吉林大学中日联谊医院天啊课件

1、吉林大学中日联谊医院天啊第一页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊了解肝海绵状血管瘤的手术时机掌握原发性肝癌的临床表现，诊断(zhndun)方法和手术治疗的适应证 了解(lioji)寄生虫性和非寄生虫性肝囊肿的病因、临床表现和治疗原则类与作用熟悉肝脓肿的病因、诊断、鉴别诊断和治疗了解肝脏解剖 第二页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊v肝是人体内最大实质性器官v成人肝重约12001500gv左右径约25厘米v前后(qinhu)径约15厘米v上下径约6厘米第三页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊u部 位：隔下上腹部（以右上腹为主）u毗 邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右 肾、肾上腺u韧

2、 带：左右(zuyu)三角韧带、冠状韧带、镰状韧 带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指 肠韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带第四页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊肝十二指肠韧带（肝蒂）： 肝动脉、门静脉、肝总管肝门： 第一肝门、第二(d r)肝门、第三肝门Glisson鞘： 门静脉系统，包括门静脉、肝动脉、肝胆管第五页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊分区(fn q)：左半肝 左内叶 左外叶 右半肝 右前叶 右后叶 尾状叶Couinaud分段法：段：尾状叶；段：左外叶上段；段：左外叶下段；段：左内叶下段；段：右前叶下段；段：右后叶下段；段：右后叶上段，右前叶上段。第六页，共八十一页。吉林大学中日

3、联谊医院天啊第七页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊第八页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊第九页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊肝小叶(xioy)结构中央静脉肝窦门静脉小分支肝动脉小分支交通支第十页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊肝脏(gnzng)的血流供应肝脏的血供供血25%30% 供氧40%60%供血70%75%提供营养门静脉 肝动脉第十一页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊分泌胆汁 每日6001000m1代谢功能 参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用凝血功能 肝是合成或产生(chnshng)许多凝血物质的场所解毒作

4、用 通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒吞噬或免疫作用 Kupffer细胞的吞噬作用造血和调节血液循环第十二页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊巨大的再生(zishng)能力正常肝脏可行肝三叶切除。在临床实践中，肝切除时阻断肝血流一般不超过2030分钟，最好(zu ho)限制在10分钟之内。肝脏对缺氧非常敏感。缺氧可引起肝细胞变性坏死。第十三页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊常见的肝脓肿(nngzhng)有：细菌性肝脓肿（临床多见）阿米巴性肝脓肿共同表现(bioxin)：发热、肝区疼痛、肝肿大大肠肝菌金黄色葡萄球菌链球菌类杆菌第十四页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊病因(bng

5、yn)病理胆囊炎，各种原因(yunyn)引起的胆管炎 腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎和痈等肝邻近器官感染，如胃、十二指肠穿孔，膈下脓肿等肝脓肿门静脉 肝动脉 胆道 淋巴系统 第十五页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊临床表现常继发某种感染性先驱疾病(jbng)，第十六页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊 乏力、食欲不振、恶心和呕吐全身中毒反应及消耗的结果，少数(shosh)病人出现腹泻、腹胀、呃逆。 体征：肝区叩痛和肝肿大最常见。第十七页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊检检 查查 白细胞计数增高，明显左移，可有贫血 X线胸腹部透视：右叶脓

6、肿可使右膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；可出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。 左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象 B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶(bngzo) 肝脏CT第十八页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊第十九页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊第二十页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊第二十一页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊第二十二页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊1、细菌性肝脓肿(nngzhng)与阿米巴肝脓肿(nngzhng)的鉴别阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿病史病史有阿米巴痢疾史有阿米巴痢疾史继发于胆道感染或

7、其他化脓性疾病继发于胆道感染或其他化脓性疾病症状症状起病缓、病程长起病缓、病程长起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、高热高热体征体征肝大显著，可有局限性隆起肝大显著，可有局限性隆起肝大不显著，多无局限性隆起肝大不显著，多无局限性隆起脓肿脓肿较大、多数为单发、位于肝右叶较大、多数为单发、位于肝右叶较小、常多发较小、常多发脓液脓液巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片无巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片无细菌细菌黄白色、培养涂片可发现细菌黄白色、培养涂片可发现细菌血液化验血液化验WBCWBC可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性WB

8、CWBC、中性粒明显升高、菌培养阳性、中性粒明显升高、菌培养阳性粪便检查粪便检查可找到滋养体或包囊可找到滋养体或包囊无特殊发现无特殊发现诊断性治疗诊断性治疗抗阿米巴好转抗阿米巴好转抗阿米巴无效抗阿米巴无效第二十三页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊2、右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术3、肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、AFP阳性，B超有助鉴别4、胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不明显。X线检查无膈肌升高(shn o)，运动受限。B超和CT检查有助于鉴别诊断。第二十四页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊 肝右叶脓肿可穿破而形

