医院感染发病的监测工作。经常深入科室了解医院感染控制 情况，督促落实监控措施。发现医院感染流行时，应及时调查、上 报并立即采取相应措施，制止感染蔓延。2、负责定期对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监督、监测，及 时汇总分析监测结果，发现问题制

38、定控制措施并督导实施。3、监督供应室每周对压力蒸汽灭菌器进行灭菌效果生物监测；协助 药剂科对各科抗菌药物使用情况进行调查、统计。4、负责医疗废物分类收集、运送、处置的监督管理。5、经常深入科室，宣传预防控制感染知识，督导检查医务人员无菌 技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各 项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。6、掌握院内常见病原菌对抗菌药物的敏感动态。7、负责医院感染登记统计工作，做好资料的整理与保管。8、定期向科主任报告医院感染监测结果和控制效果。负责医院感染 管理委员会会议筹备工作。9、负责对医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储 存保管、使用及

39、用后处理进行监督检查。10、努力学习医院感染管理的专业知识，积极开展新技术、新业务。三、临床及医技科主任在医院感染监控中的职责1、根据全院监控计划制定本科的感染控制计划，措施和质量管理标 准；2、组织本科开展感染专题讨论，宣传预防感染的知识；3、全面管理监督感染监控计划的落实；4、负责本科室的抗菌药物合理应用管理；5、了解本科医院感染情况。四、护士长在医院感染监控中的职责1、管理和督促执行无菌技术、消毒隔离措施的实施；2、督促并支持监控护士搞好医院感染监控工作；3、对护士进行消毒隔离方法和无菌技术的培训；4、发现有关医院感染问题及时向感染管理科反映或提供建议。五、监控医师在医院感染监控中职责1

40、、检查督促科内医院感染监控计划的落实。2、协助科室抗菌药物使用管理，发现问题，及时报告科主任。3、负责督促本科医生填报医院感染病例并及时送检标本。4、协助对新上岗人员进行有关医院感染预防控制知识和各项规章制 度的教育培训。5、全面了解科室医院感染动态，发现问题及时报告科主任并提出意 见和建议，定期进行总结。经常与院感科联系，出现医院感染流行 暴发或疑似暴发时，要立即上报并协助调查，落实、检查控制情况。六、监控护士在医院感染监控中职责1、负责监督本科室无菌技术、消毒隔离工作的规范。2、负责督促本科室对医院感染监测和控制制度的落实。3、协助和督促本科感染病例的标本送检。4、负责本科室医院感染知识的

41、宣传。5、负责督促落实本科室医疗废物的分类管理。七、医护人员医院感染管理职责第一节医院感染管理委员会会议制度一、医院感染管理委员会召开会议的目的，旨在增强医院感染管理 工作的科学性、预见性，有利于发扬民主，互通信息，使纵向、横 向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。二、医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关 医院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管 理委员会全体成员参加。三、医院感染管理委员会会议主要议定的事项：1. 根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。2. 对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设 性意见。3.

42、 考核医院感染管理科的工作。4. 遇到紧急问题及突发事件时随时召开会议，讨论处理措施和应急 预案。四、会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会议时间, 提高会议议事效率。五、每次会议均有记录，记录保存3年以上。第二节医院感染管理制度一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病和防治法，中华 人民共和国传染病和防治法实施细则及医院感染管理办法等 有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导院内感染管理 工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测 对象，统计住院患者感染率。三、感染管理科专职人员定期或不定期深入各科病房及重点科室， 抽查空气、物体表面、工作人员手的微生物学

43、监测，督促检查预防 院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记 院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取 有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率 控制在8%以内。六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗 菌药物耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义 和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、协助科室拟定全院各科室计划并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨 询，推广更新消毒方法和制剂。十、对广大

44、医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做 好有关无菌技术、消毒隔离专业知识的技术指导工作。第三节医院感染管理科工作制度一、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务技术和 管理水平。二、负责拟定院感工作计划，提交业务院长审批后，组织实施；负 责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。三、据实际情况开展全院出院病人的回顾性调查，有目的、有计划 地开展一些前瞻性调查，收集资料，分析评估，分类汇总。四、每季对重点部门进行环境卫生学抽样监测，每半年督促设备人 员对全院空气消毒机进行一次检测、维护。五、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其考核结果 与科室绩效挂钩。六、经常深入科室了

45、解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现 问题及时处理、及时解决。七、发生医院感染爆发流行时，及时组织人员进行现场采样调查， 分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长、业务副院长 请示汇报。八、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查，达到有效 控制医院感染的目的。九、对购入消毒药械、消毒药剂、一次性使用医疗卫生用品严把准 入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理 进行监督。十、定期将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、 消毒隔离等方面提出指导性意见。十一、认真落实医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌 观念，提高无菌技术操作水平。十二、协助科室逐

46、步落实抗菌药物的管理措施，督促细菌室定期向 临床提供药敏结果。十三、监督、指导污水处理站、医疗废物暂存点的工作，有效管理 医疗废物处置，保证污水处理达标排放。第四节医院感染培训制度一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。二、医院感染管理科按培训计划组织全院职工医疗废物处理、医院 感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控 制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。四、根据培训计划每季度对全院医务人员、行管人员以及工勤人员 进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动;对新进人员进行岗前 培训与考核，培训时间不少3学时。五

47、、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加国 家级、市的培训及学术研讨会，不断进行知识更新;不定期地有针对 性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于 1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的 可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训， 开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。八、感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检 查，每季度进行考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对 性的培训。第五节医院感染病例监测、报告

