泗洪中医院优势病种腰痛

1、针灸康复科优势病种（三）腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案腰痛又称腰脊痛，是指以腰部疼痛为主要症状的一类病证，可表现在腰部的一侧或两侧，部分患者伴有下肢疼痛。六淫之气，客于经脉，气血阻滞，经脉不通；或年老体衰，纵欲过度，肾精亏损，筋脉失养；以及跌仆损伤，筋脉受损，气血运行不畅，瘀血留滞于腰部，均可引起腰痛。西医的腰椎间盘突出症属于腰痛范畴。1. 诊断依据1.1 疾病诊断中医诊断：参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.9-94）。西医诊断：参照临床诊疗指南骨科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。具体诊断如下：1.1.1 病史

2、：一是外伤，二是劳损，三是肾气不足，四为风、寒、湿、热之邪流注经络，致使经络困阻发病。 症状(1) 腰痛：腰痛是椎椎间盘突出症状最先出现的症状，而且是多见的症状，发生率约91%，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。活动时疼痛加重，休息或卧床后疼痛减轻。(2) 坐骨神经痛：腰推问盘突出症绝大多数病人发生在L4/L5、L5/S1间隙，故容易引起坐骨神经痛，发生率达97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后侧，小腿外侧到跟部或足背部。(3) 腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症。突出的椎间盘可压近L1、L2和L3神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。(4) 马尾神经综合征：向正

3、后方向突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现为急性尿储留和排便不能自控。(5) 尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。原因是突出的椎间盘组织移人骶管，刺激腰骶神经丛。(6) 肢体麻木感：有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感，此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。1.1.3 体征(1) 腰椎侧凸：它是一种姿势性代偿性畸形，有辅助诊断价值。(2) 腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现:(3) 腰部压痛及骶骨棘肌痉挛：约89%腰椎间盘突出的病人，在病变间隙的棘突间有压痛。约1/3的病人有腰部骶棘肌痉

4、挛。(4) 间歇性跋行：当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重，不得不停步。(5) 神经系统征象：80%病人出现感觉异常，70%病人出现肌力下降。(6) 直腿抬高试验阳性：令病人抬高下肢，抬高到60以内可出现坐骨神经痛，阳性率约90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则称为加强试验阳性，此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。(7) 仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。(8) 股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程

5、度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。(9) 压颈试验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。、辅助检查（1）X线：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一致。（2）CT：直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影;硬膜囊受压变形或移位,继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，中央椎管狭窄等。（3）MRI：对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及

6、所累及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。（4）腰椎间盘髓核造影把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘的“膨出”、“突出”、“脱出”、“游离”。 1.2 疾病分期急性期;缓解期；康复期。1.3 证候诊断 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的腰椎间盘突出症中医诊疗方案（试行）。腰椎间盘突出症临床常见证型：1.3.1 寒湿痹阻证: 腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便塘，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。血瘀气滞证 : 近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬

7、，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。湿热痹阻证:腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。肝肾亏虚证:腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，包括肝肾阴虚及干肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质胖淡，脉沉细无力等症。 3、治疗方案3.1 针灸治疗 采用辩证循经取穴的原则主穴：肾俞、关元俞、腰夹脊、阿是穴循经配穴：大腿、小腿的前侧痛配伏兔、足三里;外侧痛配环跳、阳陵泉、悬钟;后外侧配秩边、承扶、委中、承山、昆仑。 随证配穴：风寒湿阻滞

8、证配关元、腰阳关；气滞血瘀证者配血海；肝肾亏虚证配三阴交、太溪。操作：患者取俯卧位或侧卧位，依据病情采用补泻手法，急性期以泻法为主；缓解期及康复期以补法泻法相互结合。针刺要求：腰夹脊、肾俞、关元俞为直刺并微斜向椎体，深1.5-2寸,使腰部酸胀感或有麻电感向臀部及下肢放射；秩边穴、环跳穴直刺，深3-4寸，使局部酸胀并有麻电感向下肢放散；然后在腰部和臀腿部分别用 G 6 8 0 5型电针仪各接1对电极，采用连续波，频率40HZ，刺激强度以患者能耐受为度每日针1次，7次为1疗程，疗程间隔2日。留针：急性期20-30分钟，缓解期、康复期留针30-40分钟，TDP照射。3.2刃针神经触激术 取穴：脊神经

9、根触激部位：根据CT或 M R提示椎间盘突出部位，结合压痛点，定点、定位取穴。在患椎棘突间隙中点后正中线旁开约三横指（34.5厘米）处，神经干触激部位：相当于患侧秩边穴，及环跳穴位置。 操作：脊神经根触激：患者取俯卧位，腹部垫20厘米左右的高枕，使椎间孔处于扩张状态。局部皮肤碘伏常规消毒后，采用 RZ 系列一次性刃针（规格 0.70 mm40 mm），刃针与人体矢状面呈75角刺入，刀口线与脊椎纵轴平行。直达腰椎横突根部上缘，即小关节外侧缘。触及横突时稍退针，加大倾斜角度，使刀刃移至横突根部时，紧贴横突根部下缘缓慢深入达椎间孔外口，稍上移刀刃，离开骨面，向前略深入，患者会有下肢触电样感觉，下肢会

10、无意识的弹起，此为触激成功。如未有上述反应可将刃针上提后再深入缓慢探查，直到触激成功。神经干触激：在患侧秩边穴、环跳穴位置，局部皮肤碘伏常规消毒后，刃针垂直缓慢刺入探查，此时亦会有下肢触电样感觉，下肢会无意识的弹起。5天一次。3.3 针刀松解 取穴部位及手法操作同刃针操作，主要治疗病史较长，缓解期或康复期患者。3.4手法治疗：松解类手法：包括点法，压法，摇法，滚法，推法，掌揉法，拍法，弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求：均匀，持久，有力，柔和，深透，要做到“柔中有刚，刚中有柔”。整复类手法：包括俯卧拔伸法，斜板腰椎法，牵引按压法，腰椎旋扳法等适用于缓