9、成膈下脓肿 也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包 如向腹腔穿破，则发生(fshng)急性腹膜炎 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床上表现为上消化道出血第二十五页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊全身支持充分营养：纠正水、电解质平衡失调。可多次少量输血和血浆，增加机体抵抗力抗生素：早期、大量、选择(xunz)敏感性抗菌素，根据细菌培养及药敏选择(xunz)1、非手术治疗第二十六页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊 经皮穿刺(chunc)脓肿置管引流术方法：B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入(zh r)抗菌

10、药物，待冲洗液变清澈，B型超声检查脓腔2cm即可拔管。适应(shyng)于单个较大的脓肿第二十七页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊适应症：较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔 或腹腔胆源性肝脓肿位于左外叶肝脓肿穿刺易污染(wrn)腹腔 慢性脓肿（1）脓肿(nngzhng)切开引流术第二十八页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊：灌注(gunzh)冲洗 经腹腔切开引流：注意妥善隔离(gl)保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流 经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流第二十九页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊适应症慢性厚壁脓肿肝脓肿

11、切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有死腔，窦道长期流脓不愈左外叶多发脓肿合并(hbng)肝内胆管结石 急诊肝叶切除一般不主张（2）肝切除术第三十页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊手术注意事项：脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流(ynli)胸腔胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道1. 血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶第三十一页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊阿米巴肝脓肿是肠道阿米巴感染并发症。阿米巴原虫经结肠溃疡侵入门静脉所属(sush)分支进入肝内。第三十二页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊1、抗阿米巴药物(yow) （甲硝唑、氯喹、依米丁）2、反复穿刺吸脓3、全身支持疗法第三十三页

12、，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊1、经皮穿刺脓肿(nngzhng)置管闭式引流术适应症1）非手术治疗无效者2）病情重，脓肿大有穿破危险者方法：在严格无菌操作下，行套管(to un)针穿刺置管闭式引流术第三十四页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊（3）脓肿已破入胸腹腔或邻近器官(qgun)（4）脓肿位于左外叶，有破入心包危险者第三十五页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊第三十六页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊肝血管瘤治疗(zhlio)小的无症状观察治疗、定期复查手术治疗指征：血管瘤直径10cm直径510cm，但位于肝边缘，有破裂(pli)可能直径35cm，但有症状，或不能排

13、除肝癌第三十七页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊肝癌(n i) 上皮组织肝肉瘤(ruli) 间叶组织第三十八页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊 我国常见(chn jin)的恶性肿瘤之一 以东南沿海地区为多见 高发于4050岁年龄组 男多于女 恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位第三十九页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊第四十页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊大体(dt)形态类型1、结节型：最常见，多伴肝硬化2、巨块型，可为单发大块状，也可融合而成。3、弥漫型，最少见，肉眼不易和肝硬化区别。病理(bngl)第四十一页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院

14、天啊传统 小肝癌 5cm 大肝癌 5cm现代 微小(wixio)肝癌 2cm 小肝癌 2cm， 5cm 大肝癌 5cm， 10cm 巨大肝癌 10cm肿瘤(zhngli)大小第四十二页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊浸润(jnrn)型 膨胀型浸润膨胀混合型弥漫型生长(shngzhng)方式第四十三页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊组织学分类：1、肝细胞肝癌，恶性度高，我国占原发肝癌91.5%2、胆管(dngun)细胞癌3、混合型第四十四页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊级高度(god)分化、级中度分化级低度分化癌细胞分化(fnhu)程度第四十五页，共八十一页。吉林大学中日联谊

15、医院天啊转移途径：1、肝内播散(b sn)：经门静脉肝内播散，可引起 门脉高压2、肝外血行转移：肺、脑、骨等3、淋巴转移：肝门、胰周、腹膜后4、 种植性转移第四十六页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊临床表现：1、肝区疼痛2、消化道症状3、乏力(f l)、消瘦、恶病质4、发热：抗菌素无效5、癌旁表现：多样化、多为特征性生化改变第四十七页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊肝肿大 中晚期最常见体征黄疸 多见于弥漫型或胆管 细胞(xbo)癌 腹水 呈草黄色或血性体检(tjin)：第四十八页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊肝癌的早期发现第四十九页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊因此

16、凡中年(zhngnin)以上，特别是有肝病史的病人，出现1、原因不明的肝区疼痛2、消瘦3、进行性肝肿大 应及时作详细检查。第五十页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊（2）血清酶学及其肿瘤(zhngli)标记物检查由于缺乏(quf)特异性，只作辅助诊断1.定性(dng xng)血清学诊断（1）甲胎蛋白（AFP）测定血清AFP400g/L，排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤如碱性磷酸酶、-谷胺酰转肽酶、乳酸脱氢酶的某些同工异构酶第五十一页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊2.定位(dngwi)诊断 超声检查(jinch) CT检查 磁共振成像（MRI） 选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查

17、 X线检查 肝穿刺行针吸细胞学检查 腹腔镜检查或剖腹探查第五十二页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊（1）超声检查：非侵入性有较好定位价值的检查方法高分辨率B型超声诊断符合率90%可发现(fxin)1.0cm或更小的病变第五十三页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊（3）MRI ：对良恶性肝肿瘤(zhngli)，尤其血管瘤鉴别优于CT ，可三维立体显示血管、胆道成像第五十四页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊（4）肝动脉造影检查 2.0cm的小肝癌诊断(zhndun)符合率90%，是目前对小肝癌定位诊断中最佳方法。第五十五页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊第五十六页，共八十一页