48、与控制制度一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院 感的预防和控制工作。通过医院感染病例监测分析医院感染的危险 因素，并针对危险因素实施有效的预防与控制措施。二、通过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、 高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学 依据。应采取如下监测方法：1. 在信息系统完善的基础上，采取前瞻性监测方法开展全面综合性 监测，对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测 资料的填写、报告与评估。医院感染管理科必须每月对监测资料进 行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报， 向全院医务人员反馈，特殊情况应及

49、时报告和反馈。2. 在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医院感染危险 因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的 重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。每年开展1-2项。 定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评 价并提出改进措施。三、医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经 治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于24小时 内在内网上填写医院感染病例报告卡，医院感染管理科应对上 报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有 效控制措施。四、医院感染暴发与突发事件的监测、报告与控制制度：（-）出现医院感染流行趋

50、势时，所在科室应立即报告医院感染管 理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，医院感染管理科应于 第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素， 进行流行病学调查处理，采取有效措施，控制医院感染的爆发。（二）医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在 地的地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控 制机构报告。所在地的地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于 24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫 生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：（1）5例以上医院感染暴发；（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（3）由于医院感染暴发导致3人

51、以上人身损害后果。（三）医院发生以下情形时，按照国家突发公共卫生事件相关信 息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告：（1）10例以上的医院感染暴发事件；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。（四）发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共 和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定 进行报告和处理。（五）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施 外，医院应严格遵循标准预防的原则，积极查找病原体，加强消毒 隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的 传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生

52、新的医院感染。（六）出现医院感染流行或暴发趋势时，临床科室必须及时查找原 因，协助调查，并执行控制措施。（七）医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流 行病学调查处理，基本步骤为：1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其 罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水 平，则证实有流行或暴发；2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、 医务人员及陪护人员等进行病原学检查；3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学 调查；4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行 正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至

53、暂停接收新病人；5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描 述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因 素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。（八）主管院长或医院负责人接到报告，应及时组织相关部门协助 医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财 力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。五、采取有效措施控制医院感染发生，医院感染的发病率应低于8 %； I类切口手术部位感染率应低于1. 5%o第六节医院感染管理数据统计分析制度 一、医院感染管理科应该确定、收集和分析适当的数据，以

54、证实质 量管理体系的适宜性和有效性，并寻找持续改进的机会，不断完善 医院感染管理质量。二、医院感染管理科主任负责目标的分解，资料收集、统计和分析。三、数据、资料的收集医院感染管理科工作人员每月对各科室的医院感染综合质量进行 检查，对照质量目标进行考核，并将考核结果做好记录。1. 医院感染发生后，经治医生应于24小时内在院感管理系统中正 确填写医院感染病例报告卡，同时在科室感染管理手册中 作好记录，特殊病例科内应组织讨论。2. 各科室医院感染监控医生应认真审阅每一份出院病历，对医院感 染病例做好登记、统计和分析。3. 各临床科室医院感染监控护士根据院感科监测计划，负责本 科消毒灭菌（空气、物表、

55、医务人员手、使用中消毒液、无菌物品） 的监测登记工作。每季度一次，重点部门（手术室、口腔科、血液 透析室、感染性疾病科、新生儿病房、产房、消毒消毒供应室、重 症监护室、内镜室、检验科）遇特殊情况，可适度增加监测频次。7. 手术室每月对全院手术切口感染情况进行跟踪监测和统计，及时 上报医院感染管理科。8. 消毒供应室每天对高、低温灭菌器的效能进行监测和统计，出现 问题及时上报医院感染管理科。9. 医院感染管理科工作人员定期对各科室使用中的戊二醛、含氯消 毒剂等使用中消毒剂的有效浓度进行抽样检测，并做好登记和统计。10. 医院感染管理科督促临床药学室每月对全院抗菌药物的使用情 况进行统计，分析、并

56、按抗菌药物管理相关要求排名、通报。第七节环境卫生学监测制度环境卫生学监测报告包括：空气、物体表面、医护人员手监测。1. 每季末月7-8 0对重点科室（手术室、重症监护室、产房、婴儿沐 浴室、血透室、新生儿病房、供应室无菌区、门诊手术室、人流室、 耳鼻喉手术室、各病区配液室）进行环境卫生学监测一次，院感科负 责监督、抽查。2. 当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行 监测。3. 监测方法见医院消毒卫生标准（一五9822012）。4.7消毒剂灭菌剂、皮肤黏膜消毒剂应使用符合中华人民共和国药典 的纯化水或无菌水配制，其他消毒剂的配制用水应符合5749要求。使用中消毒液的有效浓度应符

57、合使用要求；连续使用的消毒 液每天使用前应进行有效浓度的监测。4. 7.3灭菌用消毒液的菌落总数应为0；皮肤黏膜消毒液的菌落总数 应符合相应标准要求；其他使用中消毒液的菌落总数应W100,不得 检出致病性微生物。4.8消毒器械4.8. 1使用中消毒器械的杀菌因子强度应符合使用要求。紫外线灯 应符合19258要求，使用中紫外线灯（30W）的辐射照度值应N704. 8.2工作环境中消毒器械产生的有害物浓度（强度）应符合相关 规定。产生臭氧的消毒器械的工作环境的臭氧浓度应0. 16环氧 乙烷灭菌器工作环境的环氧乙烷浓度应V2'。4. 9污水处理污水排放应符合一八466要求。4.10疫点（区）消毒消毒效果应符合19193要求。第八节消毒药械购进使用管理制度一、医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械（剂）的购进、使 用进行监督管理。二、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药 械（剂）的资质进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械（剂） 的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。三、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械（剂）的使用效果进行