泰安市临床助理医师消化系统直肠癌章节讲义

1、2017年泰安市临床助理医师消化系统直肠癌章节讲义（2） 二、直肠癌(一)病因教材无，参照结肠癌。(二)病理(1)大体比结肠癌少：胶样型。溃疡型：多见，分化较低，转移较早。肿块型(髓样癌、菜花形癌)：向周围浸润少，预后较好。浸润型(硬癌、狭窄型癌)：使肠腔狭窄，分化低，转移早，预后差。(2)组织学腺癌：管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌。腺鳞癌：直肠下段和肛管。未分化癌：预后差。(三)临床表现(1)直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽感，肛门下坠感。(2)癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时脓血便。(3)肠壁狭窄症状：大便变形、变细，严重时低位肠梗阻的症状。(4)晚期：侵犯前列腺：尿频、

2、尿痛;侵犯骶前神经：持续性剧烈疼痛;肝转移：肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿。(四)诊断检查手段 在直肠癌诊断中的价值直肠指检 简单而重要。可发现70%左右的直肠癌，而85%的直肠癌延误诊断是因为未行直肠指诊所致;大便潜血检查 发现早期直肠癌的有效措施。阳性无症状者，癌肿发现率在1%以上;内镜检查 可明确肿瘤位置、大小、距肛缘距离等，并明确病变性质，同时排除多发癌;续表影像学 腔内超声 探查肿瘤浸润层次，肠周淋巴结转移及邻近脏器受累情况;腹部超声 判断是否肝转移;CT、MRI、PET/CT 评估直肠肿瘤大小、周围脏器受累及淋巴结转移情况;明确术后盆腔、会阴部复发。(五)治疗必须记住一个表格!

3、直肠癌手术选择(TANG) 适应证1.局部切除术 直肠中下段、瘤体小(直径<2cm)、隆起型、分化高、局限于黏膜或黏膜下层2.最常用经腹腔直肠癌切除术(Dixon) 腹膜反折以上肿瘤下缘距齿状线>5cm。远端切缘距癌肿下缘2cm以上。3.腹会阴联合直肠癌根治术(Miles) 腹膜反折以下。4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭(Hartmann) 全身情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者。手术方法 适应证1.局部切除术 直肠中下段、瘤体小(直径<2cm)、隆起型、分化高、局限于黏膜或黏膜下层2.经腹腔直肠癌切除术(Dixon，直肠前切除术，目前应用最

4、多) 腹膜反折以上肿瘤下缘距齿状线>5cm。要求：远端切缘距癌肿下缘2cm以上。以能根治为原则。Q：肛门保住没?3.腹会阴联合直肠癌根治术(Miles) 腹膜反折以下。切除范围：乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤及全部肛管括约肌，于左下腹行永久性结肠造口。Q：肛门保住没?4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术) 全身情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者。肛门名存实亡!实质姑息。经典术式重要小结：直肠癌手术选择(TANG) 适应证1.局部切除术 直肠中下段、瘤体小(直径<2cm)、隆

5、起型、分化高、局限于黏膜或黏膜下层2.最常用经腹腔直肠癌切除术(Dixon) 腹膜反折以上肿瘤下缘距齿状线>5cm。远端切缘距癌肿下缘2cm以上。3.腹会阴联合直肠癌根治术(Miles) 腹膜反折以下。4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭(Hartmann) 全身情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者。【强调一点】术中要充分考虑患者的生活质量，尽量保护排尿功能和性功能。(2)综合治疗了解。1)新辅助放化疗：术前放化疗使肿瘤体积缩小，降期，提高手术切除率、降低局部复发率。适用于：、期。期不建议化疗。2)放疗：术前放疗提高手术切除率、保肛率，降低局部复发率;术后放疗仅适用于晚期或手术未达到根治者。低位直肠癌肠腔狭窄无法手术切除者电灼、液氮冷冻等局部治疗改善症状。例题：1. 结、直肠癌改良的Dukes B1期是指： BA.癌肿局限于粘膜层B.癌肿侵入肌层而无淋巴结转移C.癌肿穿透肌层而无不淋巴结转移D.癌肿在肠壁内淋巴结已有转移E.癌肿已穿透肠壁，淋巴结有转移2. 直肠癌被误诊的主要原因是： CA.早期症状不明显B.可疑病例未作直肠镜检C.可