11、解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。注意事项：中央型突出较大者，有明显的骨质疏松者，突出物有钙化者，伴有严重的椎管狭窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脱症者、脊柱有器质性病变者禁用此法。3.5.中医辨证治疗寒湿阻络证治法：温经散寒，祛湿通络。推荐方药：独活寄生汤加减。独活，桑寄生，杜仲，牛膝，党参，当归，熟地黄，白芍，川芎，桂枝，茯苓，细辛，防风，秦艽，蜈蚣，乌梢蛇等。中成药：小活络丹等血瘀气滞证治法：行气活血，祛瘀止痛。推荐方药：身痛逐淤汤加减。川芎，当归，五灵脂，香附，甘草，羌活，

12、没药，牛膝，秦艽，桃仁，红花，地龙等。中成药：七厘胶囊，腰痹通胶囊等。湿热阻络证治法：清热利湿，通络止痛推荐方药：大秦艽汤或当归拈痛烫加减。川芎，独活，当归，白芍，地龙，甘草，秦艽，羌活，防风，白芷，黄芩，白术，茯苓，生地，熟地等。中成药：二妙散等肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。阳虚证推荐方药：右归丸加减。山药，山萸肉，杜仲，附子，桂枝，枸杞子，鹿角胶，当归，川芎，狗脊，牛膝，川断，桑寄生，菟丝子等。阴虚证推荐方药：虎潜丸加减。知母，黄柏，熟地，锁阳，龟甲，白芍，牛膝，陈平，当归，狗骨等。中成药：独活寄生胶囊，健步虎潜丸等。3.6 骨盆牵引：牵引是治疗腰间盘突出症的主要保守疗法之一，通过牵

13、引可放松和缓解椎旁肌肉的紧张及痉挛，使腰椎间隙加宽，降低神经根的张力，消除对神经根的压迫和刺激，促进炎症、水肿的吸收。操作：患者俯卧位或仰卧位，采用三维多功能颈腰椎牵引床，或普通牵引床，分别固定骨盆和胸廓作对抗牵引，重量根据患者病情确定为体重的40一60以不产生疼痛为宜，每次30 min；年龄较大者重量可适当减轻。3,7.静脉滴注中药注射液 可选用具有活血化瘀，益气养阴作用的中药注射液静脉滴注。如：丹参注射液3.8物理治疗 包括经皮神经电刺激疗法、低周波、中频、超短波、蜡疗，红外线照射等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。3.9运动治疗 运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性

14、，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即可指导患者开始腰背肌运动疗法，主要有（1）仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复10-20次。（2）飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作；（1）两腿交替向后做过伸动作（2）两腿同时做伸动作（3）两腿不动，上身躯体向后背伸（4）上身与两腿同时背伸（5）还原，每个动作重复1020次3.10 其他对症治疗：在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症、营养神经等药物对症治疗。（如甘露醇、地塞

15、米松、甲强龙、弥可保等）3.11护理1.急性期的护理：（1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐，弯腰等动作。（2）配合医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项： 腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动； 药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；（3）注意保暖，防止受凉，受凉时腰椎间盘突出症的重要诱因， 防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。（4）做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，时患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。 2.缓解期及康复期的护理：（1）指导患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，

16、在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。（2）减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。（3）加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。（4）建立良好的生活方式，生活要有规律，多卧床休息，注意保暖。（5）病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极了光的人生态度对待疾病。4、疗效评价（一）评价标准参照JOA腰腿痛评分李彤进行疗效评价，治疗改善率=【（治疗后评分治疗前评分）（满分29治疗前评分）】100%临床控制：改善率75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；显效：腰腿痛

17、及相关症状减轻，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率50且75%有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率25且50%无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率25%（二）评价方法评分项目评分结果下 腰 痛1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0腿部的疼痛 和/或者 麻木感1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0步态1正常32尽管出现疼痛，麻木或无力，仍能行走超过500米23由于出现疼痛，麻木或无力，不能行走超过500米14由于出现疼痛，麻木或无力

18、，不能行走超过500米0直腿抬高试验1阴性223070度13小于30度0 感觉障碍1无 22轻度障碍（非主观）13明显障碍0 运动障碍1正常（肌力5级）22轻度力弱（肌力4级）13明显减弱（肌力03级）0 膀胱功能1正常02轻度排尿困难33严重排尿困难（尿失禁或者尿潴留）6项目严重受限中等受限无受限1卧床翻身0122站立0123洗澡0124弯腰0125坐（约1小时）0126举或拿物0127行走012总 分5.难点分析疾病常常迁延难愈。腰椎间盘突出和变性是一个复杂的病理过程,椎间盘的突出、损伤及临近组织结构的继发性改变是引起临床症状的原因,在引起诸多临床症状的同时常伴随有肌力的减退和应力的不平衡。现在经治疗发现保守治疗腰椎间盘突出症以针灸治疗为主,但存在迁延难愈和反复发作的缺陷，严重影响患者的生活质量。解决方案：1. 重视腰部夹脊穴的应用。我们认为在炎症条件下交感神经对痛感受器具有兴奋作用，而下行抑制系统是针刺镇痛发挥作用的一条重要途径。我们认为腰椎间盘突出压迫神经根引起损伤性炎症导致致痛物质释放，华佗夹脊穴位于交感神经在体表的投影，针刺腰部夹脊穴能有效缓解腰椎间盘突出症引起的疼痛。2. 在传统治疗的基础上结合增强腰背肌力训练治疗。我们认为腰椎的稳定性依靠脊柱本身