18、。吉林大学中日联谊医院天啊第五十七页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断1、转移性肝癌2、肝硬化3、肝脏良性肿瘤4、邻近(ln jn)器官肿瘤第五十八页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊并发症和转归肝癌结节破裂(pli)出血上消化道出血其他肝功能衰竭(shuiji)全身感染血性胸水、腹水转移第五十九页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊目前仍是手术(shush)为主的综合治疗。手术是最有效的治疗方法。早期(zoq)诊断，早期(zoq)治疗第六十页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊（1）肝切除，治疗(zhlio)首选一般情况较好，无明显心、

19、肺、肾等重要脏器(zn q)器质病变肝功能正常，或仅有轻度损害无广泛肝外转移性肿瘤适应症：第六十一页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊根治性肝切除根治性肝切除单发的微小肝癌、小肝癌单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤(zhngli)破坏的肝组织少于30多发生肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内第六十二页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊姑息(gx)性肝切除 多发性肿瘤，局限于相邻肝段或半肝内，无瘤肝代偿性增大，达全肝50以上；如肿瘤分散，可分别作局限性切除大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，无瘤侧肝代偿性增大，达全肝50以上

20、第六十三页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊肝中央区（肝中叶，或、段）的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿增大，达全肝的50以上或段的大肝癌或巨大肝癌肝门部有淋巴结转移(zhuny)者，连同淋巴结清扫；难以清扫者，术后行放疗周围脏器受侵犯，连同受侵脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤，连同转移灶一并切除第六十四页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊第六十五页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊可选择肝动脉结扎，肝动脉化疗(hu lio)栓塞，射频，冷冻，激光、微波等单独或联合应用。部分病人肿瘤缩小后可二次手术切除。第六十六页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊B超引导超引导(yndo)下消融

21、治疗下消融治疗 无水酒精注射无水酒精注射 微波微波(wib)消融消融 射频治疗射频治疗第六十七页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊射频射频(sh pn)消融消融第六十八页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊介入介入(jir)治疗治疗 （TACE ） 经股动脉经股动脉(dngmi)超选择超选择插管至肝动脉插管至肝动脉(dngmi)栓塞：碘化油、超栓塞：碘化油、超液化碘油液化碘油化疗栓塞：阿霉素、化疗栓塞：阿霉素、5-FU、顺铂等、顺铂等第六十九页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊指征：第七十页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊继发性肝癌继发性肝癌(n i) 系身体其他部位的恶性系身

22、体其他部位的恶性肿瘤转移至肝，又称转肿瘤转移至肝，又称转移性肝癌移性肝癌 来源以腹部来源以腹部(f b)内脏癌内脏癌肿转移多见肿转移多见第七十一页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊临床临床(ln chun)特点特点 症状症状肝外原发病表现为主肝外原发病表现为主可伴有肝区疼痛，乏力纳差、黄疸腹水可伴有肝区疼痛，乏力纳差、黄疸腹水 AFP检查多为阴性检查多为阴性(ynxng) 影像检查多示肝内多发病灶，少数为单发影像检查多示肝内多发病灶，少数为单发第七十二页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊治治 疗疗 多系晚期，手术多系晚期，手术(shush)切除机会不大，预切除机会不大，预后较差后较差二

23、期切除二期切除肝动脉结扎肝动脉结扎肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗肝动脉灌注化疗肝动脉灌注化疗全身化疗全身化疗第七十三页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊肝囊肿(nngzhng) 肝囊肿可分为寄生虫性和非寄生虫性两种。后者又可分为先天性、炎症性、外伤性和肿瘤性四种，是因先天或后天性肝内淋巴管阻塞所致。临床上以先天性囊肿多见，有单发和多发两种，多发性肝囊肿又成多囊肝。 单发性肝囊肿以2050岁多见，男女比率(bl)1：4，囊肿大小不一。多发性肝囊肿好发于4060岁的女性，囊肿大小不等，多累及全肝，致肝脏变形。但也可限于一段或一页。第七十四页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊肝囊肿(nngzh

24、ng) 肝囊肿生长缓慢，小囊肿没有症状，常在查体中偶然(u rn)发现。大囊肿可引起压迫症状。体检可摸到肿大的肝脏或右上腹与肝脏相连的囊性肿物。 B超是诊断肝囊肿的手选方法，CT可明确囊肿的大小、部位和数目。多囊肝常有遗传性，多伴有多囊肾，故应注意检查肾及胰腺等第七十五页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊肝囊肿(nngzhng)的治疗 小囊肿无需治疗(zhlio)。 大囊肿可行: 穿刺抽吸术：囊液含胆汁者不能做硬化治疗。 囊肿开窗术：有感染时可行引流术。胆肠吻合术易引起感染。 晚期多发性肝囊肿可行肝移植。 第七十六页，共八十一页。吉林大学中日联谊医院天啊第七十七页，共八十一页。吉林大学中日联谊